Бартонельоз Довідник

Термін «бартонельоз» поєднує групу бактеріальних інфекцій, що викликаються патогенними мікроорганізмами роду Bartonella. Цей рід поєднує різні види факультативно-внутрішньоклітинних грамнегативних бактерій, для яких характерне паразитування в еритроцитах і ендотеліальних клітинах ссавців.

Достовірно вдалося встановити роль 9 видів бартонел у розвитку різноманітних захворювань людини. Найбільш поширені 3 інфекції:

хвороба котячих подряпин (феліноз, доброякісний лімфоретикульоз), збудник — Bartonella henselae. Передається людині від кішок при укусах та подряпинах;
хвороба Карріона, збудником якої є B. bacilliformis. Це природно-осередкова інфекція у Південній Америці;
окопна (траншейна) лихоманка, причина захворювання — B. quintana. Раніше розвивалася переважно у періоди військових конфліктів.

Відомості про збудника

Збудники бартонельозу — бактерії роду Bartonella. Вони належать до внутрішньоклітинних паразитів. Рід постійно поповнюється новими видами і нині налічує близько 45 представників. Вони були виділені з плазми крові та тканин інфікованих пацієнтів, а також з вошей, бліх, кліщів, комарів, свійських та диких тварин.

Назву Bartonella дано на честь перуанського мікробіолога Альберто Бартона, який у 1905 р. першим виявив ці мікроорганізми в еритроцитах хворих на лихоманку Оройя.

Морфологічні властивості бартонел представлені у табл. 1.

Таблиця 1. Основні властивості збудників бартонельозу

Властивість	Опис
Зафарбовування	Бартонели зафарбовуються за Грамом негативно. Це пов’язано з особливостями будови клітинної стінки мікроорганізмів. Вона складається з тонкого пептидогліканового шару, укладеного між зовнішньою ліпополісахаридною мембраною та внутрішньою цитоплазматичною мембраною. При фарбуванні за методом Грама аніліновий барвник вимивається із середнього шару клітинної оболонки, тому в мазках бартонели мають рожевий чи червоний колір.
Тип дихання	За типом дихання бактерії належать до аеробних мікроорганізмів.
Розміри та форма	Довжина мікроорганізмів становить 0,2–0,5 мкм, ширина — 1,0–3,0 мкм. Вони можуть знаходитися поодинці, групами або утворювати ланцюжки із сегментованих клітин. Також відзначають коконоподібні форми діаметром до 15 мкм.
Здатність до адгезії	Відмінною особливістю є наявність джгутиків та пілей, що забезпечують адгезивні властивості мікроорганізму. Наприклад, B. bacilliformis має 1–10 джгутиків, а Bartonella quintana використовує для адгезії пілі.
Умови розмноження	Бартонели належать до групи факультативних внутрішньоклітинних бактерій. Для розмноження вони проникають всередину клітин хазяїна, при цьому можуть існувати у позаклітинному середовищі.
Культивування	Для лабораторного виділення та культивування бартонел використовують багаті живильні середовища на основі агару з додаванням 5% сироватки або цільної крові. Оптимальна температура культивування знаходиться в інтервалі 28–37 °С. Зростання відбувається у мікроаерофільних умовах (5–10% кисню). Характерні особливості зростання бартонел у культурі: повільне зростання — при первинному посіві 2–6 тиж, при пересіванні — 3–5 днів; утворення білих шорстких колоній, щільно спаяних з агаром; зменшення розміру колоній під час пересіву.

Епідеміологія

Найбільш поширена форма бартонельозу — хвороба котячої подряпини. За даними, опублікованими в американському журналі Antimicrobial Agents and Chemotherapy, її співвідношення з іншими формами інфекції становить близько 6:1.

