Дренування плевральної порожнини Довідник

Дренування плевральної порожнини — це медична процедура, яка використовується для видалення надлишку повітря, рідини або крові із простору між легенею та грудною стінкою. Це важливо для забезпечення нормального розправлення легень, усунення тиску на органи грудної клітки та відновлення нормальної функції дихання. Ось основні кроки, зазвичай включені в процес дренування:

1. Підготовка: пацієнта готують до процедури, забезпечуючи стерильність робочого поля та місцевої анестезії для зменшення вираженості болю.
2. Пункція: за допомогою спеціальної голки або троакара здійснюється прокол плевральної порожнини. Залежно від ситуації може використовуватися канюля для тимчасового дренування або більший дренаж.
3. Введення дренажу: через прокол вводиться дренажний катетер. Він може бути закріплений на шкірі, щоб запобігти його випадковому висуванню.
4. Декомпресія: при пневмотораксі проводиться декомпресія для усунення надлишку повітря. Може вимагати використання шприца для усунення повітря через канюлю.
5. Контроль та догляд: після встановлення дренажу проводиться рентгенографія (РГ) грудної клітки для підтвердження правильного положення дренажу та ефективності процедури. Догляд за дренажем та моніторинг стану пацієнта продовжуються доти, доки не усунуть причини, що викликали необхідність дренування.

При цій процедурі потрібні висока кваліфікація медичного персоналу та точне дотримання техніки виконання для запобігання можливим ускладненням, таким як інфекція, пошкодження легені або інших структур у грудній порожнині.

Показання

Показання до дренування плевральної порожнини при різних типах пневмотораксу:

1. Спонтанний первинний пневмоторакс — потрібна інтервенція, якщо вираженість симптомів не зменшується протягом 24–72 год після початкової аспірації повітря.
2. Спонтанний вторинний або ятрогенний пневмоторакс — рекомендується втручання, за винятком випадків з незначним пневмотораксом (менше 2 см) без симптомів задишки.
3. Напружений пневмоторакс — необхідна термінова медична допомога для запобігання гемодинамічних порушень.
4. Двосторонній пневмоторакс — потрібна особлива увага та часто складна медична процедура для відновлення функцій обох легень.
5. Пневмогемоторакс — наявність повітря та крові в плевральній порожнині, тому потрібна негайна декомпресія.
6. Пневмоторакс при механічній вентиляції часто виникає як ускладнення штучної вентиляції легень.
7. Посттравматичний пневмоторакс — виникає внаслідок травм грудної клітки, що порушують її цілісність.

Ці показання визначають необхідність медичного втручання та стратегію лікування пацієнтів із різними формами пневмотораксу.

Показання до дренування рідини в плевральній порожнині (гідроторакс)

1. Новоутворення: процедура дренажу часто поєднується з плевродезом для зменшення вираженості симптомів та запобігання повторному накопиченню рідини.
2. Ускладнений парапневмонічний випіт та емпієма плеври: при цих станах потрібно видалення запального ексудату для запобігання подальшим ускладненням та поліпшенню дихальної функції.
3. Хилоторакс: накопичення лімфатичної рідини (хілуса) у плевральній порожнині, що потребує дренування для зниження тиску та полегшення дихання.
4. Гемоторакс: стан, при якому кров заповнює плевральний простір, тому потрібен негайний дренаж для відновлення легеневої функції та запобігання поширенню інфекції.
5. Післяопераційні випадки: наприклад після торакотомії, резекції стравоходу або кардіохірургічних операцій, де дренаж використовується для запобігання ускладненням та сприяє відновленню.

Ці показання до дренування підкреслюють важливість адекватного керування рідинними скупченнями в плевральній порожнині для підтримки оптимальної пульмональної функції та запобігання серйозним ускладненням.

