Диплопія Довідник

Диплопія (від грецького διπλοῦς — подвійний і ὄψις — зір) — це розлад зору, при якому у людини виникає двоїння в очах, тобто вона бачить один об’єкт як два окремі зображення.

Патологія значно впливає на якість життя. Пацієнти описують цілий спектр скарг, притаманних диплопії:

• швидка втомлюваність очей;
• головний біль;
• зниження гостроти зору та ін.

Двоїння в очах викликає серйозні труднощі в орієнтації в просторі і може супроводжуватися запамороченням, втратою рівноваги та загальним погіршенням самопочуття.

Диплопія найчастіше означає втрату працездатності та професійні обмеження. Пацієнти з таким розладом не можуть виконувати роботу, яка потребує точних рухових навичок або напруженої зорової діяльності. Крім того, їм не слід керувати транспортними засобами, що накладає значні обмеження на мобільність та незалежність у повсякденному житті. Патологія може супроводжуватися тортиколісом — патологічним нахилом або поворотом голови, який виникає при спробі компенсувати двоїння зображення. Це не лише косметична вада, він може стати причиною психологічного дискомфорту, зниження самооцінки та соціальної ізоляції людини.

Диплопія може бути раннім проявом серйозної патології:

• судинні захворювання головного мозку (наприклад при інсульті);
• новоутворення (пухлини головного мозку та орбіти);
• інфекційні ураження нервової системи;
• інші загрозливі для життя стани, що зачіпають центральну нервову систему та/або організм в цілому.

Останніми роками відзначається значне збільшення кількості пацієнтів із розладами зору, що пов’язано з кількома факторами:

• збільшилася кількість травм голови та очей серед людей працездатного віку, внаслідок чого виникають порушення функціонування м’язів очей;
• суттєвий прогрес у галузі нейрохірургії — дозволяє рятувати життя пацієнтів з тяжкими захворюваннями головного мозку, які раніше вважалися невиліковними та несумісними з життям. Однак ці пацієнти нерідко стикаються з ускладненнями, одним із яких є диплопія.

Таким чином, перед офтальмологами стоїть складне завдання — не лише боротися із симптомом у вигляді двоїння в очах, а й своєчасно розпізнавати потенційно небезпечний для життя стан, який може лежати в основі цього розладу. Рання діагностика та адекватне лікування часто мають вирішальне значення для сприятливого результату захворювання та збереження життя пацієнта.

Класифікація

Розлад зору класифікують за кількома критеріями, наведеними в табл. 1.

Причини диплопії

Основна причина монокулярної диплопії полягає в оптичних порушеннях у межах одного очного яблука. Бінокулярна диплопія пов’язана з неузгодженістю у роботі обох очей або порушеннями на рівні зорових шляхів. Правильне визначення типу патології (монокулярний чи бінокулярний) має важливе діагностичне та прогностичне значення для вибору відповідного лікування.

Монокулярний тип розладу зору

Монокулярна диплопія, або двоїння зображення під час використання одного ока, розвивається внаслідок порушення проходження світлових променів через оптичну систему та їх правильного фокусування на сітківці. У цьому разі на сітківку потрапляють два або більше зображення одного й того самого об’єкта. При цьому одне із зображень передається з нормальними характеристиками яскравості, контрастності та чіткості, у той час як усі інші мають значно нижчу якість, виглядають розмитими та блідими.

Найбільш поширеними причинами, що провокують розвиток монокулярної диплопії, є:

• катаракта (помутніння кришталика) — порушує заломлення та розсіювання світлових променів через кришталик, створюючи додаткові зображення;
• зміни форми рогівки, такі як кератоконус (конусоподібна деформація) або нерівність її поверхні в результаті травм або захворювань. Порушується заломлення променів під час проходження через рогівку;
• рефракційні аномалії, особливо астигматизм (різна заломлювальна сила рогівки в різних меридіанах), внаслідок чого фокусна відстань для різних променів стає різною;
• рубцеві зміни рогівки після травм або інфекцій, порушення розташування кришталика (підвивих або повна дислокація через розрив зв’язкового апарату) — рідкісні причини виникнення дублів зображення.