Хвороба котячої подряпини

Основними переносниками збудника (B. henselae) є блохи сімейства котячих. У розвинених країнах зафіксовано високу частоту бактеріємії серед популяцій домашніх кішок — до 68,1%. Рівень інфікованості кішок у сім’ях, де були зареєстровані випадки хвороби котячої подряпини, сягає 89%.

Захворювання, викликані B. henselae, реєструються повсюдно, переважно у вигляді спорадичних випадків. Найчастіше цією формою бартонельозу хворіють діти та підлітки. Хвора людина зазвичай не становить загрози зараження оточуючих, оскільки джерелом інфекції є кішки та їх ектопаразити. Ризик зараження виникає лише при прямому контакті з ними.

Окопна лихоманка

Епідеміологічні особливості окопної лихоманки:

джерело — хвора людина під час бактеріємії або бактеріоносій;
основний механізм передачі — трансмісивний;
переносники quintana — платтяні воші (Pediculus humanus corporis). Ці комахи значно поширені в колективах при скупченості і зниженні рівня гігієни (воєнний час, табори біженців);
зараження відбувається при укусах інфікованих вошей або при розчісуванні місць їх укусів із внесенням бартонел у рани на шкірі;
фіксують сезонне зростання захворюваності пізньої осені та взимку.

Хвороба Карріона

Хвороба Карріона ендемічна для гірських районів Перу, Еквадору та Колумбії. Збудник — Bartonella bacilliformis. Епідеміологічні особливості:

природні осередки у високогірних долинах Південної Америки;
можливі сезонні епідемії під час дощів;
джерело інфекції — хвора людина (у фазі лихоманки Оройя) та інфіковані дрібні ссавці (мишоподібні гризуни);
переносники — москіти роду Lutzomyia. Зараження відбувається при укусах інфікованих самок москітів під час кровоссання;
сприйнятливість людей висока, хворіють переважно сільські жителі, рідше — мандрівники та туристи.

Фактори ризику

Фактори, що підвищують ймовірність зараження та розвитку бартонельозу у людини:

ослаблення імунітету — імунокомпрометовані особи найбільш схильні до розвитку інфекції та її тяжкого перебігу. До групи ризику відносять пацієнтів після трансплантації органів, які отримують імунодепресанти для профілактики відторгнення трансплантату, пацієнтів з онкологічними захворюваннями, що проходять курси хіміотерапії або променевої терапії, з ВІЛ-інфекцією та зниженим рівнем CD4 лімфоцитів;
несприятлива екологічна обстановка — у регіонах із підвищеним забрудненням навколишнього середовища, у місцях стихійних лих та військових конфліктів погіршуються санітарно-гігієнічні умови, що спричиняє поширення інфекційних захворювань;
міграційні процеси — переміщення великої кількості людей з одного регіону до іншого. Особливу небезпеку становлять нелегальні мігранти, які не проходять медичний контроль;
антисанітарні умови — в економічно відсталих країнах із поганими житловими умовами та низьким рівнем медичного обслуговування ризик розвитку інфекційних захворювань значно вищий;
значне поширення Bartonella в усьому світі — зафіксовано понад 45 різних видів бактерій у різних країнах усіх континентів, крім Антарктиди.

Патогенез

Механізм розвитку патологічного процесу, викликаного бартонелами, вивчений недостатньо. Відомо, що ключову роль у патогенезі відіграє здатність бактерій проникати в еритроцити. Прикріплення патогенних мікроорганізмів до поверхні еритроцитів відбувається за допомогою джгутиків — рухливих ниток на поверхні бактеріальної клітини. Потім бартонели як би «вкручуються» в мембрану еритроциту і потрапляють всередину нього.

Після інфікування в місці вхідних воріт (пошкоджена ділянка шкіри або слизової оболонки, через яку відбулося зараження) зазвичай не відзначають будь-яких специфічних запальних змін, що вказують на наявність збудника. Виняток становить хвороба котячої подряпини — в цьому разі може розвиватися локальний запальний процес.

