Що являє собою епідуральний абсцес?

Епідуральний абсцес — це гнійне вогнище в епідуральному просторі в будь-якій частині головного або спинного мозку. При цьому гній та грануляційна тканина накопичуються в просторі між твердою мозковою оболонкою та кістками склепіння черепа.

Епідуральні абсцеси розвиваються в результаті інфекцій, що виникають у спинальному або черепному епідуральному просторі. Внутрішньочерепні епідуральні абсцеси найчастіше є ускладненнями нейрохірургічних оперативних втручань або травми; вони також можуть розвиватися як ускладнення оториноларингологічних інфекцій або інших процедур на шиї та грудній клітці.

Тверда мозкова оболонка утворює внутрішню оболонку кісткового черепа, і в нормальних умовах між черепом та твердою мозковою оболонкою немає простору. При формуванні епідурального абсцесу гній та грануляційна тканина відсувають тверду мозкову оболонку від кістки. При цьому в кістці часто формується осередок остеомієліту.

Нижче потиличного отвору епідуральний простір простягається всією довжиною хребта. Він має 2 відділи: справжній простір позаду і з боку від спинного мозку, що містить амортизувальний шар жиру, оточений проникаючими артеріями і великим венозним сплетенням, і потенційний передній простір, де тверда мозкова оболонка прилягає до задньої поверхні тіла хребця.

Що являє собою спінальний епідуральний абсцес?

Це епідуральний абсцес, що формується нижче за великий потиличний отвір у будь-якому з відділів хребта.

У деяких випадках епідуральний абсцес складається з кількох порожнин, заповнених гноєм та грануляційною тканиною.

Спінальний епідуральний абсцес може мати гострий та хронічний перебіг.

Гострий епідуральний спинальний абсцес: клінічна картина зазвичай триває <2 тиж з гарячкою та ознаками системного запалення, що розвивається внаслідок гематогенної дисемінації.

Хронічний епідуральний абсцес зазвичай виникає через пряме поширення остеомієліту хребта. При цьому симптоми не яскраво виражені, тривалі, температура тіла зазвичай не підвищується. Обидва варіанти супроводжуються болем у спині та корінцевими симптомами. Лейкоцитоз (у плазмі крові та цереброспінальній рідині) характерний для гострої форми. При гострій формі часто відмічають гній та ексудат, а при хронічній — формування грануляційної тканини.

Етіологія: чому виникає епідуральний абсцес?

Найчастіше причинними організмами є стрептококи (зазвичай анаеробні форми, такі як Peptostreptococcus) та інші анаероби, такі як Cutibacterium (Propionibacterium, представник мікрофлори шкіри). Також розвиток епідурального абсцесу можуть спричиняти грамнегативні палички чи гриби.

Якщо епідуральний абсцес розвивається як ускладнення нейрохірургічних втручань, найбільш імовірними збудниками є стафілококи, особливо Staphylococcus aureus, і грамнегативні бактерії.

Також діагностуються туберкульозні, грибкові та паразитарні абсцеси спинномозкового епідурального простору.

Чинники ризику розвитку епідурального абсцесу:

• цукровий діабет;
• внутрішньовенне вживання наркотиків;
• хронічна ниркова недостатність;
• алкоголізм;
• імуносупресивна терапія;
• вірус імунодефіциту людини / синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД).

Інфекція проникає в епідуральний простір унаслідок прямого поширення із суміжної ділянки або через гематогенне / лімфатичне поширення з віддаленої ділянки.

Епідуральний спинальний абсцес може розвиватися внаслідок прямого поширення збудника із суміжних інфекційних вогнищ. До суміжних інфекцій належать вертебральний остеомієліт, дисцит, ретрофарингеальний / паранефральний / параспінальний / поперековий абсцес, пролежні та стійкі дермальні синусні ходи. Місцеве проникнення поверхневих інфекцій також може статися після проникаючих травм та поранень, хірургічних втручань або спінальних процедур (люмбальної пункції або паравертебральної ін’єкції, епідуральної катетеризації або голчастої біопсії під контролем комп’ютерної томографії). Призводити до розвитку спинального епідурального абсцесу можуть крововиливи в епідуральну клітковину, наявність в ній кісткових уламків, сторонніх тіл.

Можливе також поширення інфекції лімфогенним шляхом із заглоткового абсцесу, гнійних вогнищ у заочеревинному чи медіастинальному просторі.

За оцінками експертів, 25–50% усіх епідуральних абсцесів виникають шляхом гематогенного поширення в епідуральний простір. У більшості випадків джерелом інфекції при цьому є гнійні ураження шкіри та м’яких тканин. Також джерелом інфекції можуть бути інфекційний ендокардит, інфіковані внутрішньосудинні катетери, інфекції дихальних, сечових шляхів, черевної порожнини, абсцеси зубів та ускладнення після оперативних втручань на органах травного тракту.

Розвиток епідурального абсцесу можливий у період згасання первинного інфекційного вогнища і навіть через кілька тижнів після його розрішення.

Діагностика

Якими симптомами супроводжується спінальний епідуральний абсцес?

При первинному зверненні у пацієнта зі спінальним епідуральним абсцесом відмічаються невизначені та ледь помітні симптоми.

Характерна локалізована болісність хребта при пальпації чи перкусії. Вираженість болю збільшується до максимальної протягом 1–3 діб. Він збільшується при кашлі, чханні, м’язовій напрузі, рухах зі зміною положення хребта.

Епідуральні спінальні абсцеси локалізуються частіше на нижньогрудному та поперековому рівнях.

Через кілька днів після розвитку болісності у хребті у 90% усіх пацієнтів розвивається корінцевий біль.

