Біопсія кісткового мозку

Содержание

Біопсія кісткового мозку є ключовим методом дослідження при діагностиці різноманітних захворювань гемопоетичної системи. Це дослідження дозволяє отримати зразки кісткового мозку для аналізу, використовуючи один із двох основних методів:

1. Аспіраційна біопсія — застосовується для отримання кісткового мозку для подальшого цитологічного аналізу. Цей метод дозволяє оцінити стан та функціонування клітин кісткового мозку.
2. Надшкірна трепанобіопсія — використовується для отримання більшого зразка кісткового мозку, необхідного для детального гістологічного дослідження. Цей метод дає можливість вивчити структуру та архітектуру кісткового мозку, що є критично важливим для оцінки багатьох захворювань.

Кожен із цих методів має свої показання і використовується залежно від клінічного завдання та необхідності отримання певного типу інформації про стан кісткового мозку.

Проведення процедури (маніпуляції)

Для проведення біопсії кісткового мозку потрібне спеціалізоване обладнання, яке включає:

• голки для біопсії: використовуються спеціальні неіржавіючі сталеві голки з мандреном та запобіжником для запобігання надмірній пенетрації. Розрізняють три типи голок: для аспіраційної біопсії груднини, аспіраційної біопсії із зони крила клубової кістки та для трепанобіопсії;
• ін’єкційні голки та шприци об’ємом 10 мл або 20 мл для введення місцевого анестетика та інших препаратів;
• місцевий анестетик: часто застосовують 1% розчин лідокаїну для забезпечення місцевої анестезії;
• дезінфікуючі засоби для обробки шкіри перед процедурою;
• стерильні рукавички, марлеві серветки, клейкі стрічки для підтримки асептики та стерильності під час процедури;
• пробірки з етилендіамінтетраоцтовою кислотою (ЕДТА): для збирання та зберігання зразків кісткового мозку;
• чашки Петрі та предметне скло для мікроскопічного дослідження зразків.

Кожен елемент цього обладнання відіграє важливу роль у забезпеченні безпеки та ефективності процедури біопсії кісткового мозку, а також точності діагностичних результатів.

Для проведення біопсії кісткового мозку оптимальними є такі анатомічні ділянки:

1. Крило клубової кістки:

• • верхня задня клубова ость — це місце, де гребінь здухвинної кістки найбільш близький до шкіри, зазвичай знаходиться на відстані 5–15 см від середньої лінії тіла. Це місце для проведення біопсії через низький ризик виникнення ускладнень.

2. Гребінь клубової кістки поблизу передньої верхньої здухвинної ості — зазвичай на 1–2 см назад від передньої верхньої ості.

Аспіраційну біопсію та трепанобіопсію можна провести під час одного візиту. При цьому якщо обидва типи біопсії виконуються в одному місці, слід використовувати 2 різні голки, введені на відстані 0,5–1 см одна від одної, щоб уникнути перехресної контамінації.

3. Груднина:

• • тіло груднини вздовж середньої лінії лише на рівні другого міжребер’я, трохи нижче кута груднини. Це місце найчастіше використовується тільки для аспіраційної біопсії через більш високий ризик ускладнень. Груднина є місцем вибору, якщо у пацієнта проводилася променева терапія в ділянці таза, або якщо попередні спроби пункції клубової кістки були невдалими, а також коли трепанобіопсія не потрібна.

Кожне з цих місць має свої особливості та вибір залежить від клінічної ситуації, історії лікування пацієнта та специфіки захворювання.

Техніка аспіраційної біопсії кісткового мозку залежить від обраного місця пункції:

1. Для верхньої задньої клубової ості: пацієнт розташовується обличчям вниз (прон-позиція) на процедурному столі. У разі виникнення технічних складнощів з таким положенням пацієнт може лежати на боку. Поперекова ділянка має бути повністю оголена для доступу до місця пункції.
2. Для передньої верхньої клубової ості і груднини: пацієнт лежить на спині. Це забезпечує зручний доступ до вказаних зон.

Перед проведенням пункції необхідно знеболити місце майбутнього проколу. Для цього шкіру, підшкірну клітковину та окістя обробляють, інфільтруючи зазвичай 2–4 мл 1% розчину лідокаїну. При введенні анестетика під окістя можна відчути опір. Важливо дати анестетику деякий час (2–5 хв) для дії перед початком процедури біопсії.

