Далекозорість — це аномалія рефракції (заломлювальної сили) оптичної системи, при якій фокусна точка світлових променів, що потрапляють в око, знаходиться позаду сітківки, тоді як акомодація зберігається у стані релаксації. Це захворювання відоме також як «гіперметропія». У випадку такого порушення у пацієнтів гострота зору краща на далекій (наприклад 6 м) відстані, ніж близькій (наприклад 0,33 м) (Grigorian A.P. et al., 2024).

Далекозорість у дитячому віці, особливо у тяжкій формі та/або пов’язана з акомодаційними та бінокулярними дисфункціями, може бути попередником зорово-моторних та сенсорних наслідків. До них належать акомодаційна езотропія (косоокість), анізометропія (рефракційна відмінність між лівим та правим оком) та одностороння або двостороння амбліопія («ліниве око») (Castagno V.D. al., 2014).

Причини далекозорості

У більшості випадків основна причина далекозорості — це зменшення передньозадньої осі очного яблука. У такому разі орган зору менший за нормальний, або емметропічний. При народженні для більшості людей більш характерна далекозорість у межах 2,00 чи 3,00 діоптрій, ніж міопія. З віком відстань від рогівки до жовтої плями збільшується. Кожен міліметр укорочення передньозадньої осі ока відповідає збільшенню рефракції на 3,00 діоптрії. Такі зміни органа зору призводять до осьової далекозорості.

Інший стан, який є причиною гіперметропії, — це зменшення кривизни передньої поверхні ока (рогівки або кришталика). У результаті фокусування зображення відбувається в точці позаду сітківки. Це називається рефракційною далекозорістю.

Патологічні стани, наявність яких є фактором ризику розвитку далекозорості, включають:

• косоокість у сімейному анамнезі та куріння матері в період вагітності;
• кортикальна катаракта (індексна гіперметропія);
• афакія (вроджена чи набута);
• гіперглікемія;
• цукровий діабет;
• перипапілярний пахіхоріоїдальний синдром (ППС);
• втрата акомодації внаслідок повного паралічу ІІІ черепного нерва або внутрішньої офтальмоплегії, або паралічу акомодації у стані циклоплегії (при інстиляції очних крапель атропіну або тропікаміду), при застосуванні лоразепаму (функціональна гіперметропія);
• після введення медичного силікону у вітреальну порожнину факічних та псевдофакічних очей. При афакії рівень гіперметропії знижується, але око залишається гіперметропічним;
• уроджений амавроз Лебера;
• зчеплений з Х-хромосомою ретиношизис і сенільний ретиношизис (Majumdar S. et al., 2023).

Патогенез далекозорості

Зменшення довжини осі очного яблука чи зниження конвергентного потенціалу рогівки чи кришталика внаслідок їхнього сплощення є поширеними причинами розвитку простої гіперметропії. Внаслідок вродженої чи набутої відсутності кришталика, що призводить до втрати здатності конвергенції, виникає патологічна далекозорість. Вікові зміни в кортикальних волокнах кришталика супроводжуються змінами рефракції, внаслідок чого розвивається індексна далекозорість. Параліч акомодації (циклоплегічними препаратами (атропін)) та втрата акомодації внаслідок повного паралічу III пари черепних нервів або внутрішньої офтальмоплегії викликають функціональну гіперметропію (Yuan Yuan Hu et al., 2015).

Зазвичай у дітей після народження відзначається помірна далекозорість, але гіперметропія поступово зменшується в міру зростання та розвитку їх очей: від середнього сферичного еквівалента +2,00 D у віці 3 міс до +1,00 D на той час, коли їм виповнюється 3 роки.

Діти з розвиненою акомодацією (здатність ока чітко бачити на різній відстані) здатні компенсувати невиправлену гіперметропію, включаючи клінічно значиму гіперметропію (визначається як ≥2,00 D).

Діти з вищими рівнями гіперметропії мають меншу гостроту зору поблизу та гірше сприйняття глибини предметів на близькій відстані від очей.

Якщо далекозорість не скоригувати до віку 7 років, діти з клінічно значущою некомпенсованою гіперметропією (визначеною як ≥+2,00 D) також схильні до ризику розвитку косоокості та амбліопії, що призводить до незворотного погіршення зору в ураженому оці (Mavi S. et al. 2024).

Симптоми та ознаки далекозорості

Клінічна картина гіперметропії відрізняється залежно від ступеня далекозорості, віку людини, стану акомодації та конвергенції. У деяких молодих пацієнтів з далекозорістю, особливо помірного та високого ступеня, ознаки та симптоми можуть бути незначними.

Вони включають:

• почервоніння чи сльозотечу очей (епіфора);
• примружування під час читання;
• втому очей (астенопія);
• часте моргання;
• постійну або періодичну нечіткість зору;
• проблеми з фокусуванням зображення, зниження бінокулярності зору та координації очей та рук;
• проблеми з читанням (Alsaqr A. et al., 2024).

Діагностика далекозорості

Гострота зору

Перевірка гостроти зору — це обов’язковий тест для виявлення гіперметропії та інших захворювань очей. Золотим стандартом для перевірки гостроти зору є використання таблиці Снеллена або таблиці Сівцева — Головіна з вимірюванням явної та циклоплегічної рефракції.

Вимірювання рефракції

Суб’єктивна рефракція може бути визначена за допомогою таблиці гостроти зору на дальній (6 м) та на близькій відстані (0.33 м). Ці скринінгові тести зазвичай проводять лікарі первинної медико-санітарної допомоги (наприклад педіатри, сімейні лікарі тощо), оптометристи та/або офтальмологи.