Ускладнення

Ускладнення при дренуванні плевральної порожнини 

1. Підшкірна емфізема: повітря може накопичуватися під шкірою в ділянці грудей, викликаючи набряк та дискомфорт.
2. Інфекції: ризик зараження плеври, шкіри або міжреберних тканин, що може призвести до серйозних інфекційних ускладнень.
3. Неправильне розташування дренажу: що може призвести до неефективного дренування та потенційного пошкодження навколишніх тканин або органів.
4. Травма легені: у процесі встановлення дренажу може статися випадкове пошкодження легені.
5. Гемоторакс та набряк легені після розправлення: накопичення крові в плевральному просторі або набряк легені після його відновлення можуть погіршити стан пацієнта.
6. Пошкодження міжреберних нервів: процедура може спричинити пошкодження нервів, що проходять між ребрами, що призводить до болю або оніміння.
7. Синдром Горнера (спорадично): у поодиноких випадках може розвинутися цей неврологічний синдром, який проявляється птозом (опущенням повік), міозом (звуженням зіниці) та ангідрозом (відсутністю потовиділення) на обличчі.

При вказаних ускладненнях потрібний ретельний моніторинг і може знадобитися додаткове лікування або коригування медичних процедур.

Підготовка пацієнта

Підготовка пацієнта до дренування плевральної порожнини

1. Згода пацієнта: отримання поінформованої згоди від пацієнта щодо проведення процедури.
2. Дієтичні обмеження: пацієнт повинен утримуватися від їжі та непрозорих рідин за 6 год до процедури та від прозорих рідин за 2 год, якщо процедура запланована заздалегідь.
3. Попереднє обстеження: РГ грудної клітки для оцінки стану плевральної порожнини, комп’ютерна томографія (КТ) при необхідності уточнити наявність пневмотораксу, ультразвукове дослідження (УЗД) для оцінки рідини у плевральній порожнині та проведення загального аналізу крові, включаючи кількість тромбоцитів, міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) та групу крові.
4. Підготовка до процедури: якщо пацієнт приймає антикоагулянти, необхідно коригувати їх прийом, зокрема скасувати прийом антагоністів вітаміну К і дочекатися зниження МНВ до рівня менше 1,5. Профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину слід ввести за 12 год, а лікувальну — за 24 год до початку процедури.
5. Розташування пацієнта: пацієнта укладають на «здоровий» бік з піднятою рукою за передбаченого дренування, якщо це можливо. Для пацієнтів з пневмотораксом, локалізованим у верхівці легені, рекомендується положення лежачи на спині з піднятим узголів’ям ліжка на 45°.
6. Введення канюлі: перед процедурою вводиться периферична венозна канюля для забезпечення доступу до вени.

Ця підготовка є ключовою для забезпечення безпеки та ефективності процедури дренування плевральної порожнини.

Забезпечення

Оснащення для дренування плевральної порожнини включає:

1. Підготовчий набір для операційного поля: включає інструменти для місцевої анестезії інфільтраційної і, за необхідності, для короткочасної загальної анестезії.
2. Інструментарій для плеврального дренування: використовуються голки діаметром 0,7–0,9 мм із шприцами на 10 або 20 мл. Для магістральних вен можуть застосовуватися дренажні трубки меншого діаметра з голками та провідниками у комплекті. У більшості немедичних ситуацій переважає використання тонких дренажів (менше 14 F) через низький ризик ускладнень при їх встановленні. У випадках спонтанного пневмотораксу, катетери типу «pigtail» (з вигнутим кінцем після видалення провідника) вважаються безпечнішими та пов’язані з більш коротким терміном дренування порівняно з дренажами більшого діаметру.
3. Хірургічний набір для установки дренажу: якщо дренаж вводиться через хірургічний розріз, потрібен спеціальний набір, що включає скальпель, хірургічні та анатомічні пінцети, а також вигнутий затискач із затупленим кінцем для препарування міжреберного проміжку.
4. Набір для зашивання: включає голкотримач та голку розміром 1,0 з хірургічною ниткою для зашивання розрізу після встановлення дренажу.
5. Система для плеврального дренування: використовується триампульна система, за допомогою якої забезпечується регулювання тиску аспірації (зазвичай на висоту 10–20 см) та містить підводний клапан, заповнений до необхідної позначки стерильним розчином. Система з’єднана з трубками і може бути підключена до центрального джерела аспірації (спеціальної розетки у стіні або над ліжком пацієнта) або електричного аспіратора для активної аспірації.

Це обладнання є важливим для забезпечення ефективності та безпеки процедури дренування, мінімізуючи ризик можливих ускладнень.

