Київ
Нозологічний довідник лікаря

Біль у грудній клітці

Содержание

Біль у грудній клітці: що це?

Біль — це неприємне відчуття, що є сигналом реального чи передбачуваного пошкодження тканин.

Біль у грудях є поширеною скаргою та охоплює широкий диференційний діагноз, який включає декілька небезпечних для життя причин. Серед поширених причин болю в грудях — ішемічна хвороба серця, захворювання шлунково-кишкового тракту, органів дихання, м’язово-скелетний біль, оперізувальний лишай.

Обстеження має бути зосереджене на виключенні серйозної патології.

Етіологія

Чому буває біль у грудній клітці?

Вісцеральний біль зазвичай має нечітку схему розподілу, що означає, що пацієнт навряд чи локалізує біль у певному місці. Коли пацієнтів просять вказати одним пальцем, де вони відчувають біль, вони часто водитимуть рукою по більшій ділянці.

Характерні особливості вісцерального болю — тупий, глибокий, давлячий і стискаючий. Ішемічний серцевий біль, наприклад, може іррадіювати в ліве або праве плече, нижню щелепу або ліву руку.

Такі симптоми, як нудота та блювання, також можуть бути ознакою вісцерального болю.

Соматичний біль більш специфічний, ніж вісцеральний, і пацієнти зазвичай можуть вказати на певне місце. Поширені описи соматичного болю — гострий, колючий і пронизливий.

Біль у грудній клітці: за яких захворювань може фіксуватися?

Біль у грудній клітці — це одна з найчастіших причин звернення по медичну допомогу.

При оцінці болю в грудній клітці лікар завжди повинен враховувати небезпечні для життя причини болю в грудях:

Інші поширені причини болю у грудній клітці:

Алгоритм діагностики болю у грудній клітці

Важливо зібрати детальний анамнез та уточнити характеристики скарг пацієнта.

Так, пацієнта слід запитати:

  • коли почався біль;
  • що робив пацієнт, коли почався біль;
  • чи був біль викликаний навантаженням, чи пацієнт перебував у стані спокою;
  • чи може пацієнт локалізувати біль одним пальцем, чи він розсіяний;
  • як довго тривав біль;
  • як пацієнт охарактеризує біль — гострий, колючий, ниючий, тупий або будь-який інший опис «своїми словами»;
  • фактори посилення / полегшення: дуже важливо з’ясувати, що посилює біль, — навантаження, прийом їжі, дихання, певне положення тіла;
  • які симптоми супроводжують біль (підвищене потовиділення, нудота та блювання, запаморочення, прискорене серцебиття, синкопе, лихоманка, кашель);
  • чи робив пацієнт щось незвичайне останніми днями (наприклад почав заняття спортом або виконував незвичайні фізичні навантаження на роботі);
  • чи пацієнт приймав нові лікарські препарати напередодні виникнення болю;
  • чи відчував пацієнт стрес останнім часом;
  • чи були раніше такі напади.

При цьому слід уникати питань, що «наводять».

Щоб визначити, чому з’явився біль у грудній клітці, важливо з’ясувати наявність супутніх симптомів, таких як:

Слід оцінити наявність факторів ризику:

  • ризики ГКС: перенесений раніше інфаркт міокарда, сімейний анамнез серцево-судинних захворювань, куріння, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет;
  • ризики ТЕЛА: перенесений тромбоз глибоких вен або ТЕЛА; прийом гормональних препаратів (включаючи пероральні протизаплідні засоби); нещодавно перенесені оперативні втручання, рак або іммобілізація;
  • ризик перфорації стравоходу — перенесене напередодні ендоскопічне обстеження.

Біль у грудній клітці: що це може бути?

При стенокардії напруги біль виникає найчастіше під час ходьби. У тяжких випадках біль проявляється вже після 50–100 м ходьби у звичайному темпі рівною місцевістю. Для усунення болю хворий змушений зупинятися, найчастіше — приймати нітрогліцерин. Біль може виникати не тільки при фізичних навантаженнях, але і після значного прийому їжі, на холодному вітрі, що дме в обличчя, при напруженні при дефекації, на фоні вираженої тахікардії або підвищення артеріального тиску. При стенокардії спокою біль може виникати вночі, зазвичай одночасно, тривалістю 3–5 хв.

