Доброякісне позиційне пароксизмальне запаморочення Довідник

Запаморочення — це відчуття руху за його відсутності, яке можна описати як відчуття похитування, нахилу, обертання або порушення рівноваги.

Запаморочення може мати вестибулярне чи периферичне походження або бути викликане невестибулярними чи центральними причинами.

Що таке доброякісне пароксизмальне запаморочення?

Доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення (ДППЗ) характеризується розвитком нетривалих, що повторюються, зазвичай від декількох секунд до хвилин, нападів запаморочення, які провокуються певними змінами положення голови. Виникнення запаморочення при ДППЗ пов’язане зі зміщенням отолітів у задньому каналі внутрішнього вуха. За оцінками експертів, ДППЗ є найпоширенішою причиною периферичного запаморочення. На думку експертів, частка ДППЗ становить 20–50% усіх випадків запаморочення. При цьому ДППЗ є типом отогенного запаморочення, що виявляється найбільш часто.

ДППЗ: причини

ДППЗ виникає внаслідок усунення кристалів карбонату кальцію або отоконій у заповнених рідиною напівкружних каналах внутрішнього вуха. Ці отоконії допомагають відхиляти волоскові клітини всередині ендолімфи і необхідні для правильного функціонування матки отолітичної мембрани, яка передає в головний мозок імпульси про зміни положення голови, включаючи нахил, поворот та лінійне прискорення.

Близько 50–70% випадків ДППЗ виникають без відомої причини та називаються первинними чи ідіопатичним ДППЗ. Найпоширенішою причиною вторинного ДППЗ є травма голови. Вторинне ДППЗ може розвиватися при хворобі Меньєра, мігрені, лабіринтиті, після операції на внутрішньому вусі.

Найчастіше ДППЗ виявляється в осіб віком 50–70 років. Однак воно може виникати в будь-якій віковій групі. ДППЗ у дітей, осіб молодого віку (до 35 років) без травми голови в анамнезі відзначається вкрай рідко.

ДППЗ: діагностика

• Детальний анамнез і фізичне обстеження необхідні для оцінки запаморочення, оскільки диференціація вестибулярних і центральних, потенційно небезпечних для життя процесів, має вирішальне значення.
• Слід попросити пацієнта описати симптоми, не використовуючи слово «запаморочення».
• Важливо уточнити час появи симптомів, їх тривалість, інтенсивність, чи вони обмежуються самостійно і чим купіруються, а також які фактори збільшують і зменшують вираженість симптомів.
• Необхідно зібрати анамнез нещодавно перенесених вірусних інфекцій, травм, нейрохірургічних операцій.
• Слід зібрати медикаментозний анамнез, оскільки деякі препарати можуть бути ототоксичними.
• Анамнез нападів запаморочення, що повторюються, характерний для ДППЗ.
• Вік — внаслідок вікової дегенерації отолітичної мембрани ДППЗ часто розвивається в осіб похилого віку (необхідно виключити цереброваскулярні захворювання).
• Наявність у пацієнта розладів емоційної сфери — ризик розвитку ДППЗ підвищений у пацієнтів з розладами настрою.

ДППЗ: симптоми

Тяжкість епізодів може бути різною. Наприклад, у крайніх випадках навіть найменший рух головою може призвести до нудоти та блювання. Дуже часто ДППЗ відзначається під час вставання пацієнта з ліжка. При цьому слід пам’ятати, що запаморочення, пов’язане з постуральною гіпотензією, також може виявлятися при вставанні з ліжка, але ніколи не виникає в положенні лежачи і пов’язане зі зниженням артеріального тиску на більш ніж 20 мм рт. ст. під час переходу у вертикальне положення.

Пацієнти іноді вказують, що користуються двома подушками для профілактики виникнення нападів запаморочення при перевертанні в ліжку.

ДППЗ також може виникати при розгляданні предметів із закинутою головою — наприклад тих, що знаходяться на верхніх полицях стелажів, стелі.

Напади ДППЗ зазвичай виникають не частіше ніж 1 раз на добу.

У пацієнтів із ДППЗ немає постійного запаморочення. Напади сильного запаморочення тривають зазвичай 1–3 хв і виникають тільки при русі головою. Між епізодами у пацієнтів у стані спокою симптоми незначні або відсутні. Однак іноді пацієнти скаржаться на постійну туманність або помутніння в голові.

Для ДППЗ нехарактерне поєднання запаморочення та головного болю. Також нехарактерна наявність порушень когнітивних функцій.

Епізод ДППЗ зазвичай розвивається при раптовій зміні положення голови (повороті голови, вставанні з ліжка).

ДППЗ зазвичай характеризується доброякісним перебігом, самообмежується та зникає спонтанно. Характерний розвиток повторних епізодів. У ряді випадків часте рецидивування нападів ДППЗ веде до погіршення якості життя хворих та зниження працездатності.

Нудота та блювання є ще однією поширеною скаргою при ДППЗ.

Якщо запаморочення не пов’язане з рухами, ймовірно причиною виникнення цього симптому є центральний розлад.

ДППЗ характеризується рецидивуванням епізодів запаморочення. Ізольований напад не слід розцінювати як ДППЗ, крім випадків коли маневр Дікса — Холлпайка виявляється позитивним.

Запаморочення, пов’язане з ДППЗ, зазвичай буває інтенсивним, особливо при синдромі латерального каналу. Якщо запаморочення слабке, слід розглянути інші причини, особливо центральні.

ДППЗ виникає раптово, тоді як запаморочення центрального генезу проявляється поступово.

