Депресивні розлади є складною і багатогранною групою психологічних захворювань. Основною, але не завжди явно вираженою ознакою цих розладів є пригнічений настрій. Різноманітність причин та контекстів, у яких можуть виникати депресивні розлади, робить їх особливо складними для діагностики та лікування. Ось деякі з основних обставин, за яких можуть виникати депресивні розлади:

1. Розлади настрою (афективні): включають класичну депресію та біполярний розлад, де депресія чергується з маніакальними або гіпоманіакальними епізодами.
2. Соматичні розлади: депресія може виникати як вторинний стан у пацієнтів із хронічними фізичними захворюваннями чи хворобами.
3. Порушення адаптації, спричинені складною ситуацією: стресові події, такі як втрата близької людини, розлучення або серйозні життєві зміни, можуть спричинити депресивні епізоди.
4. Отруєння та побічні дії лікарських засобів: деякі препарати та токсичні речовини можуть викликати побічні ефекти, включаючи депресію.
5. Інші психічні розлади: депресія може виявлятися як частина ширшого спектра психічних захворювань, включаючи шизоафективні розлади, постпсихотичну депресію, депресивні та тривожні біполярні розлади, неврастенію та абстинентні синдроми.

При діагностиці та лікуванні депресивних розладів потрібен комплексний підхід, включаючи ретельне обстеження, психотерапію та, за необхідності, медикаментозне лікування. Важливо враховувати індивідуальні особливості кожного пацієнта, його історію хвороби та поточний стан, щоб розробити найефективніший план лікування.

Клінічна картина

Встановлення попереднього діагнозу депресивних розладів може бути полегшено двома ключовими питаннями. Ці питання допомагають лікарям визначити, чи відчуває людина симптоми, типові для депресії:

1. Чи часто протягом останнього місяця ви відчували пригнічений настрій або почуття безнадійності?
2. Чи часто протягом останнього місяця ви відчували втрату інтересу до виконання різних справ чи задоволення від їх виконання?

Позитивна відповідь на одне із цих питань вказує на високу ймовірність депресії, при цьому чутливість такого методу становить 97%, а специфічність — 67%.

Діагностичний алгоритм при депресивних розладах включає такі кроки:

1. Оцінка ризику самогубства: це першочергове завдання, оскільки депресія може значно підвищити ризик суїцидальних думок та спроб.
2. Диференційна діагностика: важливо відрізняти депресію від інших станів та розладів, які можуть мати схожі симптоми:

• • епізод депресії під час рекурентної депресії чи біполярних психотичних розладів;
  • депресивна форма адаптаційних розладів, пов’язаних із відповіддю на значні життєві зміни чи стресові ситуації;
  • дистимія та циклотимія, що характеризуються більш тривалим, але менш інтенсивним депресивним настроєм;
  • органічні розлади настрою, що виникають під час соматичної хвороби.

Ці кроки допомагають лікарям скласти повну картину психічного стану пацієнта, виявити можливі причини депресивних симптомів та обрати найефективніший план лікування.

Діагностичні критерії епізоду депресії (великої депресії за DSM-5)

Діагностичні критерії для епізоду великої депресії за DSM-5 (Діагностичний та статистичний посібник з психічних розладів, 5-те видання — Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) включають такі особливості та симптоми:

1. Депресивний настрій: пацієнт відчуває глибоке почуття смутку, зневіри або безнадії, яке переважає більшу частину часу та майже щодня.
2. Помітне зниження інтересу чи задоволення: втрата інтересу до діяльності, що раніше приносила радість чи задоволення.
3. Зміни апетиту та маси тіла: посилення або ослаблення апетиту, значна ненавмисна зміна маси тіла (наприклад зміна на 5% за місяць).
4. Сон: безсоння чи надмірна сонливість майже щодня.
5. Психомоторні зміни: відмічають або психомоторне збудження, або загальмованість.
6. Втома чи втрата енергії: постійне почуття втоми чи відсутність енергії.
7. Почуття неповноцінності чи надмірна вина: необґрунтоване почуття власної неповноцінності чи надмірне почуття провини.
8. Зниження здатності мислити чи концентруватися: труднощі з концентрацією, ухваленням рішень чи чітким мисленням.
9. Думки про смерть: рецидивні думки про смерть, не пов’язані з конкретним планом чи бажанням померти.
10. Суїцидальні думки або поведінка: рецидивні суїцидальні думки без конкретного плану, спроби самогубства або розроблений план скоєння самогубства.

Для діагностики епізоду великої депресії мають бути наявні не менше ніж 5 із вищевказаних симптомів протягом 2 і більше тижнів, причому хоча б 1 із симптомів повинен бути або депресивним настроєм або втратою інтересу чи задоволення. Важливо враховувати, що ці симптоми повинні викликати значні складнощі у соціальній, професійній чи інших важливих сферах життєдіяльності людини.