Біль при стенокардії хворий найчастіше показує однією або двома руками в ділянці середньої третини груднини, зазвичай больова зона тим ширша, чим тяжчий напад. Можлива іррадіація в шию, нижню щелепу, ліву лопатку та ліву руку. При цьому біль може починатися не за грудниною, а у місцях іррадіації. Інтенсивність болю може бути різною. Напади болю можуть бути рідкісними або повторюватися кожні 5–10 хв при прогресуючій стенокардії. Больовий синдром зазвичай супроводжується загальною слабкістю, підвищеною пітливістю, запамороченням, утрудненням дихання, нудотою. Особливо виражені вегетативні симптоми при стенокардії Принцметала.

Для стенокардії нехарактерний біль ріжучий, колючий, пульсуючий, точковий, що посилюється або виникає при глибокому вдиху або русі лівою рукою.

При алкогольній кардіоміопатії характерний тривалий пекучий, ниючий і колючий біль зліва від груднини. Біль зазвичай виникає після вживання напередодні алкогольних напоїв.

Біль при аневризмі грудної аорти зумовлений тиском аневризми на сусідні органи та внутрішньо- і позасудинні нервові сплетення. Характерний біль за грудниною. Біль частіше має постійний характер, але може виникати чи посилюватися при фізичному навантаженні. При аускультації над аортою можна вислухати грубий систолічний шум, може бути виявлена різниця в наповненні пульсу на руках.

При ТЕЛА може відзначатися схожий на стенокардію біль, виникнення якого не пов’язане з фізичним навантаженням. Характерні задишка, кровохаркання, тахікардія, колапс.

Біль у грудній клітці при захворюваннях органів дихання можуть відзначати при плевропневмонії, плевриті, пухлинах, пневмотораксі.

При пневмонії виявляють такі супутні симптоми, як продуктивний кашель, лихоманка, симптоми інтоксикації, задишка, в анамнезі — нещодавно перенесена інфекція верхніх дихальних шляхів.

При сухому плевриті біль має тривалий характер, посилюється при глибокому вдиху, кашлі, нахилі тулуба в хворий бік. Зазвичай відзначається супутня лихоманка. При аускультації можна виявити шум тертя плеври. Виникненню плевриту зазвичай передує гостра інфекція дихальних шляхів.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є частою причиною болю в грудях, при цьому характерні печія, порушення травлення, можлива відрижка кислим вмістом. Характерно виникнення болю в нічний час, в горизонтальному положенні хворого після прийому гарячої або гострої їжі. Металевий чи кислий присмак у роті.

При спазмі кардіального відділу стравоходу біль за грудниною нападоподібний, давлячого або стискаючого характеру, може іррадіювати в шию, нижню щелепу, спину, не пов’язаний з фізичними навантаженнями. Біль найчастіше виникає у зв’язку з ковтанням, особливо гарячої, холодної чи гострої їжі. Біль може виникати і на фоні емоційних переживань. Купірується ковтком теплої води, спазмолітиками або нітрогліцерином.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки може викликати біль у нижній частині грудної клітки.

При грижі стравохідного відділу діафрагми біль може локалізуватися за грудниною та іррадіювати у шию, нижню щелепу, ліву руку. Характерні печія та регургітація. При цьому біль може посилюватися при фізичному навантаженні за рахунок підвищення внутрішньочеревного тиску.

Біль у грудній клітці може бути проявом міозиту. Біль при цьому посилюється при рухах, що супроводжуються скороченням уражених м’язів. Хворі можуть щадити уражені м’язи.

Синдром переднього сходового м’яза (скаленус-синдром) характеризується нападоподібним, пекучим або розпираючим болем по передній поверхні грудної клітки, в шиї, передпліччі, плечових суглобах і руках. При цьому характерні парестезії, збліднення кінцівки, зниження м’язової сили та рефлексів, синдром Рейно, пастозність підшкірної клітковини кисті та ін. Напад болю може супроводжуватися запамороченням і навіть короткочасним синкопе.

Біль у грудній клітці при хворобі Бехтерєва з’являється при ураженні грудного відділу хребта, реберно-хребетних суглобів. Біль ниючий, посилюється при нахилах, стисненні грудної клітки. Можлива болючість у паравертебральних точках, характерна згорбленість. Зазначається обмеження рухливості грудної клітки при диханні, що може призводити до виникнення задишки.

Частою причиною болю в грудній клітці є ураження міжреберних нервів внаслідок стиснення нервових корінців остеофітами при остеохондрозі, грижах міжхребцевого диска, пухлинах, туберкульозі хребта, сколіозі, кіфозі. Також біль може виникати при оперізувальному лишаї. Біль, як правило, тривалий, посилюється при кашлі, фізичних навантаженнях, у незручній позі, при різкому повороті тулуба.

