Блокада лівої ніжки пучка Гіса Довідник

Блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) — характеризується порушенням або повним перериванням проходження імпульсу, при цьому блок проведення локалізується в стовбурі або одночасно в обох ніжках передсердно-шлуночкового пучка.

Хоча БЛНПГ часто пов’язана з тяжкими формами захворювань серця і нерідко розвивається внаслідок пошкодження, перенапруги або гіпертрофії міокарда, зрідка її виявляють випадково при проведенні електрокардіографії (ЕКГ) у пацієнтів без будь-якого конкретного клінічного кардіологічного захворювання та у практично здорових осіб.

Ізольована БЛНПГ сама по собі не викликає будь-яких конкретних клінічних побоювань та не впливає на прогноз. Водночас у пацієнтів з гострим болем у грудях, непритомністю (синкопе) та серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду БЛНПГ має важливе клінічне значення. Уперше виявлену БЛНПГ при відповідних клінічних симптомах завжди слід розглядати як ознаку патології та можливу ознаку інфаркту міокарда. Уперше виявлена БЛНПГ вважається еквівалентом підйому сегмента ST у пацієнтів із болем у грудях. Хоча сегменти QRS та ST на ЕКГ традиційно вважаються неінтерпретованими за наявності БЛНПГ, розроблені нові критерії Сгарбосса (Sgarbossa criteria) для інтерпретації ЕКГ на тлі БЛНПГ.

БЛНПГ: причини розвитку

Важливо, що немає внутрішньошлуночкових блокад, зокрема БЛНПГ через дисфункцію вегетативної нервової системи. Основною причиною БЛНПГ є дилатаційна кардіоміопатія. Зокрема, збільшення розміру лівого шлуночка викликає розтяг і поділ волокон провідної системи. Причини розвитку дилатаційної кардіоміопатії дуже різноманітні, зокрема ішемічні, інфекційні, клапанні, інфільтративні та запальні процеси. Однак найпоширенішою причиною є ішемія.

Рубцювання або інфільтрація серця можуть призвести до пошкодження провідної системи або внаслідок інфаркту міокарда, або фіброзу, наприклад, при хворобі Ленегра, або амілоїдозі. У дитини БЛНПГ дуже рідко може бути вродженою, але найчастіше пов’язана з органічною кардіальною патологією.

Також БЛНПГ можна відмітити за наявності:

інфекційн ого ендокардиту;
ішемічної хвороби серця;
передозування хінідину;
електролітних порушень;
деяких аритмій;
після кардіохірургічних втручань.

За оцінками експертів, БЛНПГ виявляють у близько 0,06–0,1% населення загалом. У хворих із серцевою недостатністю цей тип блокади фіксують у 33% випадків.

Електрофізіологія БЛНПГ

Повна БЛНПГ — це біфасцикулярна блокада.

При повній БЛНПГ відмічають абсолютне переривання проходження імпульсу лівою ніжкою передсердно-шлуночкового пуску. Так, імпульс, що йде правою ніжкою, збуджує правий шлуночок, а потім — системою анастомозів у волокнах Пуркіньє із затримкою збуджується лівий шлуночок. Блок провідності може бути як вище біфуркації лівої ніжки, так і в обох гілках після їх розподілу. Блокада гілок лівої ніжки нижче біфуркації та їх термінальних розгалужень часто пов’язана з дифузним ураженням міокарда.

Неповна БЛНПГ: що це? При неповній двопучковій БЛНПГ фіксують виражене уповільнення проведення електричного імпульсу з обох гілок лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.

Що означає блокада передньої/задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса?

У низці випадків розвивається неповна двопучкова блокада лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, а однопучкова — передньої або задньої гілки.

Блокада передньої гілки пов’язана із затримкою проведення цієї гілки, і збудження лівого шлуночка здійснюється через задню гілку. При цьому характерна деяка затримка збудження передньоверхніх відділів лівого шлуночка.

Що характерно для блокади задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса? Для цього типу блокади характерно порушення проведення електричного імпульсу з цієї гілки. Відповідно збудження поширюється передньою гілкою та відбувається непослідовна активація лівого шлуночка. Діагностика цього варіанта блокади у дітей, особливо у ранньому віці з гіпертрофією правого шлуночка, ускладнена.

БЛНПГ: діагностика

Симптоми БЛНПГ

Сама по собі БЛНПГ протікає безсимптомно. Водночас можна відмітити симптоми та ознаки того захворювання чи пороку, що призвело до розвитку БЛНПГ:

біль у ділянці серця;
задишка;
непереносимість фізичних навантажень;
відчуття рідкісного/прискореного/нерегулярного серцебиття;
набряки нижніх кінцівок та ін.

БЛНПГ часто є випадковою «знахідкою» на ЕКГ.

ЕКГ-ознаки БЛНПГ:

відхилення електричної осі серця (ЕОС) вліво;
наявність високих аберантних шлуночкових комплексів у формі R або rR у лівих відведеннях (I, aVL, V₅–V₆) та глибоких зубців S у правих відведеннях;
відсутність зубця Q у лівих відведеннях та зубця R у правих;
розширення шлуночкових комплексів понад 120 мс;
вторинне дискордантне зміщення сегмента ST і зубця Т вгору у правих грудних відведеннях і вниз — у лівих.