Після проникнення в організм бартонели адгезуються до поверхні ендотеліоцитів та еритроцитів — основних мішеней для цих патогенних мікроорганізмів в організмі людини. Розвиваються скупчення бактерій, які називаються «кластерами». Вони викликають розвиток запального процесу та інших патологічних змін:

у судинах мікроциркуляторного русла — це ланка судинної системи, найбільш вразлива для бартонел. Внаслідок ураження ендотелію судин відбувається неконтрольована проліферація з розвитком судинних пухлин — ангіоматозу. При залученні до процесу лімфатичних судин та вузлів формуються стійкі лімфаденопатії;
на стулках клапанів серця розвиваються великі бородавчасті розростання (вегетації) з тромбоцитів та фібрину, можуть розвиватися перфорації клапанів. У видалених під час операції тканинах виявляють велику кількість позаклітинно розташованих бартонел і локальну запальну інфільтрацію;
в еритроцитах — внаслідок масивної та стрімкої інвазії цих бактерій у клітини крові розвивається тяжка форма гемолітичного кризу. За даними досліджень, у хворих на лихоманку Оройя (однієї форми бартонельозу) в інфекційний процес може бути залучено від 40–50 до 90% усіх циркулюючих еритроцитів. Відбуваються їх масове руйнування та різке зниження рівня гемоглобіну;
у кістковому мозку — деякі види бартонел (В. quintana та В. bacilliformis) тропні до гемопоетичної тканини кісткового мозку. Її ураження проявляється характерними гематологічними порушеннями.

З первинного вогнища поширення (дисемінація) патогенних мікроорганізмів по організму відбувається 2 шляхами:

лімфогенним — через лімфатичні судини та лімфовузли, що зумовлює розвиток регіонарного лімфаденіту (збільшення прилеглих лімфовузлів);
гематогенним — зі струмом крові. Бартонели, що всередині еритроцитів, розносяться по всьому організму, визначаючи розвиток системних проявів інфекції.

У відповідь на інфекцію, що розвинулася, у хворого на бартонельоз запускаються захисні механізми: поступово підвищується рівень антитіл до збудника захворювання, відбувається одужання і формування стійкого імунітету. Однак у пацієнтів з імунодефіцитом можуть розвиватися хронічні форми хвороби, що супроводжуються тривалою бактеріємією. Незважаючи на багатомісячне введення антибактеріальних препаратів, повної елімінації патогенних мікроорганізмів досягти не вдається. Це зумовлено внутрішньоклітинним розташуванням бартонел у сформованих осередках запальних інфільтратів. Перебуваючи всередині клітин організму, частина бактерій недоступна для дії антибіотиків і здатна персистувати тривалий час, підтримуючи хронічний перебіг інфекції.

Клінічна картина

Клінічні симптоми бартонельозу у людини відрізняються винятковим різноманіттям. Інфекція може мати перебіг як у вигляді легких локалізованих форм (хвороба котячої подряпини з регіонарним лімфаденітом), так і з тяжкими генералізованими проявами. Найбільш небезпечна гостра форма хвороби Карріона — лихоманка Оройя. Раніше летальність сягала 40%, а в деяких спалахах — до 90%.

Детальна інформація про характерні клінічні прояви найбільш поширених форм інфекції представлена в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічні симптоми різних форм бартонельозу