Місце дренування

Вибір місця для встановлення дренажу

1. Пневмоторакс: дренаж слід встановлювати по верхньому краю ребра для мінімізації ризику пошкодження нервів та судин. Для пневмотораксу найбільш підходящими є V–VIII міжреберні проміжки вздовж середньоключичної лінії. У деяких випадках, наприклад, при апікальному пневмотораксі, дренаж може бути встановлений у II міжреберний проміжок по середньоключичній лінії.
2. Невизначена рідина в плевральній порожнині: для дренування рідини без точно встановленого діагнозу зазвичай використовуються V–VIII міжреберні проміжки середньої пахвової лінії, що забезпечує безпечний доступ до плевральної порожнини.
3. Обмежений пневмоторакс або осумкований гідроторакс: розташування дренажу залежить від локалізації патології, що визначається за допомогою візуалізаційних методів, таких як УЗД або КТ плевральної порожнини.

Ці рекомендації дозволяють оптимізувати процедуру дренування, мінімізувати ризик ускладнень та покращити клінічні наслідки для пацієнтів.

Техніка

Техніка дренування плевральної порожнини

1. Підготовка: простерилізувати операційне поле та провести місцеву анестезію. Рекомендується застосовувати внутрішньовенну аналгоседацію для комфорту пацієнта.
2. Діагностика: підключити до плевральної порожнини голку зі шприцом для підтвердження наявності пневмотораксу або рідини.
3. Метод Сельдингера для дренажу малого діаметра: проникнути у плевральний простір за допомогою голки, вставити через неї провідник, потім видалити голку і ввести через провідник розширювач (якщо є), після чого замінити його на дренаж і вийняти провідник. Для дренажу більшого діаметра зробити надріз шкіри близько 1,5–2 см над ребром, відсунути міжреберні тканини і після проникнення в плевральний простір накласти шов. Для пневмотораксу направити дренаж до верхівки легені, для рідини — до його основи. Якщо використовується дренажна трубка з металевим троакаром, відсунути його на 1 см перед введенням.
4. З’єднання з аспіраційною системою: підключити дренаж до системи аспірації з одностороннім клапаном. У разі активної аспірації встановити розрідження між –10 і –20 см H₂O.
5. Фіксація дренажу: закріпити дренаж на стінці грудної клітки, наклавши шов для запобігання його зміщенню.

Ця послідовність дій забезпечує ефективне та безпечне дренування плевральної порожнини, знижуючи ризик ускладнень та полегшуючи відновлення пацієнта.

Після процедури

Дії після дренування плевральної порожнини

1. РГ грудної клітки: після завершення процедури проводиться контрольний рентген для оцінки ефективності дренування та правильного розташування дренажу.
2. Моніторинг аспірованої рідини та повітря: важливо регулярно контролювати об’єм рідини, яка була видалена з плевральної порожнини, а також перевіряти наявність повітря, що виходить із плевральної порожнини. Це можна визначити бульбашками повітря в ампулі з підводним клапаном аспіраційної системи. Переконайтеся, що система герметична і дренаж, через який виходять бульбашки повітря, не перетиснутий.

Ці запобіжні заходи допомагають запобігти ускладненням, гарантувати герметичність системи дренування та забезпечити повне відновлення функції грудної клітки після процедури.

Процедура видалення дренажу з плевральної порожнини

1. Показання до видалення дренажу: дренаж може бути видалений, коли перестає циркулювати повітря через дренажну трубку, і за допомогою РГ підтверджується повне розправлення легені. Це також актуально після переходу від активної до пасивної аспірації, якщо протягом кількох годин об’єм дренованої рідини не перевищує 100 мл за 24 год.
2. Техніка видалення дренажу: спочатку обрізати фіксуючий шов біля основи дренажу. Попросити пацієнта виконати пробу Вальсальви, тобто зробити видих при закритій голосовій щілині. Під час цього маневру помічник повинен швидко і акуратно витягнути дренаж, після чого негайно накласти відстрочений шов для ущільнення дренажного каналу.

Ці кроки допомагають мінімізувати ризик повітряної емболії та забезпечують адекватне загоєння місця введення дренажу, сприяючи швидкому відновленню пацієнта.