В основі розвитку порушень внутрішньошлуночкової провідності найчастіше знаходиться органічна патологія серця. Тобто патологічні зміни проведення імпульсів розвиваються на тлі запального процесу, дистрофічних, фіброзних, некротичних або дегенеративних змін серцевих м’язових волокон і навколишнього міокарда. Водночас у деяких випадках частку порушень провідності можна відмічати у практично здорових осіб. Так, залежно від локалізації, стійкості та вираженості блокади, вони можуть мати різне клінічне значення.

Виділяють одно-, дво- і трипучкові внутрішньошлуночкові блокади, а також порушення провідності термінальними розгалуженнями провідної системи.

Блокада правої ніжки пучка Гіса: що це?

Блокада правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ) — це однопучкова блокада, що найбільш часто виявляють. При БПНПГ відмічають порушення антероградного проведення імпульсу правої гілки передсердно-шлуночкового пучка, що супроводжується порушенням збудження правого шлуночка серця. При цьому можливе уповільнення або повне припинення проведення імпульсу. Навіть при повному порушенні імпульс проходить у правий шлуночок із затримкою через ліву ніжку і термінальні волокна Пуркіньє, що відгалужуються від неї та проникають у міокард правого шлуночка.

БПНПГ виявляють на електрокардіограмі (ЕКГ), де визначають порушення типової графіки комплексу QRS та зміни ЕКГ-вектора. Найчастіше цей тип блокади є випадковою «знахідкою» на ЕКГ.

Чим небезпечна блокада БПНПГ?

Така «ЕКГ-знахідка» найчастіше викликає занепокоєння у пацієнтів. При цьому БПНПГ — явище зазвичай доброякісне, і значущого зв’язку із серцево-судинними факторами ризику немає, хоча воно і може вказувати на основне захворювання міокарда і є предиктором підвищеного ризику летального наслідку у певних популяціях пацієнтів, зокрема осіб з органічними хворобами серця (наприклад при серцевій недостатності, інфаркті міокарда).

У пацієнтів без наявності симптомів при ізольованій блокаді правої ніжки шлуночкового пучка зазвичай не потрібні подальше обстеження та лікування.

ЕКГ: повна та неповна БПНПГ

Залежно від вираженості порушення проведення імпульсу виділяють неповну та повну БПНПГ.

Що означає на ЕКГ неповна БПНПГ? Неповна БПНПГ (виявляють частіше) — це ЕКГ-феномен, що характеризується наявністю деякої затримки проведення імпульсу по правій ніжці пучка Гіса, яка реєструється на ЕКГ. За повної відмічають абсолютне припинення проведення.

Неповну БПНПГ найчастіше виявляють у практично здорових осіб. Особливо часто неповну БПНПГ фіксують у дітей раннього віку — за оцінками експертів, до 25–27% випадків. Це може бути пов’язано з непослідовністю збудження задньобазальних відділів шлуночків серця, проявами відносного фізіологічного переважання правих відділів серця у дітей раннього віку, а також з позиційними змінами та особливостями накладання грудних електродів, наприклад, при лійкоподібній грудній клітці. Отже, виняток патологічних причин БПНПГ у дитини може бути нормою.

БПНПГ: етіологія

Існує безліч потенційних причин розвитку цього відхилення.

Пучок Гіса, або передсердно-шлуночковий пучок, поділяється в міжшлуночковій перегородці на праву та ліву ніжки пучка. Спочатку права ніжка передсердно-шлуночкового пучка проходить вниз міжшлуночковою перегородкою поблизу ендокарда. Потім вона заходить глибше в м’язовий шар, а потім знову виходить субендокардіально. Права ніжка передсердно-шлуночкового пучка Гіса отримує більшу частину кровопостачання з передньої коронарної артерії. Він також отримує колатеральний кровообіг із правої або лівої огинаючих коронарних артерій.

Блокада правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка може бути пов’язана зі структурними змінами внаслідок розтягування або ішемії міокарда. Вона також може розвинутися внаслідок ятрогенних причин, таких як катетеризація правих відділів серця або абляція етанолом для зменшення перегородки при гіпертрофічній кардіоміопатії.

Через особливості анатомії правої ніжки пучка Гіса ушкодження зазвичай відбувається у 3 різних місцях. Найчастіше уражується проксимальна права частина пучка, найближча до ендокарда. Дистальний правий пучок зазвичай ушкоджується тільки в тому разі, якщо під час операції перерізається модераторний пучок. Кінцевий правий пучок ушкоджується під час вентрикулотомії чи трансатріальної резекції.

БПНПГ зазвичай пов’язана зі структурними захворюваннями міокарда, травмами та інфільтративними процесами. Рідко БПНПГ може бути пов’язана з гіперкаліємією.

Права ніжка пучка Гіса є більш тонкою та довгою гілкою, ніж ліва, і тому уражується навіть при обмеженому патологічному процесі.