Крім патологічних змін в оптичній системі ока, причиною можуть бути некоректно підібрані окуляри або контактні лінзи. Якщо окуляри або лінзи мають неправильну оптичну силу, яка не відповідає рефракції ока, це порушує фокусування зображення на сітківці з розщепленням одного зображення на два або більше розмитих зображень.

Особливо часто монокулярний тип розладу зору виникає за неправильної корекції астигматизму. Некоректно підібрані циліндричні лінзи, що неспроможні повністю компенсувати порушення рефракції. Отже, частина світлових променів потрапляє не на фокусну точку на сітківці, а поруч, формуючи додаткові зображення.

Причини некоректної корекції:

• помилки у підборі окулярів/лінз через неправильні вимірювання рефракції;
• постійне використання пацієнтами окулярів/лінз із певною оптичною силою, навіть після зміни рефракції з часом;
• підбір окулярів за залишковою рефракцією після операцій з корекції зору;
• неправильне центрування оптичних елементів лінз щодо зіниці;
• неякісне виготовлення лінз.

Бінокулярний тип розладу зору

Найбільш поширеною причиною виникнення моторної форми бінокулярної диплопії є парези та паралічі окорухових м’язів. Вони виникають внаслідок ураження відповідних ядер та нервів у стовбурі головного мозку. Такі порушення зумовлюють розвиток неспівдружної паралітичної косоокості, при якій очне яблуко відхиляється від правильного положення, порушуючи узгодженість зорових осей обох очей.

Серед уражень черепно-мозкових нервів, що іннервують екстраокулярні м’язи, найчастіше діагностують параліч відвідного нерва (VI пара). Це пояснюється тим, що відвідний нерв має найбільш протяжний шлях від місця виходу зі стовбура головного мозку до місця іннервації зовнішнього прямого м’яза ока. На всьому своєму шляху від моста до основи черепа він схильний до ризику компресії або травматизації при різних патологічних процесах. Рідше причиною двоїння стає ураження окорухового нерва (III пари) та блокового нерва (IV пари). Окоруховий нерв, що іннервує 4 з 6 екстраокулярних м’язів, при його паралічі викликає найбільш виражені порушення рухів очного яблука. Блоковий нерв відповідає за роботу верхнього косого м’яза.

Параліч або парез будь-якого з екстраокулярних м’язів порушує координацію руху очей, що проявляється обмеженням рухливості та відхиленням очного яблука в один із боків. У результаті формуються різні зорові осі для кожного ока, і об’єкт починає сприйматися як подвійний.

Причини паралічу черепно-мозкових нервів:

• травми черепа;
• пухлини;
• інсульт;
• запальні та демієлінізуючі захворювання стовбура головного мозку;
• діабетична нейропатія.

Серед генералізованих захворювань у пацієнтів з диплопією найчастіше діагностуються такі:

• розсіяний склероз (демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи);
• міастенія — аутоімунний нейром’язовий розлад, що характеризується патологічною м’язовою стомлюваністю і слабкістю, у тому числі ураженням окорухових м’язів. При міастенії двоїння зору зазвичай має періодичний характер, посилюючись до кінця дня або при підвищених зорових навантаженнях через швидке виснаження запасів ацетилхоліну в нервово-м’язових синапсах. Пацієнти скаржаться на періодично виникаючу диплопію, птоз, обмеження рухливості очних яблук. Ступінь вираженості симптомів варіює;
• над’ядерна прогресуюча офтальмоплегія (нейродегенеративний розлад з ураженням ядер окорухових нервів);
• шийний остеохондроз — диплопія часто з’являється на тлі різкого повороту або закидання голови, коли відбувається додаткове стиснення нервових корінців внаслідок зміщення хребців;
• вегетосудинна дисфункція (дистонія, ВСД) — механізм виникнення диплопії при ВСД пов’язаний з порушенням кровопостачання та іннервації екстраокулярних м’язів, які відповідають за рухи очних яблук, спазмом акомодаційного м’яза через вегетативні розлади.

Причинами периферичного ураження окорухових м’язів, внаслідок якого розвиваються псевдопаралітична косоокість і супутнє двоїння, є:

• ендокринні міопатії, пов’язані з порушеннями функції щитоподібної залози, гіпофіза. Найчастіше — тиреотоксична офтальмопатія при дифузному токсичному зобі;
• травми орбіти з безпосереднім пошкодженням окорухових м’язів (розриви, гематоми, рубцеві зміни);
• інфільтративні процеси в орбіті (пухлини, псевдопухлини, гранулематозні запалення);
• наслідки хірургічних втручань в проєкції орбіти/очниці.