Фізичне обстеження

Фізичне обстеження має включати:

  • оцінку загального стану хворого, стану шкірних покривів, включаючи потовиділення, наявність уражень (оперізувальний лишай);
  • вимірювання артеріального тиску, пульсу на обох руках та частоти дихання;
  • огляд шиї щодо розширення яремних вен, особливо під час вдиху (симптом Куссмауля);
  • пальпацію грудної клітки на предмет відтворюваного болю та крепітації;
  • аускультацію серця та легень;
  • пальпацію живота;
  • оцінку наявності периферичних набряків.

Слід ретельно пропальпувати місце болю, промацати остисті відростки шийних та грудних хребців, лопатки, груднинно-ключичні зчленування, м’язи плечового поясу, міжреберні проміжки.

Також слід попросити хворого виконати різні рухи головою, руками, нахили тулуба, глибоко подихати.

Які аналізи здавати при болю у грудній клітці?

  • Загальний аналіз крові.
  • Біохімічний аналіз крові.
  • Рівень тропоніну (серійні рівні тропоніну з інтервалом в 4 год) при підозрі на ГКС.
  • Рівень Д-димеру при підозрі на ТЕЛА.
  • С-реактивний білок, ревматоїдний фактор.

Додаткові методи обстеження

Електрокардіограма (ЕКГ), бажано у перші 10 хв після звернення пацієнта, при необхідності — серійна ЕКГ.

Тести із фізичним навантаженням для діагностики стабільної ішемічної хвороби серця.

Ехокардіоскопія для виявлення клапанних вад, кардіоміопатії, рубцевих змін міокарда.

Коронарографія для діагностики атеросклерозу коронарних артерій.

Комп’ютерна томографія (КТ) із контрастом, КТ-ангіографія легеневої артерії при підозрі на ТЕЛА. За наявності протипоказань — вентиляційно-перфузійне сканування.

Ультразвукове дослідження біля ліжка хворого за підозри на тампонаду перикарда.

Рентгенографія органів грудної клітки (при підозрі на пневмонію, пневмоторакс, перфорацію стравоходу).

Рентгенографія хребта при підозрі на скелетно-м’язові причини болю у грудній клітці.

Лікування болю у грудній клітці

Як лікувати біль у грудній клітці, залежить від причини його виникнення.

Гострий коронарний синдром. Лікування включає:

  • кардіомоніторинг;
  • встановлення внутрішньовенного доступу;
  • 162–325 мг ацетилсаліцилової кислоти, клопідогрелю або тикагрелору розжувати (якщо не передбачається операція з шунтування);
  • усунення болю (наприклад нітрогліцерин у пацієнтів з нормальним та підвищеним артеріальним тиском, уникати у пацієнтів з артеріальною гіпотензією);
  • можливість кисневої (O2) терапії;
  • негайна реперфузійна терапія або фармакологічна тромболітична або госпіталізація для катетеризації для черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) для пацієнтів з підйомом сегмента ST на ЕКГ. ЧКВ є кращим і має бути розпочато протягом 90 хв на місці або 120 хв під час переведення в іншу установу. Якщо ЧКВ неможливо, тромболітична терапія має розпочатися протягом 30 хв;
  • пацієнти з інфарктом міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI) та нестабільною стенокардією мають бути госпіталізовані для консультації кардіолога та обстеження;
  • пацієнтів зі стабільною стенокардією в більшості випадків необхідно обстежити амбулаторно. Госпіталізація рекомендується пацієнтам похилого віку та з супутніми захворюваннями.

При стабільній стенокардії показаний прийом блокаторів бета-адренорецепторів, антагоністів кальцію, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, нітратів, ацетилсаліцилової кислоти або клопідогрелю, триметазидину, статинів та інших препаратів.

ТЕЛА

Пацієнтам із нестабільною гемодинамікою слід провести тромболізис; пацієнтам із стабільним станом — рекомендувати прийом антикоагулянтів.

Пневмоторакс

Рекомендується декомпресія за допомогою грудної дренажної трубки.

Розшарування аорти

Слід встановити доступ до 2 великих вен і швидко знизити систолічний артеріальний тиск до значень від 100 до 130 мм рт. ст.

Перфорація стравоходу

Це невідкладний стан, і потрібне негайне хірургічне лікування.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

Рекомендуються антациди із місцевими анестетиками. Тривале лікування включає застосування інгібіторів протонної помпи (омепразол, пантопразол), блокаторів Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин).

Основа лікування пневмонії — антибіотикотерапія.

Таким чином, відповідь на запитання «Що можна прийняти від болю в грудній клітці?» може дати лише лікар після детального обстеження.

Диференційна діагностика при болю у грудній клітці

ГоловнаКошикОбране