Далі клубову ость фіксують однією рукою, щоб запобігти руху під час процедури, а іншою рукою виконують прокол на глибину 15–20 мм під кутом 45–60° щодо шкіри. Це дозволяє досягти кісткового мозку для аспірації матеріалу.

Для проведення біопсії груднини використовуються спеціальні техніки, щоб мінімізувати дискомфорт і підвищити точність процедури:

1. Положення пункції: голку вводять перпендикулярно поверхні груднини на глибину 10–15 мм.
2. Техніка проколу: кістку проколюють із застосуванням постійного тиску та одночасних обертальних рухів уздовж осі голки. Ці дії допомагають зменшити болючість процедури.
3. Введення голки: коли голка досягає порожнини кісткового мозку, можна відчути зниження опору, що свідчить про правильне положення голки.
4. Аспірація матеріалу: після видалення мандрена голки, що відкладають на стерильну серветку, проводять аспірацію вмісту кісткового мозку за допомогою стерильного шприца.
5. Інформування пацієнта: важливо попередити пацієнта про можливість виникнення колючого болю під час аспірації, що може бути ознакою правильного розташування голки в кістковому мозку та успішного виконання біопсії.

Такий підхід допомагає забезпечити максимальну ефективність та безпеку процедури, знижуючи ризик ускладнень та забезпечуючи точність діагностики.

При виконанні цитологічного дослідження кісткового мозку важливо дотримуватися певних процедурних стандартів для отримання точних результатів:

1. Обсяг аспірату: рекомендується витягнути 0,5–1 мл кісткового мозку. Забір більшої кількості матеріалу може призвести до розведення периферичною кров’ю, що ускладнить точну оцінку клітинного складу кісткового мозку.
2. Видалення голки: після збирання аспірату голку з повторно вставленим мандреном слід акуратно витягнути з кістки, використовуючи обертальні рухи. Це допомагає уникнути пошкодження голки або її випадкового від’єднання від ручки.
3. Обережність при видаленні: необхідно уникати надто енергійних або різких рухів під час видалення голки, оскільки це може призвести до механічних пошкоджень.
4. Післяпроцедурна обробка: на місце проколу накладають стерильну пов’язку, яку рекомендується залишити на 6–12 год для запобігання інфекції та сприяння нормальному загоєнню рани.

Дотримання цих принципів гарантує безпеку пацієнта та якість одержуваного біологічного матеріалу для подальшого аналізу.

Техніка трепанобіопсії кісткового мозку відрізняється від аспіраційної біопсії в деяких ключових аспектах, хоча загальні принципи підготовки та післяпроцедурного догляду подібні.

Ось як проводиться трепанобіопсія:

1. Введення голки: голку вводять у крило здухвинної кістки, здійснюючи обертальні рухи вздовж осі голки на глибину 30–40 мм. Це забезпечує достатню глибину для отримання якісного зразка.
2. Відділення матеріалу: після досягнення потрібної глибини виконують кілька коливальних рухів у сторони, щоб відокремити біоптат від навколишньої кісткової тканини. Це допомагає забезпечити отримання неушкодженого зразка для аналізу.
3. Видалення голки: потім голку витягують з кістки, продовжуючи обертальні рухи. Це запобігає пошкодженню кістки та тканин при виході.
4. Вилучення зразка: вміст голки акуратно виштовхують мандреном на стерильну серветку. Для гістологічного аналізу зазвичай потрібний кістковий матеріал довжиною 1,5–2 см.
5. Післяпроцедурний догляд: після процедури пацієнта просять лягти таким чином, щоб стиснути місце забору кісткового мозку, що допомагає зупинити кровотечу та сприяє якнайшвидшому загоєнню. Рекомендується залишатись у цьому положенні протягом 5–10 хв.

Ці кроки забезпечують ефективне та безпечне проведення трепанобіопсії, мінімізуючи ризик ускладнень та забезпечуючи отримання високоякісних зразків для діагностики.