Діагностичні критерії Американського коледжу кардіологів (American College of Cardiology — ACC) та Американської кардіологічної асоціації (American Heart Association — AHA):

ритм повинен мати суправентрикулярне походження (синусовий, передсердний або з атріовентрикулярного вузла).
Тривалість QRS становить понад 120 мс.
Шлуночковий комплекс у відведенні V₁ має вигляд або QS, або є невеликий зубець R з великим зубцем S.
У відведенні V₆ є зубець R без зубця Q.

Пацієнтам з болем у грудях та БЛНПГ показано ургентне виконання тропонінового тесту та ехокардіографії для діагностики інфаркту міокарда.

Важливо, що при БЛНПГ можливо виявити локальне зниження скоротливості міокарда лівого шлуночка на ехокардіографії.

Блокади однієї з гілок лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка мають характерні ЕКГ-ознаки (таблиця).

Таблиця. Блокада передньої/задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса: ЕКГ-ознаки

Блокада передньої гілки

Блокада задньої гілки

Різке відхилення ЕОС вліво;
шлуночкові комплекси не деформовані;
можливе помірне розширення шлуночкових комплексів;
шлуночкові комплекси типу R, qR у I, aVL-відведеннях та типу rS у відведеннях II, III та aVF;
у відведенні aVR шлуночкові комплекси мають вигляд QR із високими зубцями R.

Виражене відхилення ЕОС праворуч;
помірне розширення шлуночкових комплексів;
високі зубці R та глибокі зубці Q із шлуночковими комплексами типу qR у відведеннях II, III та aVF;
комплекси типу rS з глибокими зубцями S та в I і aVL-відведеннях.

БЛНПГ: лікування

При БЛНПГ не потрібне спеціальне лікування. Показано терапію основної патології.

Деякі особливості БЛНПГ залежно від основного захворювання

При серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду із синусовим ритмом та БЛНПГ з тривалістю QRS >150 мс та серцевою недостатністю II–IV класів за класифікацією серцевої недостатності Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (New York Heart Association — NYHA) показана серцева ресинхронізувальна терапія, рекомендована ACC і AHA. У дослідженнях встановлено, що на додаток до належної медикаментозної терапії серцева ресинхронізувальна терапія знижує ризик смерті у цієї категорії хворих на 37%.

Серцева ресинхронізувальна терапія також має розглядатися у пацієнтів без синусового ритму (наприклад з фібриляцією передсердь) та тривалістю QRS в діапазоні 120–149 мс. Серцева ресинхронізація виконується з використанням бівентрикулярного кардіостимулятора для одночасної стимуляції лівого та правого шлуночків.

Якщо у пацієнта фіксують біль у грудях та вперше виявлену повну БЛНПГ, невідкладну допомогу надають з урахуванням підвищеної ймовірності розвитку інфаркту міокарда.

БЛНПГ: диференційна діагностика

Порушення внутрішньошлуночкової провідності.
Ритм кардіостимулятора (часто немає зубця R V₆ і зазвичай видно спайки кардіостимулятора).
Шлуночковий ритм без суправентрикулярної стимуляції може імітувати БЛНПГ.
Інфаркт міокарда.

БЛНПГ: ускладнення

У пацієнтів із вперше виявленою БЛНПГ, у яких виявляють біль у грудях, підвищений ризик смерті.

У пацієнтів із серцевою недостатністю наявність БЛНПГ пов’язана з підвищенням ризику розвитку серцево-судинних ускладнень та летального наслідку.

У пацієнтів із БЛНПГ підвищений ризик розвитку повної атріовентрикулярної блокади.

Критерії Сгарбосса для діагностики інфаркту міокарда на тлі БЛНПГ

Конкордантна елевація сегмента ST >1 мм у відведеннях із позитивним комплексом QRS (5 балів).
Конкордантна депресія ST >1 мм у V₁–V₃ (3 бали).
Дискордантна елевація ST >5 мм у відведеннях при негативному комплексі QRS (2 бали).

3 та більше балів означають наявність гострого інфаркту міокарда.

Модифіковані критерії Сгарбосса валідовані у 2015 р. Критерій 3 модифікований наступним чином:

«Дискордантна елевація ST >25% відхилення QRS донизу при негативному комплексі QRS (2 бали)».

БЛНПГ — це ЕКГ-порушення, що часто діагностують випадково. Хоча БЛНПГ сама по собі може бути виявлена у практично здорової особи, важливо направити таких пацієнтів до кардіолога для детального обстеження, щоб переконатися у відсутності основної серцевої патології.

У США пацієнтам з БЛНПГ не дозволяється пілотувати літак чи інше обладнання з підвищеним ризиком.

Чи можна займатися спортом при наявності БЛНПГ? Відповідь на це питання можна дати після детального обстеження та виключення тяжких форм захворювання серця, які можуть призвести до розвитку БЛНПГ.