Фізичний огляд

• Фізикальне обстеження пацієнтів із ДППЗ зазвичай не має особливостей.
• Маневр Дікса — Холлпайка — стандартний клінічний тест, що має велике клінічне значення при ДППЗ. Хворого переводять із положення сидячи в положення лежачи так, щоб його голова була опущена на 45 ° нижче горизонтального рівня (кушетки). Потім голову повертають на 45 ° убік. Пробу повторюють із поворотом голови в інший бік. Маневр вважається позитивним, якщо під час виконання проби відзначається характерний ністагм.
• Характеристики ністагму при позитивному маневрі Дікса — Холлпайка: перша фаза ністагму має горизонтально-ротаторний характер і спрямована у бік вуха, розташованого в цей момент унизу, коли погляд хворого також спрямований у бік цього вуха. Швидка фаза ністагма спрямована вгору, у бік чола при орієнтації погляду на нижнє вухо. При орієнтації погляду перед собою швидка фаза ністагма спрямована вгору, а ротаторний компонент — убік нижнього вуха. За наявності специфічного ністагму після проведення цієї проби діагноз ДППЗ можна вважати встановленим і подальше обстеження не потрібно.
• Тест Дікса — Холлпайка слід проводити як провокаційний для діагностики ДППЗ та визначення того, який канал уражений.

Додаткові методи обстеження:

• лабораторні дослідження за підозри на патологію внутрішнього вуха;
• КТ голови та МРТ голови показані для виключення інсульту, об’ємних утворень/пухлин та іншої патології;
• електроенцефалографія при підозрі на епілепсію/судомну активність.

Як лікувати ДППЗ?

Основа лікування — застосування тренувальних вправ. Медикаментозне лікування може сприяти зменшенню вираженості запаморочення, нудоти та блювання при окремих нападах, але не сприяє зниженню частоти виникнення нападів.

Тренувальні вправи можуть виконуватися на прийомі лікаря під його контролем чи самостійно вдома. Також для зниження частоти виникнення нападів хворим рекомендують уникати провокуючих поз та рухів.

Маневр репозиціонування частинок показаний при ДППЗ, пов’язаному із заднім каналом, за відсутності протипоказань. Маневр Еплі складається із серії повільних рухів головою та шиєю, що виконуються під контролем лікаря. Крім маневру Еплі, можуть застосовуватися маневр Семонту або визвольний маневр, трипозиційний маневр.

Пацієнтам із латеральними та горизонтальними варіантами ДППЗ показані спеціальні маневри з репозиції, відмінні від методу Еплі.

Антигістамінні препарати усувають запаморочення, пригнічуючи збудливість лабіринту та вестибулярні рецептори органів-мішеней: застосовується меклізин у дозі 25–100 мг на добу. Рутинне лікування меклізином не показано, крім випадків, коли частота нападів запаморочення висока і порушує повсякденну діяльність.

За наявності нудоти та блювання показані протиблювотні препарати: ондансетрон, метоклопрамід або прометазин/прохлорперазин.

Пацієнтів з рецидивуючим ДППЗ слід направити на консультацію ЛОР-фахівця для подальшого обстеження, оскільки існують латеральні та горизонтальні варіанти ДППЗ, при яких потрібні спеціальні маневри з репозиції, відмінні від методу Еплі.

Протипоказання до застосування маневрів з репозиціонування:

• тяжкі захворювання шиї/шийного відділу хребта;
• підозра на вертебробазилярну хворобу;
• нестабільне серцево-судинне захворювання;
• стеноз сонної артерії високого ступеня.

Після виконання маневрів з репозиціювання хворі можуть відзначати відчуття нестійкості, також може виникати блювання.

ДППЗ: вправи, що виконуються вдома

Пацієнт сідає на край ліжка, потім швидко лягає на бік ураження так, щоб вухо опинилося на подушці. Потім хворий швидко повертається у вихідне положення і сидить близько 30 с або до тих пір, поки не припиниться запаморочення. Потім хворий лягає на бік, протилежний ураженню, і вичікує близько 30 с або до зникнення запаморочення. Після цього хворий повертається у вихідне положення сидячи.

Цю вправу рекомендується повторювати близько 20 разів двічі на добу.

Скільки потрібно лікувати ДППЗ?

Зазвичай пацієнти відзначають покращення вже за кілька днів виконання тренувальних вправ вдома.

Якщо ДППЗ персистує, незважаючи на лікування, показані консультації ЛОР-фахівця, отоневролога, нейрохірурга.

При вираженій симптоматиці, що включає нудоту та блювання, неможливості виконання вправ вдома внаслідок інтенсивних симптомів пацієнтам показана госпіталізація та медикаментозне лікування.

У рефрактерних випадках показано оперативне втручання. Існує два варіанти хірургічного лікування ДППЗ:

• одинична невректомія;
• оклюзія заднього каналу.

Рекомендованим хірургічним втручанням є оклюзія заднього каналу, оскільки ефективність та безпека цього методу вища, ніж невректомії.

Диференційна діагностика

• Хвороба Меньєра.
• Струс внутрішнього вуха.
• Панічні атаки, ситуаційна тривога.
• Серцеві аритмії (фібриляція передсердь, тріпотіння передсердь, шлуночкова тахікардія).
• Алкогольне сп’яніння.
• Лабіринтит чи вестибулярний нейроніт.
• Синдром судинної петлі.
• Позиційний ністагм центрального походження.
• Центральне запаморочення при інсульті, транзиторній ішемічній атаці, мальформації Арнольда — Кіарі, розсіяному склерозі, дегенерації мозочка, ішемії, інтоксикації, пухлинах головного мозку (неврома, менінгіома, шванома).
• Недостатність хребетної артерії.
• Ортостатична гіпотензія.
• Судомні пароксизмальні стани, епілепсія.
• Симуляція.

ДППЗ: ускладнення

• Нудота та блювання.
• Падіння та травми.
• Нещасні випадки на виробництві та при керуванні автомобілем/велосипедом.