Тактика дій з відібраним матеріалом

Оцінка кісткового мозку є багатоаспектною і може включати різні типи досліджень, кожне з яких надає унікальну інформацію про стан та функціонування кісткового мозку. Ось основні типи аналізів, які використовуються при діагностиці:

1. Цитоморфологічні дослідження — аналіз форми та розміру клітин кісткового мозку, що допомагає виявити аномалії в клітинній структурі.
2. Цитохімічні тести — використовуються визначення хімічного складу клітин, що може вказувати на наявність певних захворювань.
3. Імунофенотипування — метод, що дозволяє визначити клітинний склад кісткового мозку на основі вираження поверхневих маркерів, що важливо для діагностики лейкозів та інших гематологічних захворювань.
4. Тест на клоногенність — перевіряє здатність клітин кісткового мозку формувати колонії, що може бути корисним при оцінці їх функціональної активності.
5. Цитогенетичні дослідження — вивчення хромосомних аномалій клітин, що допомагає ідентифікувати генетичні причини захворювань.
6. Молекулярні аналізи — визначення молекулярних змін у ДНК або РНК, що важливо для діагностики та моніторингу терапії багатьох захворювань.
7. Мікробіологічні дослідження — виявлення інфекцій, які можуть впливати на стан кісткового мозку.
8. Гістологічні та імуногістохімічні дослідження (трепанобіоптат) — детальне вивчення тканинної архітектури та експресії специфічних білків у тканинах, що дозволяє діагностувати різну патологію.

Кожне з цих досліджень відіграє важливу роль у комплексній оцінці кісткового мозку, дозволяючи максимально точно діагностувати та визначити найкращу стратегію лікування захворювань крові та кісткового мозку.

При плануванні різних типів досліджень кісткового мозку важливо враховувати обсяги та умови збирання біологічного матеріалу:

1. Для мазка: достатньо витягти 0,5–1 мл кісткового мозку. Ця кількість забезпечує достатній матеріал для створення якісних мазків для подальшого аналізу.
2. Для інших досліджень необхідно забрати 1–2 мл кісткового мозку в пробірку з антикоагулянтом. Залежно від типу дослідження застосовують різні антикоагулянти:

• • імунофенотипування: пробірки з гепарином або ЕДТА;
  • цитогенетичні дослідження: пробірки з гепарином;
  • молекулярні дослідження: пробірки з ЕДТА.

3. У пацієнтів без діагнозу або з підозрою на проліферативні захворювання кровотворної системи: необхідно отримати достатньо матеріалу для всіх видів досліджень, які можуть допомогти у встановленні остаточного діагнозу. Це забезпечить комплексний підхід до діагностики та дозволить обрати найбільш ефективне лікування.
4. Ухвалення рішень про спеціалізовані дослідження: ґрунтується на даних первинного цитоморфологічного аналізу. Це важливий крок, оскільки первинний аналіз дозволяє визначити необхідність додаткових спеціалізованих тестів.

Такий підхід дає змогу оптимально використовувати отриманий біологічний матеріал та максимізувати інформативність досліджень для точної діагностики та вибору лікування.

При роботі з аспірованим кістковим мозком дуже важливо швидко та правильно обробляти зразки для створення мазків, які використовуються для цитоморфологічної оцінки.

Ось докладний опис процесу підготовки мазків:

1. Розміщення матеріалу: одразу після аспірації кістковий мозок впорскують на косо розміщене предметне скло або чашку Петрі, щоб зайва кров могла стекти. Це сприяє відокремленню твердих частинок кісткового мозку, які підтверджують успішність пункції.
2. Виготовлення мазків: використовуючи інше предметне скло з відшліфованим краєм, мазки кісткового мозку готують розмащуванням матеріалу. Потрібно діяти швидко, щоб запобігти засиханню матеріалу.
3. Техніки мазків:

• • мазки грудок кісткового мозку: грудки кісткового мозку вміщують між двома предметними скельцями і акуратно, але з силою рухають їх паралельно один до одного, щоб розчавити грудочки, не руйнуючи клітини;
  • мазки розтягуванням: краплю кістково-мозкового вмісту вміщують на одне предметне скло, потім іншим склом, встановленим під кутом близько 30°, розмащують матеріал, за аналогією з технікою виготовлення мазків периферичної крові.

4. Зберігання матеріалу: будь-який невикористаний матеріал слід негайно помістити в пробірки з антикоагулянтом (наприклад ЕДТА) та залишити на 30 хв перед проведенням додаткових тестів.