Форма	Опис
Хвороба котячої подряпини	Інкубаційний період найчастіше становить 7–14 днів. У імунокомпрометованих осіб він скорочується до кількох днів. В абсолютній більшості випадків перебіг хвороби котячої подряпини характеризується типовими клінічними проявами. Атипові форми інфекції реєструють у близько 10% пацієнтів. Для типової форми характерні: первинний афект — запальний інфільтрат у місці проникнення збудника (подряпини, укусу); регіонарний лімфаденіт — збільшення найближчих лімфатичних вузлів, яке проявляється на 15–30-й день захворювання. Вони сягають 3–5 см у діаметрі, болючі при пальпації, не спаяні з навколишніми тканинами. Тривалість лімфаденіту — до кількох місяців; у 50% пацієнтів розвивається нагноєння лімфовузлів. Лімфаденіт можуть супроводжувати симптоми інтоксикації (слабкість, нездужання, зниження апетиту, підвищення температури тіла до фебрильних показників), хоча здебільшого зберігається задовільне самопочуття без загальних проявів. Атипові форми: очні (4–7% від загальної кількості захворювань) — кон’юнктивіт, увеїт, неврит зорового нерва; ураження центральної нервової системи (ЦНС) (1–3%) — енцефаліт, менінгоенцефаліт; ураження інших органів — остеомієліт кісток, пневмонія, ендокардит, гепатит; хвороба котячої подряпини у ВІЛ-інфікованих осіб — генералізована лімфаденопатія, лихоманка, зменшення маси тіла; стерта та безсимптомна форма (до 20%) — супроводжується транзиторною бактеріємією без клінічних проявів.
Окопна лихоманка	Окопна лихоманка характеризується гострим початком та хвилеподібним перебігом з чергуванням періодів загострення та тимчасового поліпшення стану. Інкубаційний період рідко перевищує 2 тиж. Перший значний симптом — підвищена температура тіла, яка тримається протягом 1–3 днів. Потім відзначають тимчасову нормалізацію температури тіла (3–7 днів), після чого розвивається її повторне підвищення. На тлі лихоманки у пацієнта фіксують симптоми інтоксикації організму. Характерна ознака — значно виражені множинні елементи висипу у вигляді розеол (діагностують у 20–80% хворих). При затяжному перебігу можливий розвиток анемії. При повторних епізодах підвищення температури тіла хворого турбують ті ж симптоми, але їх вираженість дещо менша, ніж при першій хвилі лихоманки. Циклічність перелічених вище симптомів впливає на працездатність хворого: вона повністю втрачається на 1,5–2 міс.
Хвороба Карріона (гостра течія, лихоманка Оройя)	Лихоманка Оройя є гострою фазою хвороби Карріона, для класичного перебігу якої характерні: підвищена температура тіла в діапазоні 39–40 °С, з ознобом та підвищеним потовиділенням; тяжка форма анемії з гемолізом еритроцитів. Зниження рівня гемоглобіну до 40–60 г/л; геморагічний висип, кровоточивість ясен, носові кровотечі; збільшення розмірів печінки та селезінки; жовтяниця; зміна кольору сечі (колір «м’ясних помиїв»); виражена інтоксикація; порушення свідомості до коми. Раніше летальність при лихоманці Оройя сягала 40%, в окремих спалахах — до 90%. Ефективна антибіотикотерапія дозволила значно знизити летальність.
Хвороба Карріона (хронічний перебіг, перуанська бородавка)	Хвороба Карріона має двофазний перебіг: після гострої лихоманки Оройя розвивається хронічна шкірна форма, яка називається «перуанська бородавка». Для неї характерні такі прояви: симптоматика розвивається протягом 4–8 тиж після перенесеної лихоманки Оройя; на шкірі та слизових оболонках розвивається множинний висип; елементи висипу представлені папулами яскраво-червоного відтінку; папули швидко збільшуються у розмірах, зливаючись у бляшки; поверхня висипу блискуча або покрита скоринками, можливі виразки.

Діагностика

Діагностика бартонельозу базується на комплексному підході з використанням серологічних, мікробіологічних та молекулярно-генетичних методів.

Серологічна діагностика

Найбільш широко застосовують реакцію непрямої імунофлуоресценції (РНІФ) з антигенами різних видів бартонел. За допомогою цієї реакції можна виявити специфічні антитіла до антигенів збудника. Серологічна діагностика захворювання найінформативніша після 7-го дня від початку розвитку патології з повторним аналізом крові на бартонельоз через 10–14 днів.