Потім розвиваються виражені ознаки дисфункції спинного мозку протягом наступних 4–5 днів. Неврологічні ознаки залежать від ступеня тяжкості ураження спинного мозку.

У більшості хворих також підвищується температура тіла >38 °C.

Можуть також відмічатися інші неспецифічні ознаки:

• нездужання, загальна слабкість;
• невмотивована втома;
• головний біль;
• дратівливість;
• нудота та блювання;
• напруга м’язів живота при локалізації епідурального абсцесу на грудному рівні.

Можливий прорив абсцесу з проникненням гною з епідурального простору в м’які тканини та м’язи, з виникненням місцевої припухлості та гіперемії.

Прогресування неврологічної симптоматики до тяжкої дисфункції спинного мозку може статися лише за кілька годин.

Можливі провідникові та корінцеві порушення чутливості у відповідних частинах тіла, розлад функції тазових органів. При формуванні абсцесу в шийному відділі може розвинутися тетрапарез.

Внутрішньочерепний епідуральний абсцес: симптоми

Ознаки і симптоми внутрішньочерепного епідурального абсцесу можуть бути зумовлені інфекцією або внутрішньочерепним тиском, що повільно підвищується.

Характерні симптоми:

• гарячка;
• локальний постійний біль у місці формування абсцесу;
• головний біль;
• загальна слабкість, нездужання;
• летаргія;
• нудота та блювання;
• світлобоязнь.

Також характерні такі ознаки:

• набряк диска зорового нерва,
• параліч черепних нервів;
• осередкові неврологічні порушення.

У будь-якого пацієнта з гарячкою та головним болем має бути виключений внутрішньочерепний епідуральний абсцес. Слід враховувати, що ризик розвитку епідурального абсцесу особливо високий у хворих, у яких нещодавно проведено хірургічну операцію на голові / шиї, особливо у випадках, коли в цих ділянках виявлено джерела інфекції (наприклад хронічний синусит, гайморит або хронічний середній отит).

Додаткові методи обстеження

Лабораторні дані при епідуральному абсцесі неспецифічні.

• Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищення швидкості осідання еритроцитів);
• підвищений рівень С-реактивного білка;
• посіви крові (позитивні при спінальному епідуральному абсцесі, негативні — при внутрішньочерепному);
• рентгенографія хребта (можлива відсутність змін);
• комп’ютерна томографія (КТ) (дані неспецифічні при спінальному епідуральному абсцесі, ефективна для діагностики внутрішньочерепного епідурального абсцесу);
• голкова аспірація під контролем КТ;
• золотий стандарт для діагностики спінального епідурального абсцесу — це мієлографія;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) ефективна для діагностики як спінального, так і внутрішньочерепного епідурального абсцесу.

Епідуральний абсцес: лікування

Лікування зазвичай передбачає декомпресійну хірургію та дренування абсцесу (вважається золотим стандартом у більшості випадків), усунення первинного основного інфекційного вогнища (якщо його вдається виявити) та парентеральну антибактеріальну терапію.

Чи можна вилікувати спінальний епідуральний абсцес без операції?

Тільки консервативне лікування спінальних епідуральних абсцесів неефективне та робить нечіткою клінічну картину. Антибіотикотерапія має доповнювати хірургічне лікування.

Більшість експертів рекомендують при спінальних задніх епідуральних абсцесах задню ламінектомію над усією ділянкою гнійного запалення, дренування та повне видалення інфікованої та грануляційної тканини та зрошення фізіологічним розчином.

Хірург зазвичай встановлює дренажну систему та продовжує промивати абсцес протягом декількох днів після операції.

Антибіотикотерапія: рекомендується поєднання цефалоспорину третього покоління (цефтріаксону) з іншим протимікробним препаратом, що чинить антистафілококову дію (рифампіцин, нафцилін або фосфоміцин). Рекомендована тривалість антибіотикотерапії становить 4–6 тиж, за наявності супутнього остеомієліту — 6–8 тиж.

При поширених задніх абсцесах без серйозних ознак компресії спинного мозку або неврологічного дефіциту може бути проведена голчаста аспірація під контролем КТ.

Як вилікувати епідуральний внутрішньочерепний абсцес?

Для дренування інтракраніальних епідуральних абсцесів можуть виконуватися краніотомія або робитися прості фрезеві отвори для дренування. При цьому зазвичай зберігають цілісність твердої мозкової оболонки. Для закриття вади твердої мозкової оболонки можуть використовувати трансплантат або інші оклюзійні підходи.

Схеми антибіотикотерапії зазвичай включають цефалоспорини 3-го покоління + ванкоміцин + метронідазол. Ванкоміцин не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, тому деякі експерти рекомендують застосовувати замість нього рифампіцин. Також може бути рекомендований короткий курс глюкокортикостероїдів. Тривалість антибіотикотерапії становить 6–8 тиж, препарати вводять внутрішньовенно.

Чи можна вилікувати епідуральний абсцес антибіотиками?

У випадках, коли при синусасоційованому інтракраніальному епідуральному абсцесі у дітей немає ознак підвищення внутрішньочерепного тиску, можливе проведення антибіотикотерапії без дренування.

Диференційна діагностика

• Первинні чи вторинні пухлини головного мозку;
• абсцес головного мозку;
• внутрішньочерепна / спінальна гематома;
• субдуральна емпієма;
• менінгіт;
• гігантоклітинний артеріїт.

Чим небезпечний епідуральний абсцес?

До можливих ускладнень належать:

• Здавлення спинного мозку;
• септичний тромбофлебіт;
• ішемічний некроз;
• тетрапарез;
• порушення функції тазових органів;
• провідникові та корінцеві порушення чутливості;
• летальний наслідок.