Ці методи гарантують, що мазки кісткового мозку будуть підготовлені адекватно до детального цитоморфологічного аналізу, забезпечуючи точність діагностики.

Препарати, виготовлені з розчавлених грудок кісткового мозку, вважаються особливо цінними для оцінки складу кісткового мозку, оскільки вони краще демонструють його фактичну клітинність. Ці препарати ідеально підходять для детальної оцінки, наприклад мінімальної залишкової хвороби або ідентифікації рідкісних клітинних типів, які можуть бути пропущені в інших типах мазків.

Однак слід враховувати, що такі мазки не можуть бути єдиним методом для визначення процентного складу кісткового мозку. При стандартних методах оцінки потрібні підрахунок клітин більш рівномірно розподілених ділянках мазка, отриманих методом кутового розподілу аспірованого матеріалу. Основними недоліками цього є високий вміст периферичної крові в мазку і складність у відтворенні точних результатів оцінки клітинності.

Найкращий підхід полягає у комбінованому використанні обох методів: виготовлення не менше 2 препаратів першим методом та 6 препаратів другим методом. Це забезпечує більш повне та точне уявлення про клітинний склад кісткового мозку, дозволяючи покращити точність діагностичних висновків та забезпечуючи комплексний аналіз.

У контексті діагностики апластичних анемій та інших станів, при яких кістковий мозок виробляє недостатньо клітин, особливо важливо адаптувати методи підготовки препаратів для максимально точної оцінки:

1. Використання лейкоцитарної оболонки: при аспірації кісткового мозку, особливо у випадках апластичності, часто виходить невелика кількість клітин. У таких обставинах доцільно виготовляти препарати з лейкоцитарної оболонки, тобто із шару клітин, що утворюється навколо аспірованої рідини після її центрифугування. Цей метод дозволяє концентрувати клітини більш детального вивчення.
2. Препарати відбитків із фрагментів кісткового мозку: у випадках, коли аспірація не призводить до отримання достатнього матеріалу (суха пункція), корисно використовувати техніку виготовлення препаратів відбитків безпосередньо з фрагмента кісткової тканини, взятого для гістологічної оцінки. Це дозволяє оцінити клітинний склад на ділянках, де аспірація була неефективною.

Такі адаптивні підходи у виготовленні препаратів є критично важливими для точної діагностики захворювань кісткового мозку, дозволяючи ідентифікувати аномалії навіть за обмеженої кількості доступного біологічного матеріалу.

Процес обробки та маркування скельця для мазків кісткового мозку та периферичної крові включає кілька ключових кроків, щоб гарантувати точність та якість діагностичних даних:

1. Швидке сушіння мазків: відразу після виготовлення мазки кісткового мозку необхідно швидко висушити. Це запобігає надмірному зморщуванню клітин, яке може спотворити їх морфологію та утруднити точну діагностику.
2. Фіксація та фарбування: висушені препарати кісткового мозку фіксують у метанолі для стабілізації клітинних структур, а потім забарвлюють за допомогою методів Майя — Грюнвальда — Гімзи (May — Grünwald — Giemsa — MGG) або стандартизованим методом Романовського. Ці методи фарбування допомагають у деталізації клітинних структур та покращують візуалізацію для подальшої оцінки.
3. Зберігання незафарбованих препаратів: частину незафарбованих препаратів слід зберігати для можливості виконання додаткових досліджень, таких як імунофенотипування або молекулярні аналізи, що може знадобитися у разі потреби поглибленої діагностики.
4. Обробка матеріалу з трепанобіопсії: біологічний матеріал, отриманий під час трепанобіопсії, після вилучення з голки та перенесення зі стерильної серветки, слід помістити в пробірку з 10% розчином формаліну для гістологічної оцінки. Це забезпечує належну фіксацію та збереження зразка.
5. Комплексний підхід до діагностики: важливо враховувати, що діагностика багатьох захворювань крові не обмежується лише цитоморфологічним аналізом. Результати імунофенотипування, цитогенетичних та молекулярних досліджень також відіграють ключову роль і мають бути інтегровані у діагностичний процес.
6. Мінімізація повторних біопсій: при збиранні біологічного матеріалу дуже важливо забезпечити його достатню кількість для всіх потенційно необхідних досліджень, щоб уникнути повторної біопсії.