Депресивний епізод дійсно є формою депресивних розладів, що найчастіше фіксується. Він може виявлятися у різних контекстах, у тому числі таких:

1. Рекурентна депресія (рецидивна депресія): характеризується повторюваними епізодами депресії, між якими можуть бути періоди нормального настрою.
2. Біполярні розлади: відрізняються наявністю як депресивних, так і маніакальних або гіпоманіакальних епізодів. Маніакальні епізоди характеризуються підвищеним настроєм та активністю, а гіпоманіакальні епізоди — менш інтенсивним підвищенням настрою та активності, що не призводить до серйозних порушень сприйняття реальності чи соціальної функціональності.

Важливість встановлення правильного діагнозу не може бути переоцінена, оскільки це визначає стратегію тривалого лікування. Неправильний діагноз або неадекватне лікування можуть призвести до погіршення стану пацієнта або додаткових психічних проблем.

Крім того, при діагностиці депресивних розладів важливо розглядати можливість співіснування невротичних розладів, таких як тривожний, обсесивно-компульсивний розлади та інші. Невротичні розлади часто супроводжують депресії та можуть впливати на характер її проявів та вибір методів лікування.

Підхід до лікування депресивних розладів включає комплексну стратегію, що поєднує психотерапію, фармакотерапію та, за необхідності, інші методи втручання, спрямовані на покращення якості життя пацієнта та зниження ризику рецидивів.

Діагностичні критерії депресивної форми розладу адаптації DSM-5 (спрощено)

Діагностичні критерії включають такі характеристики:

1. Основні ознаки:

• • домінуючий депресивний настрій;
  • плаксивість чи схильність до частого плачу;
  • почуття безнадії.

2. Специфічні симптоми:

• • симптоми з’являються у відповідь на стресову подію або серію подій протягом 3 міс після їх початку;
  • інтенсивність симптомів значно перевищує очікувану реакцію на цей стрес;
  • симптоми чинять помітний негативний вплив на суспільну, професійну або інші важливі сфери життєдіяльності людини;
  • після припинення дії стресу симптоми продовжуються не більше 6 міс.

Розлад адаптації відрізняється від епізоду великої депресії тим, що існує явний зв’язок між початком симптомів та конкретною стресовою подією чи ситуацією. Крім того, коли увага пацієнта відволікається від стресової ситуації, він може продовжувати розвивати інтереси та відчувати задоволення, що менш характерно для великої депресії.

Важливо відзначити, що розлад адаптації є тимчасовим і зворотним станом, при якому потрібні адекватне психологічне втручання та підтримка для успішної адаптації до обставин, що змінюються, або для відновлення після стресової події.

Діагностичні критерії стійких депресивних розладів (дистимії) DSM-5 (спрощено)

Діагностичні критерії включають наступне:

1. Тривалість депресивного настрою:

• • депресивний настрій відмічають протягом більшої частини дня та більшості днів протягом не менше 2 років.

2. Додаткові симптоми (необхідна наявність як мінімум 2):

• • зміни апетиту (зниження чи підвищення);
  • порушення сну (безсоння або надмірна сонливість);
  • постійне відчуття втоми чи відсутність енергії;
  • низька самооцінка;
  • проблеми із ухваленням рішень чи концентрацією уваги;
  • почуття безнадії.

3. Тривалість симптомів:

• • протягом 2 років симптоми не зникають більш ніж на 2 міс поспіль.

Для встановлення діагнозу дистимії важливо виключити наявність соматичних причин цих симптомів, а також їх прямий зв’язок з епізодами великої депресії. Дистимія характеризується більш хронічним перебігом і може бути менш інтенсивною, ніж велика депресія, але через свою тривалість і сталість симптомів значно впливає на якість життя людини.

Лікування дистимії може включати психотерапію, медикаментозне лікування та підтримку у зміні способу життя. Важливо зважати на індивідуальні особливості кожного пацієнта при розробці плану лікування.

Діагностичні критерії циклотимії, депресивного розладу, спричиненого соматичною хворобою, та депресії при інших психічних порушеннях DSM-5 можна спростити наступним чином.

Циклотимія

Симптоми:

• періоди з депресивними симптомами, аналогічними тим, що фіксуються при дистимії (стійких депресивних розладах);
• ці періоди чергуються з фазами гіпоманіакальних симптомів (менш виражена форма манії без серйозних порушень у соціальній чи професійній діяльності);
• циклічність: симптоми регулярно змінюються з інтервалом у кілька днів.

Депресивний розлад, спричинений соматичною хворобою

Основні ознаки:

• яскраво виражений та стійкий депресивний настрій;
• значне зниження інтересу чи здатності відчувати задоволення у більшості чи всіх сферах діяльності;
• прямий зв’язок симптомів депресії з фізіологічними наслідками соматичного захворювання.