Однією з сучасних причин виникнення моторної диплопії є побічний ефект після ін’єкцій ботулінічного токсину типу А (ботокса) при проведенні косметологічних процедур в такій ділянці:

• чоло — близькість до м’язів, що піднімають верхню повіку;
• перенісся — близькість до м’язів, залучених у вертикальні рухи ока;
• скронь і зовнішнього кута ока — близькість до м’язів, які відповідають за відведення ока.

Зазвичай двоїння має тимчасовий, зворотний характер і відбувається при виведенні ботоксу з організму (через 2–4 міс). Факторами ризику розладу зору є:

• високі дози препарату;
• глибокі ін’єкції у зоні орбіти;
• анатомічні особливості будови м’язів та кровопостачання.

Причини сенсорної диплопії:

• амбліопія (функціональне вимикання чи різке зниження зору одного ока) у дитячому віці. При тривалому періоді монокулярного зору втрачається здатність до злиття зображень двох очей;
• травми голови, особливо з пошкодженням потиличних та тім’яних часток кори головного мозку, де розташовані зорові центри, відповідальні за бінокулярний зір та стереопсис;
• порушення судинного кровопостачання зорових зон кори внаслідок інсульту, онкологічного процесу, судинних мальформацій;
• деякі нейродегенеративні захворювання, такі як хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, прогресуючий над’ядерний параліч. Вони можуть викликати ураження зорових центрів кори та порушувати зорові функції;
• прийом деяких лікарських препаратів (антидепресанти, транквілізатори, протисудомні засоби та ін), що чинять побічну дію у вигляді порушення зорового сприйняття та диплопії;
• тривала зорова втома, стрес, порушення сну, вживання алкоголю також можуть тимчасово порушувати роботу зорової кори та викликати періодичну сенсорну диплопію.

Сенсорні розлади зору можуть також розвиватися у післяопераційний період після успішної хірургічної корекції косоокості. У цьому разі механізм злиття двох роздільних зображень в єдиний візуальний образ тільки починає відновлюватися і працює не повною мірою. Ситуація, коли після усунення аномального положення очей стосовно зорової осі пацієнт починає відчувати двоїння, здавалося б, є небажаною. Однак, з точки зору подальшого відновлення бінокулярного зору, це може розглядатися як сприятлива прогностична ознака: вона вказує на те, що зорова система стала сприймати обидва зображення.

У деяких пацієнтів, незважаючи на комплексне обстеження, встановити причину патології не вдається. У такому разі у діагнозі вказують — диплопія нез’ясованого генезу (невстановленої етіології).

Клінічна картина

Клінічні прояви диплопії значно варіюють залежно від типу (монокулярна чи бінокулярна), причини, ступеня вираженості та інших факторів.

Для монокулярного розладу зору характерні:

• двоїння зображення, яке зберігається при закритті одного ока;
• друге зображення зазвичай виглядає більш тьмяним, розмитим, «примарним»;
• не залежить від відстані до об’єкта;
• часто посилюється за умов поганого освітлення;
• може бути горизонтальним, вертикальним чи діагональним;
• додаткові симптоми — біль в очах, головний біль, швидка втома при зоровому навантаженні.

Симптоми бінокулярної диплопії:

• двоїння зникає при закритті одного ока;
• відстань між дублями може змінюватися залежно від відстані до об’єкта та кута зору;
• диплопія часто посилюється при погляді у певному напрямку (вгору, вниз, убік);
• моторна форма зазвичай горизонтальна чи вертикальна, сенсорна — вертикальна чи діагональна;
• може супроводжуватися обмеженням рухливості очного яблука;
• додаткові прояви: запаморочення, головний біль, світлобоязнь, складність фокусування.

Крім двоїння, пацієнти можуть скаржитися на:

• погіршення бінокулярного зору, втрату глибини сприйняття;
• утруднення читання, перегляду телевізора, роботи за комп’ютером;
• порушення орієнтації у просторі, координації рухів;
• неможливість керування автомобілем;
• нестійкість ходи через порушення окорухової координації;
• загальне зниження якості життя.