Молекулярно-генетична діагностика

Полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) можна використовувати як скринінговий метод. Метод дозволяє ідентифікувати ДНК патологічних мікроорганізмів у зразках плазми крові, ліквору, біоптатах тканин чи ізолятах клітинних культур.

Для ампліфікації специфічних для Bartonella послідовностей ДНК найчастіше використовують праймери міжгенної спейсерної ділянки, унікальної для бартонел. Також детекція бактерій проводиться за праймерами до генів:

цитратсинтаза;
бета-субодиниці РНК-полімерази;
білки теплового шоку.

Перевагою ПЛР є її висока чутливість — молекулярно-генетичний аналіз на бартонельоз дозволяє виявити лише кілька копій генетичного матеріалу збудника в зразку, що аналізується. Він надає можливість генотипування виділених штамів Bartonella.

Мікробіологічні дослідження

Мікробіологічна діагностика включає виділення та ідентифікацію культур збудника з клінічного матеріалу. Варто зазначити, що бактерії роду Bartonella є мікроорганізмами, що важко культивуються. Для їх виділення використовують збагачені середовища з додаванням еритроцитів та ростових факторів. Посіви інкубують протягом 2–6 тиж в атмосфері з підвищеним вмістом СО₂. Незважаючи на трудомісткість, культуральний метод дозволяє отримати ізолят для подальшого вивчення властивостей збудника.

Лікування бартонельозу

Враховуючи потенційно тяжкий перебіг бартонельозу у людини, для етіотропного лікування широко застосовують антибактеріальні препарати з високою активністю щодо Bartonella spp. Особливо важливим є оптимальний обсяг фармакотерапії на початкових стадіях захворювання, що дозволить знизити ризик розвитку небезпечних бактеріальних ускладнень та хронізації процесу.

Для терапії різних форм бартонельозу застосовують:

макроліди — протимікробна дія препаратів базується на пригніченні синтезу білка в бактеріальній клітині (зв’язуються з 50S-субодиницею рибосом, блокуючи транслокацію пептидил-тРНК і перешкоджаючи подальшому зростанню поліпептидного ланцюга). Молекули діючої речовини здатні проникати всередину клітини та накопичуватися там у високих концентраціях. Рекомендують еритроміцин у дозі 500–1000 мг 4 рази на добу перорально протягом 2–4 тиж. Альтернативою може бути азитроміцин по 500 мг 1 раз на добу, тривалість курсу визначає лікар;
тетрацикліни — механізм протимікробної дії тетрациклінів ґрунтується на зв’язуванні з 30S-субодиницею рибосом бактерій та блокуванні доставки аміноацил-тРНК до акцепторної ділянки. Це перешкоджає подовженню пептидного ланцюга на рибосомі та синтезу білка, необхідного для життєдіяльності мікроорганізму. Завдяки ліпофільності тетрацикліни здатні проникати через клітинні мембрани, що визначає ефективність цієї групи проти внутрішньоклітинно розташованих збудників. Доксициклін проникає через гематоенцефалічний бар’єр і створює терапевтичні концентрації в ЦНС, що дуже важливо при ураженні головного мозку. Його призначають по 200–800 мг на добу, тривалість курсу залежить від форми інфекції;
фторхінолони — інгібують бактеріальні топоізомерази — ферменти, що беруть участь у процесах суперспіралізації та реплікації ДНК мікроорганізмів. Найбільш активні по відношенню до бартонел ципрофлоксацин у дозі 1000 мг на добу і норфлоксацин 800 мг на добу.

Для лікування бартонельозного ендокардиту необхідна тривала (не менше 4–6 міс) антибактеріальна терапія у поєднанні з хірургічною корекцією. Тільки консервативне лікування малоефективне через складність ерадикації збудника в уражених клапанах.