Ці процедури забезпечують комплексний підхід до діагностики та лікування захворювань кровотворної системи, покращуючи результати для пацієнтів.

Показання

Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія є ключовими методами для оцінки клітинності та клітинного складу кісткового мозку. Ці методи мають вирішальне значення у діагностиці різних захворювань кісткового мозку:

1. Загальні відомості про методи:

• • аспіраційна біопсія дозволяє отримати клітини кісткового мозку для цитологічного дослідження, що допомагає в оцінці клітинної морфології та складу;
  • трепанобіопсія включає взяття кісткової тканини та мозку, що дозволяє оцінити архітектуру кісткового мозку та його взаємодію з кістковою тканиною.

2. Показання до біопсії:

• • для багатьох станів рекомендується виконання обох видів біопсії, особливо при діагностуванні цитопенії, наявності неопластичних процесів у кістковому мозку та хворобах накопичення;
  • у таких випадках, як діагностика первинної імунної тромбоцитопенії, оцінка гострих лейкозів, а також при дослідженні ремісії після лікування гострого лейкозу, може бути достатньо аспіраційної біопсії, яка дозволяє швидко оцінити зміни у клітинному складі.

3. Важливість комплексної діагностики:

• • незважаючи на можливість використання одного методу в деяких випадках, комплексний підхід часто кращий, оскільки він забезпечує повніше розуміння патології;
  • інтеграція даних з обох видів біопсії допомагає у встановленні точного діагнозу та плануванні ефективної стратегії лікування.

Ці методи біопсії є важливими інструментами в арсеналі гематолога для діагностики та моніторингу захворювань кісткового мозку, забезпечуючи важливу інформацію для оптимального лікування пацієнтів.

Аспіраційна біопсія кісткового мозку є цінним діагностичним інструментом, який використовується в гематології з метою оцінки різних патологічних станів.

Ось основні показання до її проведення:

1. Панцитопенія: зниження рівня всіх клітинних елементів крові.
2. Одно- або дворосткова цитопенія невизначеної етіології: зниження кількості одного або двох видів кров’яних клітин без явної причини.
3. Наявність незрілих клітин у периферичній крові: особливо бластних клітин, що може вказувати на лейкоз.
4. Збільшення кількості клітин у периферичній крові невизначеної етіології: незрозуміле збільшення клітинних елементів.
5. Моноклональні гаммопатії, осередкові остеолітичні ураження: при невизначених радіологічних знахідках.
6. Диференційна діагностика лихоманки, спленомегалії або лімфаденопатії: при нез’ясованій причині цих симптомів.
7. Диференційна діагностика хвороб накопичення та метаболічних захворювань.
8. Гострі лейкози: для діагностики та моніторингу.
9. Мієлодиспластичні синдроми: для виявлення та класифікації.
10. Мієлопроліферативні новоутворення: діагностика різних форм мієлопроліферативних розладів.
11. Лімфопроліферативні новоутворення: оцінка та класифікація.
12. Моніторинг ефектів лікування хвороб системи кровотворення.
13. Оцінка відновлення кровотворення після трансплантації кісткового мозку.
14. Оцінка конститутивного каріотипу: коли аналіз периферичної крові недоступний чи недостатній.
15. Оцінка запасів заліза: у разі аномальних лабораторних результатів.

Ці показання підкреслюють важливість аспіраційної біопсії кісткового мозку як методу, що дозволяє отримати критично важливу інформацію для діагностики та управління широким спектром захворювань.

Трепанобіопсія кісткового мозку є критично важливим діагностичним інструментом, особливо коли аспіраційна біопсія не може бути виконана або коли потрібно детальніше вивчення архітектури кісткового мозку.