Діагностика

У діагностиці диплопії виділяють кілька основних етапів. Дані, які отримує лікар, допомагають встановити остаточний діагноз.

Анамнез

Ретельний збір анамнезу у пацієнта дозволяє виявити ключові фактори, пов’язані з виникненням подвійного зору, звузити коло можливих причин. Важливо враховувати:

• час появи симптоматики — гострий раптовий розвиток диплопії часто вказує на травму, інсульт, поступовий початок більш характерний для пухлинних процесів, повільно прогресуючих неврологічних захворювань;
• зв’язок із перенесеними травмами — наявність в анамнезі черепно-мозкових травм, переломів кісток лицьового скелета або орбіти могли пошкодити зорові шляхи, окорухові нерви або безпосередньо м’язи очей;
• наявність супутніх захворювань — особлива увага приділяється неврологічним, ендокринним, аутоімунним розладам (розсіяний склероз, міастенія, цукровий діабет, хвороби щитоподібної залози та ін.);
• офтальмологічний анамнез — перенесені офтальмологічні операції, захворювання очей, порушення зору в анамнезі можуть бути пов’язані з поточною диплопією;
• провокуючі фактори та ситуації, за яких двоїння посилюється або знижується, наявність циклічних змін симптомів;
• відомості про прийом лікарських засобів;
• сімейний анамнез;
• професійні та побутові фактори ризику (вібрація, навантаження, стреси, випромінювання).

Тест перекриття при диплопії (Cover-test)

Одним із найважливіших етапів діагностики є визначення точного характеру розладу зору — монокулярний він чи бінокулярний, а також виявлення зон та умов, за яких двоїння проявляється максимально. Для цього застосовується спеціальний тест із перекриттям (cover-test).

Методика проведення cover-тесту:

• пацієнту пропонують сфокусувати погляд на віддаленій точці (6 м та більше). Лікар по черзі закриває одне око спеціальною заслінкою та оцінює наявність/відсутність двоїння;
• при монокулярній диплопії двоїння зберігатиметься при закритті одного ока, при бінокулярній — зникає;
• цю процедуру повторюють для зорового фокусу на ближній дистанції (близько 30 см);
• перевіряють наявність двоїння у різних напрямах погляду — прямо, вгору, вниз, вправо, вліво;
• фіксують напрямок максимального двоїння — горизонтальне, вертикальне, діагональне;
• оцінюють характер другого зображення — розмитість, яскравість, віддаленість від основного.

Метод призменної компенсації

Для точної кількісної оцінки ступеня вираженості розладу зору та визначення кута розходження зорових осей застосовується метод призменної компенсації з використанням спеціального діагностичного обладнання.

Основні етапи процедури:

• пацієнту надівають діагностичну оправу, в яку вмонтований призменний компенсатор — пристрій, що дозволяє обертати призматичні лінзи зі змінною заломлювальною силою;
• пацієнта просять сфокусувати погляд на віддаленому об’єкті (зазвичай світловій мітці) та описати положення та відстань між подвійними зображеннями;
• лікар починає повільно обертати ручку компенсатора, тим самим збільшуючи або зменшуючи заломлювальну силу призматичних лінз перед очима пацієнта;
• при правильному підборі заломлювальної сили призм подвійні зображення починають зміщуватися і поступово зливаються в одне;
• у момент повного злиття фіксують кількість призмових діоптрій, що компенсують наявну диплопію пацієнта;
• отримане значення в призменних діоптріях відповідає куту розходження зорових осей очей, що спричинив двоїння;
• процедуру повторюють щодо різних напрямів погляду та різних відстаней.

Тест Хааба

Тест названо на честь німецького офтальмолога Рудольфа Хааба, який розробив цей метод на початку XX ст. Він базується на вимірі просторового розподілу диплопії та її зміни при різних положеннях очей та допомагає визначити, робота яких м’язів очей порушена. Для його проведення необхідні джерело світла (щілинна лампа), прозоре скло червоного кольору, яке встановлюють перед пацієнтом, сітка Хааба для обліку результатів. Тест проходить за активної участі пацієнта, який вказує лікареві напрямок дублів по відношенню до джерела світла.