Депресія при інших психічних порушеннях

1. Постпсихотична депресія після епізоду шизофренії:

• • виникнення депресивних симптомів після епізоду шизофренії.

2. Депресивна форма шизоафективних порушень:

• • поєднання симптомів епізоду шизофренії та епізоду депресії;
  • наявність як психотичних, так і депресивних симптомів одночасно.

Важливо, що для діагностики та лікування цих станів потрібно звернення до кваліфікованого фахівця. Розуміння відмінностей між цими станами допомагає у визначенні найефективніших стратегій лікування та підтримки кожного конкретного випадку.

Лікування

Загальні вказівки

Ці принципи є ключовими у розумінні та підході до лікування депресії:

1. Розуміння природи депресії:

• • важливо усвідомлювати, що депресія — це не просто поганий настрій чи «хандра», і вона не є виявом слабкості волі чи характеру;
  • депресія — це серйозний медичний стан, який потребує професійного лікування. Спроби «взяти себе в руки» або просто «перестати бути сумним» неефективні і можуть лише погіршити стан.

2. Уважне ставлення до пацієнта:

• • важливо уважно та співчутливо слухати пацієнта, визнаючи його почуття та переживання;
  • не слід недооцінювати скарги пацієнта. Висловлювання, що вказують на суїцидальні наміри, потребують особливої уваги та ретельної оцінки ризику.

3. Підтримка та заохочення пацієнта:

• • заохочувати пацієнта до занять, які раніше приносили задоволення, може бути корисним, проте важливо з розумінням поставитися до того, що в цей момент це може бути дуже складно для нього;
  • уникати вираження невдоволення або розчарування, якщо пацієнт не може наслідувати пропозиції. Розуміння та толерантність до його поточного стану критично важливі.

Підхід до лікування депресії має бути комплексним, включаючи медикаментозне лікування, психотерапію та підтримку з боку близьких. Важливо створити безпечне та підтримувальне середовище, в якому пацієнт може відчувати, що його розуміють та підтримують на шляху до одужання.

Фармакологічне лікування

Фармакотерапія депресії включає кілька важливих принципів:

1. Очікування ефекту від антидепресантів:

• • зазвичай для оцінки ефективності антидепресивних лікарських засобів потрібно близько 2 тиж;
  • рішення про зміну лікування або визнання його неефективним зазвичай ухвалюється після 6 тиж регулярного прийому лікарських засобів, якщо задовільний ефект не досягнутий.

2. Вибір антидепресанту:

• • для пацієнтів з першим епізодом депресії або тих, хто раніше не отримував лікування, вибір конкретного антидепресанту здійснює лікар;
  • у разі рецидиву депресії у пацієнтів, які раніше отримували лікування, зазвичай перевага надається тому препарату, який був ефективним у попередньому епізоді.

3. Ефективність антидепресантів нового покоління:

• • при легкій чи помірній депресії часто застосовують есциталопрам, міртазапін, сертралін, венлафаксин;
  • при виборі препарату важливо враховувати потенційні побічні ефекти, взаємодію з іншими лікарськими засобами та їхню вартість;
  • для лікування тяжкої депресії можуть бути ефективнішими трициклічні антидепресанти;
  • при депресії з психотичними симптомами можуть застосовуватися антипсихотичні препарати на додаток до антидепресантів.

Важливо пам’ятати, що фармакотерапія повинна поєднуватися з іншими методами лікування, включаючи психотерапію та підтримку з боку оточення. Лікування має проводитися під суворим контролем лікаря, який враховує індивідуальні особливості пацієнта, його історію хвороби та стан здоров’я.

4. Тривожні симптоми:

• • анксіолітичні лікарські засоби (транквілізатори) можуть бути призначені для негайного зменшення вираженості тривожних симптомів;
  • антидепресанти також чинять протифобічну дію, але їх ефект розвивається через кілька тижнів після початку прийому.

5. Тривалість фармакотерапії:

• • після зникнення симптомів депресивного епізоду рекомендується продовжити фармакотерапію ще на 6 міс;
  • у разі рецидивуючої депресії (3 епізоди за останні 5 років) може бути показана тривала фармакотерапія протягом кількох років.

6. Розлади адаптації:

• • лікування розладів адаптації зазвичай продовжується до моменту усунення причини стресу або успішної адаптації пацієнта до складної життєвої ситуації.

7. Депресія на тлі соматичних захворювань:

• • існують різні точки зору щодо лікування депресії, спричиненої соматичними причинами;
  • одна точка зору наголошує на важливості лікування основного соматичного захворювання, вважаючи депресію вторинною проблемою, яка потребує лікування лише до зникнення депресивних симптомів;
  • інший підхід розглядає соматичне захворювання як тригер для депресії, що потребує повноцінного лікування відповідно до встановленої форми депресії, незалежно від стану основного захворювання.