Ось основні абсолютні показання до проведення цієї процедури:

1. Суха пункція: коли за аспіраційної біопсії неможливо отримати зразок кісткового мозку.
2. Підозра на мієлофіброз: для підтвердження фіброзу кісткового мозку, що може порушувати нормальне кровотворення.
3. Підозра на мієлодиспластичний синдром: для діагностики змін у структурі кісткового мозку, які можуть вказувати на дисплазію.
4. Підозра на мієлопроліферативне новоутворення: для оцінки клонового розширення мієлопроліферативних клітин.
5. Підозра на хворобу накопичення: виявлення змін у накопиченні речовин, які можуть проводити функцію кісткового мозку.
6. Підозра на пухлинні метастази в кістковому мозку: визначення наявності метастатичного ураження.
7. Підозра на ураження кісткового мозку лімфомами: для діагностики лімфом, які можуть проникати у кістковий мозок.
8. Оцінка ступеня аплазії чи гіпоплазії кісткового мозку: для оцінки рівня кістковомозкової недостатності.
9. Моніторинг ефектів лікування або прогресування захворювання: включаючи виявлення мінімальної залишкової хвороби, що є важливим для оцінки відповіді на терапію.

За допомогою трепанобіопсії забезпечується більш глибоке розуміння патології кісткового мозку та дозволяє отримати повну картину захворювання, що критично важливо для вибору стратегії лікування та моніторингу його ефективності.

Протипоказання

У цілому нині аспіраційна біопсія кісткового мозку вважається безпечною процедурою з небагатьма протипоказаннями. Однак є деякі обмеження та запобіжні заходи, які слід враховувати:

1. Біопсія груднини: цю процедуру не рекомендується проводити при захворюваннях, що призводять до резорбції кісток, таких як мієлома, оскільки це підвищує ризик перфорації чи інших ускладнень.
2. Тромбоцитопенія: хоча низький рівень тромбоцитів не є абсолютним протипоказанням, слід вживати додаткових заходів безпеки, таких як накладання стикаючої пов’язки в разі тривалої кровотечі після процедури.
3. Трепанобіопсія та геморагічні стани: тяжкий геморагічний діатез, особливо тяжка форма гемофілії, є протипоказанням до трепанобіопсії. Перед проведенням біопсії у таких пацієнтів необхідно заповнити рівень недостатніх факторів згортання крові до ≥50% від норми.
4. Інфекційні та запальні стани шкіри та кістки: якщо є інфекція або запалення в передбачуваній ділянці біопсії, слід обрати інше місце для уникнення поширення інфекції.
5. Опромінені ділянки: слід уникати проведення біопсії в ділянках, які раніше піддавалися опроміненню, оскільки вони можуть бути більш вразливими до травм та повільніше гояться.

Ці рекомендації допомагають знизити ризик ускладнень та підвищують шанси на успішне проведення біопсії кісткового мозку.

Ускладнення

Ускладнення, пов’язані з пункцією кісткового мозку, дійсно фіксуються відносно рідко, проте їхня серйозність потребує ретельної уваги та обережності. Більшість таких ускладнень асоціюється з пункцією груднини, що робить цю процедуру потенційно ризикованою. Ось основні ускладнення, які можуть виникнути:

1. Злам голки або від’єднання голки від ручки: це може призвести до серйозного пошкодження тканин та кровотеч.
2. Тривала кровотеча: особливо небезпечна у пацієнтів з порушенням згортання крові або тромбоцитопенією.
3. Локальний запальний стан: запалення може виникнути в місці пункції, посилюючи больові відчуття та уповільнюючи процес загоєння.
4. Кровотеча, що загрожує життю: рідкісне, але можливе серйозне ускладнення, що потребує негайного медичного втручання.
5. Інфікування гострим вірусним гепатитом С (HCV) або гострим вірусним гепатитом В (HBV): ризик зараження вірусними гепатитами при використанні нестерильного обладнання.
6. Пневмоперикардит: можливе у разі випадкового проколу перикарда.
7. Прокол правого шлуночка або правого передсердя і тампонада серця: це дуже небезпечне ускладнення, внаслідок якого може настати смерть.
8. Пошкодження аорти: також є ризиком летального результату через можливу масштабну кровотечу.
9. Тромбоемболія легеневої артерії (жирова): може виникнути, якщо жирові частки потрапляють у кровотік під час процедури.
10. Медіастиніт: серйозне інфекційне захворювання, що стосується простору медіастину.
11. Емфізема середостіння: повітря в медіастинальній ділянці може призвести до загрози для життя.

Через ризик цих ускладнень важливо проводити пункцію кісткового мозку з великою обережністю, забезпечуючи суворий контроль за правилами асептики та технікою виконання процедури, особливо під час роботи з грудною кліткою.