Дослідження рухливості ока

Для комплексної оцінки функціонального стану окорухової системи проводять визначення рухливості ока в 8 діагностичних позиціях погляду (прямий погляд вперед, погляд вправо, вліво, вгору, вниз, вправо-вгору, вліво-вгору, у бік скроні).

Дослідження тортиколісу

При обстеженні пацієнтів з диплопією особливе діагностичне значення мають ретельна оцінка наявності та характеру тортиколісу — вимушеного патологічного положення голови. Він є компенсаторним механізмом для мінімізації або усунення двоїння в очах за рахунок зміни положення голови. Характерною особливістю тортиколісу є те, що пацієнт повертає голову в бік дії ураженого м’яза.

Оцінка характеру тортиколісу включає:

• напрямок повороту голови (вправо, вліво, вгору, вниз чи комбінація);
• ступінь повороту (легкий, помірний чи виражений);
• фіксованість чи мінливість положення голови;
• наявність супутньої асиметрії обличчя, ознак напруги м’язів шиї.

Лікування диплопії

Для усунення двоїння в очах виділяють кілька основних напрямків лікування:

• терапія основного захворювання — вибір терапевтичного підходу залежить від встановленої причини диплопії. У більшості випадків потрібні міждисциплінарний підхід та тісна координація між лікарями різних спеціальностей;
• призматична корекція — цей підхід базується на використанні призматичних лінз або пластикових призм Френеля, які мають здатність відхиляти світлові промені у бік підставки призми, тим самим зміщуючи зображення в напрямку її вершини. Головна мета — усунення двоїння при погляді у пріоритетних напрямках — прямо перед собою та вниз. Ці зони становлять особливу значущість: візуальна інформація з них необхідна для орієнтації у просторі та виконання повсякденних завдань;
• функціональне лікування — комплексний терапевтичний підхід, спрямований на відновлення та зміцнення здатності зорової системи до об’єднання зображень, що формуються кожним оком, у єдиний чіткий та стабільний бінокулярний образ. Основу функціонального лікування становлять ортоптичні вправи, які спеціально розроблені для розвитку та вдосконалення навичок зорової фіксації, стеження, конвергенції та акомодації. Ці вправи проводяться під наглядом кваліфікованого спеціаліста (ортоптиста чи офтальмолога) та ретельно підбираються з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта та характеру диплопії (монокулярної чи бінокулярної). Також рекомендують диплоптичні вправи з використанням спеціальних оптичних пристроїв, що дозволяють створювати контрольоване двоїння зображення. Їх мета — стимуляція зорової системи, а також розвиток навичок свідомого об’єднання подвійних зображень у єдиний об’єкт. Процес функціонального лікування зазвичай проходить у кілька етапів, починаючи з базових вправ на фіксацію та стеження з поступовим переходом до складніших завдань;
• фізіотерапевтичні процедури — часто застосовують електростимуляцію очних м’язів (метод, спрямований на відновлення нормального функціонування окорухових м’язів та поліпшення їх взаємодії), лазеротерапію (використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання для стимуляції процесів регенерації та поліпшення кровообігу в тканинах ока та ділянки навколо очниці); магнітотерапію (вплив змінним магнітним полем, спрямований на покращення кровообігу, прискорення відновлювальних процесів), світлолікування (застосування джерел світла різного спектрального складу для стимуляції біологічних процесів в оці та покращення зорових функцій).
• рефлексотерапія — метод, що базується на стимуляції певних біологічно активних точок та зон на тілі людини. Вплив на ці точки здійснюється шляхом масажу, акупунктури або застосування спеціальних апаратів, що випромінюють електромагнітні хвилі;
• хірургічна корекція — виконується у випадках, коли консервативні методи лікування не дають очікуваного ефекту. Показаннями до проведення операції є значний рівень відхилення очного яблука, відсутність результатів призматичної корекції, загального, функціонального лікування. Перевага надається пластичним операціям на окорухових м’язах, що дозволяє не тільки усунути двоїння зору, а й певною мірою відновити рухливість очей та їх здатність до узгоджених рухів.