Можливі ускладнення

Найбільш частим ускладненням гострої фази бартонельозу є тромбоцитопенічна пурпура. Патологія зумовлена імунною деструкцією тромбоцитів, що клінічно проявляється невеликими крововиливами в шкірі та слизових оболонках. Серед рідкісних ускладнень можна виділити такі, як:

атипова пневмонія, викликана прямим ушкодженням легеневої тканини бартонелами;
абсцедування селезінки при генералізованій бартонельозній інфекції;
інфекційний міокардит — при запаленні міокарда порушується серцевий ритм, знижується скорочувальна здатність серцевого м’яза, відбувається дилатація порожнин серця. Клінічно ускладнення проявляється задишкою, слабкістю, болем у грудній клітці, на електрокардіограмі (ЕКГ) реєструють порушення реполяризації;
інфекційний ендокардит — запалення внутрішньої оболонки серця та клапанного апарату з формуванням вегетацій. Патологічний процес найчастіше залучає аортальний та мітральний клапани. Значно підвищується ризик розвитку емболій, серцевої недостатності та летального результату;
бактеріальна аневризма судин — локальне розширення та стоншення стінки з формуванням мішкоподібних випинань. Найчастіше уражує судини головного мозку, нирок та печінки. Розрив аневризми вкрай небезпечний через ризик розвитку потужної кровотечі;
серозний лімфоцитарний менінгіт із доброякісним перебігом — ускладнення супроводжується головним болем, нудотою, підвищенням інтракраніального тиску, лихоманкою. Характерний симптом — ригідність потиличних м’язів;
гнійний/гранулематозний менінгоенцефаліт — уражується речовина головного мозку з розвитком вогнищевих неврологічних симптомів. Захворювання може рецидивувати та тривати місяцями;
енцефалопатії з когнітивними та нейропсихічними розладами, судомним синдромом;
ураження периферичної нервової системи з розвитком моно- та поліневритів черепних та спинномозкових нервів, радикулоневритів, вегетативних полінейропатій.

Профілактика бартонельозу

Профілактика базується на запобіганні зараженню джерел інфекції — тварин та їх ектопаразитів.

Для профілактики хвороби котячої подряпини:

важливо унеможливити контакт людини з бездоглядними кішками;
регулярно обробляти домашніх тварин від бліх;
при виявленні подряпин або укусів кішки слід негайно промити рану водою з милом та обробити антисептиком, потім звернутися до лікаря.

Профілактика окопної лихоманки спрямована на запобігання контакту з вошами та їх укусами. Для цього застосовують санобробку, дезінсекцію та дератизацію місць проживання бездомних, таборів біженців, інших місць скупчення людей з низькою гігієнічною культурою.

Профілактичні заходи хвороби Карріона в ендемічних районах включають боротьбу з переносниками — москітами роду Lutzomyia. Проводять обробку приміщень інсектицидами, використовують захисний одяг та репеленти. Важливо уникати місць високої щільності комах.

Прогноз

Прогноз при хворобі котячої подряпини загалом сприятливий. У 80% пацієнтів перебіг захворювання має легку форму та закінчується одужанням протягом 2–4 міс. Однак у 20% хворих розвивається генералізована інфекція з лихоманкою, гепатоспленомегалією, ураженням ЦНС. У 5% пацієнтів формується хронічна форма хвороби із тривалим персистуванням бактерій в організмі.

При окопній лихоманці відзначають тяжчий перебіг. За відсутності лікування летальність висока. Прогноз залежить від своєчасного призначення антибіотикотерапії. Повне одужання настає у 80% хворих. В інших випадках розвивається хронічний рецидивуючий бартонельоз.

Найбільш несприятливий прогноз при гострій формі хвороби Карріона. Без терапії летальність сягає 40–90% від загальної кількості випадків. Основна небезпека — розвиток тяжкої гемолітичної анемії, бактеріального ендокардиту. Після перенесеного захворювання зберігається ризик розвитку рецидивів протягом кількох років.

Розділи