Важливо, щоб лікар, який здійснює лікування, враховував індивідуальні особливості пацієнта, його медичну історію та загальний стан здоров’я під час вибору стратегії лікування. Також критично важлива тісна взаємодія між фахівцями різних напрямів для забезпечення комплексного та ефективного лікування.

8. Лікування дистимії:

• • для лікування дистимії, що характеризується тривалим хронічним перебігом, рекомендується фармакотерапія протягом щонайменше 2–3 років.

9. Лікування циклотимії:

• • для циклотимії, що характеризується чергуванням періодів низького та підвищеного настрою, немає суворо встановлених рекомендацій щодо лікування;
  • часто застосовуються нормотимічні препарати, що стабілізують настрій, такі як похідні вальпроєвої кислоти;
• загальні принципи лікування депресивних розладів:
  • поєднання фармакотерапії та психотерапії є найефективнішим підходом для всіх форм депресивних розладів;
  • при помірній, тяжкій та психотичній депресії фармакологічне лікування є необхідним;
  • у разі психотичної депресії психотерапія відіграє допоміжну роль і використовується у поєднанні з фармакотерапією.

Ці рекомендації наголошують на важливості індивідуального підходу до лікування, що враховує специфіку захворювання, тяжкість симптомів та загальний стан пацієнта. Важливо, щоб лікування проводилося під наглядом кваліфікованого фахівця, який може адекватно оцінити стан пацієнта та, за необхідності, коригувати лікувальний план.

Серотонінергічний синдром

Опис серотонінергічного синдрому, пов’язаного з прийомом селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС) та інших серотонінергічних антидепресантів, точно відображає його симптоми та підходи до лікування.

Симптоми серотонінергічного синдрому

1. Зміна психічного стану: порушення свідомості, гіпоманія.
2. Підвищене збудження чи нервозність, через які хворий неспроможний заспокоїтися.
3. Міоклонія (мимовільні м’язові скорочення).
4. Гіперрефлексія (підвищені рефлекси).
5. Лихоманка.
6. Рясне потовиділення.
7. Тремор.
8. Порушення координації.
9. Ригідність м’язів.

Діагностичні критерії

1. Нещодавнє застосування чи підвищення дози серотонінергічних препаратів.
2. Наявність 3 або більше із перелічених вище симптомів.
3. Виключення інших можливих причин симптоматики (отруєння, абстинентні синдроми, метаболічні порушення).
4. Перевірка відсутності прийому нейролептиків або інших препаратів, які можуть спричинити злоякісний нейролептичний синдром.

Алгоритм дій при серотонінергічному синдромі

1. Зазвичай відміна препарату призводить до зникнення симптомів протягом 24 год.
2. Найчастіше перебіг синдрому легкий.
3. Моніторинг життєво важливих показників.
4. Симптоматичне лікування за необхідності, включаючи охолодження тіла, застосування бензодіазепінів для зменшення вираженості збудження та гіпертонусу м’язів, механічну вентиляцію у разі дихальної недостатності.

Серотонінергічний синдром — це серйозний стан, що потребує негайного медичного втручання. При підозрі на розвиток цього синдрому важливо негайно звернутися по медичну допомогу.

Раптова відміна антидепресантів може призвести до розвитку синдрому відміни, який характеризується рядом неприємних симптомів. Ось основні аспекти синдрому відміни антидепресивних лікарських засобів:

1. Симптоми синдрому відміни:

• • запаморочення та головний біль;
  • парестезії (відчуття поколювання, оніміння);
  • відчуття «проходження електричного струму»;
  • зниження настрою, напади плачу чи ейфорія;
  • занепокоєння та дратівливість;
  • психічне напруження;
  • проблеми із концентрацією уваги;
  • безсоння та стійкі кошмари;
  • нудота, блювання, діарея та анорексія;
  • м’язові скорочення (дистонії), тремор, біль у м’язах і слабкість;
  • грипоподібні симптоми та посилене потовиділення.

2. Поступова відміна препарату:

• • щоб уникнути розвитку або зменшити вираженість симптомів синдрому відміни, антидепресанти зазвичай скасовуються поступово;
  • лікар повинен розробити план поступового зниження дози з огляду на індивідуальні особливості пацієнта та його відповідь на лікування.

3. Моніторинг стану:

• • під час зниження дози важливий ретельний моніторинг стану пацієнта;
  • при появі симптомів синдрому відміни слід негайно звернутися до лікаря.

Важливо, щоб процес скасування антидепресантів контролювався медичним фахівцем, який може коригувати план лікування залежно від реакції організму на зміни.