Об’єктивна рефракція може бути виконана за допомогою авторефрактометра або ретиноскопа (Grigorian A.P. et al., 2024).

Біомікроскопія

Очне яблуко і рогівка можуть здаватися меншими, особливо при далекозорості високого ступеня. У деяких випадках око може виглядати енофтальмічно. При обстеженні зазвичай виявляють, що передня камера ока неглибока, кут передньої камери вузький, діаметр зіниці менше, ніж у людей з емметропією (нормальною рефракцією).

Фундоскопія

При фундоскопії виявляють такі ознаки далекозорості: невеликий диск зорового нерва з вузькою екскавацією. Краї диска розмиті внаслідок переповненості кровоносних судин, що іноді називають «псевдопапілітом» або «псевдонабряком диска», якщо вона двобічна. Можуть відзначати хоріоїдальні складки (Majumdar S. et al., 2023).

Лікування далекозорості

Оптична корекція зору

Двоопуклі лінзи (плюсові) рекомендуються для конвергенції світлових променів на нейросенсорній сітківці. Основні принципи підбору окулярів при далекозорості:

• ступінь далекозорості завжди слід визначати за допомогою циклоплегічної ретиноскопії, особливо у дітей;
• дітям у шкільному віці слід призначати повну гіперметропічну корекцію з поступовим зниженням сили лінзи;
• слід призначати максимально переносиму пацієнтом силу лінзи, за допомогою якої гострота зору дорівнюватиме 1,0;
• може бути потрібним поступове збільшення гіперметропічної корекції від комфортно прийнятної сили в дітей шкільного віку, оскільки повна корекція може викликати розмитість зору вдалину. Короткий курс циклоплегічних засобів може покращити сприйняття гіперметропічної корекції;
• акомодаційну конвергенцію слід лікувати за допомогою повної гіперметропічної корекції. Якщо у пацієнта розвивається або вже розвинена амбліопія, то слід призначити повну корекцію зору з оклюзійною терапією;
• діти з гіперметропією повинні проходити регулярні огляди кожні 3–6 міс у дитячого лікаря-офтальмолога (Majumdar S. et al., 2023).

Хірургічне лікування

Операції на рогівці включають ексимерні лазерні методи, такі як:

• фоторефракційна кератектомія (ФРК) — видалення епітелію рогівки та подальша лазерна абляція з використанням ексимерного лазера;
• лазерний кератомільоз in situ (LASIK) — при цій процедурі ділянка ексимерної абляції досягається шляхом створення клаптя за допомогою механічного пристрою або інфрачервоного лазера. Потім імпульси ексимерного лазера застосовуються до середньої периферії рогівки для створення ущільнення в її центрі;
• вилучення лентикули через малий розріз (SMILE) — це метод рефракційної хірургії, при якому рогівкова лентикула (тонкий тривимірний (лінзоподібний) фрагмент стромального шару рогівки, що формується фемтосекундним лазером) видаляється для зміни форми рогівки. Техніка SMILE є безпечною за більш високого ступеня гіперметропії, ніж традиційний LASIK (Aggarwal S. et al., 2024).

Інші хірургічні методи, які застосовуються при гіперметропії слабкого ступеня, включають:

• кондуктивну кератопластику — операцію, яка проводиться при слабкій гіперметропії з або без астигматизму, зазвичай від +0,75D до +3,00D. Принцип цієї методики ґрунтується на властивостях колагену та його реакції на зміну температури. Радіочастотний струм 350–400 кГц доставляється до периферичної рогівки за допомогою ручного зонда вздовж окружної оптичної зони рогівки. Енергія лазера діє на глибину строми до 500 мікрон кратно 8. Це призводить до нагрівання колагенових фібрил до 55–65 °C, внаслідок чого обсяг колагену на периферії зменшується. У міру охолодження рогівки відбувається відносне ущільнення периферичної частини рогівки та спровоковане збільшення крутості центральної частини рогівки;
• лазерну термічну кератопластику — застосовуються опіки периферичної частини рогівки за допомогою лазера Holmium:YAG, щоб механічно зробити її крутішою.

До операцій на кришталиках належать:

• імплантація факічної інтраокулярної лінзи (ІОЛ) — хірургічне втручання полягає у встановленні штучної лінзи всередині ока за відсутності порушень у структурі природного кришталика. Факічна ІОЛ або фіксується перед райдужною оболонкою (наприклад Verisyse), або розміщується за нею (наприклад Visian ICL) залежно від моделі лінзи, що використовується. Глибина передньої камери та кількість ендотеліальних клітин мають бути оцінені до проведення операції, оскільки основним ускладненням цього хірургічного методу є втрата ендотеліальних клітин. До ускладнень фіксування ІОЛ на райдужці належать хронічне запалення, втрата ендотелію та зіничний блок (Jonker S.M.R. et al., 2020). Задньокамерні факічні ІОЛ можуть викликати утворення передньої субкапсулярної катаракти, дисперсію пігменту та зіничний блок;
• рефракційна заміна кришталика — це операція з видалення кришталика з розміщенням ІОЛ. Цей варіант виправляє рефракційну помилку, а також унеможливлює утворення катаракти в майбутньому, оскільки кришталик буде повністю видалений з ока (Aggarwal S. et al., 2024).

Прогноз далекозорості

Діти віком до 10 років з неускладненим слабким або середнім ступенем гіперметропією зазвичай не потребують лікування. З віком спазм та втрата акомодації призводять до зниження гостроти зору та погіршення гіперметропії. Зниження якості життя є звичайним явищем при гіперметропії (Grigorian A.P. et al., 2024).