Ускладнення

Довго існуюча нескоригована диплопія може викликати ряд вторинних ускладнень:

• порушення бінокулярного зору та стереоскопічного сприйняття глибини — ускладнює оцінку відстані, орієнтацію у просторі, створює проблеми з координацією рухів;
• біль голови, запаморочення, загальне нездужання через постійне навантаження на зорову систему та неврологічний дискомфорт при спробі сфокусуватися;
• підвищена втомлюваність та швидкий розвиток зорового виснаження під час читання, роботи за комп’ютером та інших зорово-концентрованих видів діяльності;
• порушення полів зору;
• обмеження повсякденної активності та працездатності через погіршення зорових функцій, неможливість керування транспортними засобами;
• втрата професійної придатності для низки спеціальностей, які потребують високих зорових навичок (водії, пілоти, хірурги та ін.);
• погіршення якості життя, розвиток депресивних розладів внаслідок інвалідності та соціалізації;
• підвищення ризику травматизму в побуті та на виробництві через порушене зорове сприйняття глибини, координацію рухів;
• розвиток вторинних ускладнень з боку опорно-рухового апарату внаслідок порушення ходи та постави;
• прогресування основного захворювання, що викликало диплопію, через тривалі порушення нервової регуляції та кровообігу.

Профілактика

Загальні профілактичні заходи:

• дотримання правильного зорового режиму, попередження надмірної зорової втоми;
• своєчасне лікування загальних захворювань, здатних викликати офтальмологічні ускладнення (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ревматичні захворювання та ін.);
• здоровий спосіб життя, збалансоване харчування, регулярні фізичні навантаження для профілактики системних судинних та неврологічних розладів;
• своєчасне та кваліфіковане лікування травм очей та черепно-мозкових травм для запобігання розвитку стійкої диплопії.

Профілактика монокулярного розладу зору:

• регулярне проходження офтальмологічних оглядів для раннього виявлення патології органа зору (катаракти, кератоконусу, помутніння склоподібного тіла та ін.);
• своєчасна корекція аномалій рефракції та астигматизму адекватним підбором окулярів або контактних лінз;
• попередження травм ока та орбіти при заняттях спортом чи роботі в небезпечних умовах (використання захисних окулярів/масок);
• контроль за станом кришталика та його становищем, особливо після операцій на очах.

Профілактика бінокулярного розладу зору:

• раннє виявлення та лікування косоокості у дітей для запобігання розвитку сенсорної форми двоїння;
• своєчасна корекція порушень бінокулярного зору після оперативного лікування косоокості;
• активне спостереження та контроль за станом пацієнтів з міастенією, розсіяним склерозом та іншими захворюваннями, здатними викликати паралічі очних м’язів;
• попередження травм орбіти та черепно-мозкових травм, які можуть спричинити паралічі окорухових нервів;
• своєчасне виявлення та лікування новоутворень у проєкції орбіти та зорових шляхів у головному мозку;
• профілактика загострень шийного остеохондрозу.

Прогноз

Прогноз суттєво варіює залежно від типу диплопії (монокулярна чи бінокулярна), її причини, а також ряду інших факторів:

• причина — найбільш сприятливий прогноз відзначається у пацієнтів із двоїнням, спричиненим функціональними або тимчасовими розладами (м’язова стомлюваність, стрес, минущі неврологічні порушення тощо), несприятливий прогноз диплопії пов’язаний із незворотними органічними ураженнями структур головного мозку, зорових нервів чи самого очного яблука, тяжкими травмами голови;
• швидкість розвитку симптомів — раптовий початок та швидке збільшення вираженості симптоматики, як правило, свідчить про серйозний патологічний процес (наприклад інсульт) та має несприятливий прогноз без активного лікування причини;
• тривалість — чим довше зберігається диплопія, тим менш ймовірне її мимовільне зникнення;
• вік пацієнта — діти мають більший потенціал для відновлення бінокулярного зору після корекції диплопії завдяки високій нейропластичності зорової кори. У дорослих прогноз зазвичай менш сприятливий;
• тип патології — монокулярний тип, викликаний змінами оптичної системи ока, має кращий прогноз відновлення зору після терапевтичного чи хірургічного лікування першопричини, бінокулярний — вимагає більш тривалої реабілітації відновлення бінокулярних функцій після усунення косоокості чи паралічів очних м’язів.