Неповна та повна БПНПГ: причини

• Міокардит;
• інфаркт міокарда;
• підвищений внутрішньошлуночковий тиск у правому шлуночку — гострий при легеневій емболії або хронічний при легеневому серці;
• ідіопатичний фіброз та кальцифікація провідної системи (хвороба Ленегре або хвороба Лева) найчастіше розвиваються у осіб похилого віку;
• у пацієнтів з основним захворюванням серця, що викликає дегенерацію провідного шляху, може розвинутися залежна від тахікардії блокада ніжки пучка Гіса;
• вроджені аномалії провідної системи серця, вроджені вади серця (дефект міжпередсердної перегородки, міжшлуночкової перегородки, аномалія Ебштейна та ін.);
• гіперкаліємія.

Частота розвитку цього порушення провідності зазвичай підвищується з віком. БПНПГ виявляють у 11,3% осіб віком 80 років.

При порушенні проведення імпульсу правою ніжкою електричні стимули від атріовентрикулярного (АВ) вузла передаються до пучка Гіса і вниз по його лівій ніжці. Так, лівий шлуночок деполяризується першим, а правий шлуночок — пізніше, що призводить до появи характерних змін на ЕКГ.

Повна функціональна минуща БПНПГ може виявлятися при тахіаритміях — так звана «тахізалежна форма». При минущій формі аберантні шлуночкові комплекси фіксуються періодично на одному записі ЕКГ або різних записах, виконаних у різний час. При стійкій формі порушення реєструють постійно на всіх записах.

Повна БПНПГ іноді може проявлятися у практично здорових дітей і навіть молодих спортсменів.

БПНПГ: діагностика

БПНПГ зазвичай має безсимптомний перебіг та виявляється випадково на ЕКГ. Іноді можливе почастішання серцебиття.

При аускультації у пацієнтів з повною БПНПГ може вислуховуватися стійкий тричленний ритм.

Характерні ЕКГ-ознаки БПНПГ залежать від того, чи повна блокада або неповна, а також від того, чи є блокада ізольованою, чи розвивається поєднано з іншими патологічними змінами.

Повна БПНПГ на ЕКГ:

• розширення QRS — тривалість довша або дорівнює 120 мс у стандартних, грудних та відведеннях від кінцівок;
• відхилення електричної осі серця в бік блокованого шлуночка;
• відхилення від типової графіки шлуночкового комплексу — у відведенні V₁ та V₂ шлуночковий комплекс має форму rSR/rsR, час внутрішнього відхилення у відведенні V₁ >0,05 с;
• у відведеннях 1 і V₆ зубець S має довшу тривалість, ніж зубець R, або зубець S перевищує 40 мс;
• у відведеннях V₅ та V₆ відмічається нормальний час піку зубця R;
• зубці Т мають тенденцію дисонувати із термінальним вектором QRS. Виявляють інвертовані зубці Т у правих прекардіальних відведеннях.

Важливо, що на тлі повної БПНПГ важко визначити наявність гіпертрофії правого шлуночка. При цьому повна БПНПГ може бути ускладненням гіпертрофії та/або дилатації правого шлуночка.

Неповна БПНПГ: ЕКГ-критерії

• Ширина комплексу QRS трохи більше 100 мс;
• аберантна форма комплексу QRS типу rSr, Rsr, RsR;
• наявність злегка розширеного зубця S у відведеннях 1 і V₆;
• відсутність дискордантних змін інтервалу ST та зубця Т.

БПНПГ: лікування

Як правило, ізольована БПНПГ має безсимптомний перебіг та не потрібне проведення подальших обстежень чи терапії.

У яких випадках і як лікувати БПНПГ?

Спеціального методу терапії внутрішньошлуночкових блокад немає.

При серцевій недостатності з низькою фракцією викиду шлуночків поєднано з БПНПГ показано серцеву ресинхронізувальну терапію.

При відомій причині розвитку БПНПГ, що піддається лікуванню, показана терапія основного захворювання. Також можна рекомендувати застосування метаболічних препаратів, антиоксидантів, комплексів вітамінів.

БПНПГ: диференційна діагностика

Диференційний діагноз БПНПГ включає:

• неповну блокаду лівої ніжки пучка Гіса;
• шлуночкову тахікардію або прискорений ідіовентрикулярний ритм (можуть мати схожість з БПНПГ, якщо домінуючий водій ритму виходить зі шлуночків);
• синдром Бругада.

У пацієнтів із встановленим кардіостимулятором та комплексом QRS з морфологією БПНПГ необхідно провести оцінку щодо перфорації електрода правого шлуночка або випадкового розміщення електрода лівого шлуночка.

БПНПГ: ускладнення

У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, серцевою недостатністю БПНПГ є незалежним фактором ризику летального наслідку від усіх причин.

Наявність БПНПГ перед гострим інфарктом міокарда, під час та після нього пов’язана з вищим ризиком летального наслідку.

У пацієнтів з БПНПГ необхідно дотримуватися особливої обережності при катетеризації правих відділів серця, оскільки існує підвищений ризик повної блокади серця через імовірний розвиток ятрогенно-індукованої БПНПГ.

Ізольовано та у пацієнтів без наявності симптомів БПНПГ є доброякісною. Однак хворого слід направити до кардіолога, щоб переконатися, що він не має захворювань серця.