Азбестоз Довідник

Азбестоз — це інтерстиціальне захворювання легень, що викликається вдиханням волокон азбесту. Азбестові волокна застосовують у будівництві, виробництві асфальту та бітумних сумішей, судноплавстві, гірничодобувній промисловості, машинобудуванні та аерокосмічній техніці, враховуючи їх високий електричний та термічний опір та низьку вартість.

Волокна азбесту — це різні мінеральні силікати (в основному гідратовані силікати магнію), і залежно від їх форми виділяють 2 основні категорії: серпентин і амфібол. До серпентину (змієподібних волокон) належать хризотили. Хризотили, більш гнучкі, вигнуті й розчинніші, осідають у верхній частині дихальних шляхів і є менш патогенними. Мукоциліарна функція більш виражена у верхніх дихальних шляхах, тому волокна хризотилу легко видаляються. Амфіболи (крокідоліт, амозит, тремоліт та антофіліт) являють собою прямі, жорсткі та більш крихкі волокна. З повітряним потоком вони проникають глибше в легені та інтерстиції, проникаючи в епітелій, і є більш патогенними.

На сьогодні немає ефективного лікування азбестозу легень, тому важливо проводити профілактичні заходи на виробництвах, де застосовують волокна азбесту: захист органів дихання працівників, забезпечення адекватної вентиляції. Не менш важливим є і скорочення застосування волокон азбесту в промисловості.

Причини азбестозу

Існує 3 основні форми впливу азбесту.

• Пряма дія, пов’язана з роботою, поширена серед робітників на верфях, у гірничодобувній промисловості, в аерокосмічній галузі і т.ін.
• Вплив на сторонніх спостерігачів зазвичай виявляють у таких фахівців, як електрики, муляри та маляри, задіяних на підприємствах, які застосовують у виробничому циклі азбест.
• 3-ю та найбільш поширеною формою впливу азбесту є загальний вплив на населення, наприклад, при використанні азбесту для дорожніх покриттів, матеріалів для ігрових майданчиків, звалищ, водопровідних труб та хімічних фарб.

Чим довша тривалість впливу, тим вища ймовірність розвитку азбестозу. Крім того, тяжкість захворювання є дозозалежною — вираженість азбестозу тим більша, чим триваліший та інтенсивніший вплив зазнала людина. Доза впливу вище в 1-й групі і відповідно нижче при 2-й та 3-й формах впливу. Крім того, ризик розвитку захворювання вищий при дії амфіболових волокон порівняно із серпентиновими азбестозними волокнами.

У дослідженні, проведеному серед будівельників в Окаямі, Японія, встановлено, що найвищий ризик розвитку захворювання виявлено у робітників, які займаються встановленням азбестових плит (39,1%) і розпилюють азбестові суміші (38,5%).

Азбестоз легень: патофізіологія

Інтерстиціальний фіброз є основним патогенетичним механізмом розвитку азбестозу. Вважається, що після відкладення азбестових волокон у легенях відбувається скупчення макрофагів, а потім фібробластів. Активні форми кисню, що виробляються імунними клітинами та фагоцитами у відповідь на волокна азбесту, призводять до окисного пошкодження. Ці активні форми кисню та трансепітеліальна міграція волокон зумовлюють ушкодження альвеолярних клітин 1-го типу. Пошкоджені епітеліальні клітини також виробляють фактор росту фібробластів-бета, що зумовлюють розвиток фіброзу. У процесі фагоцитозу макрофаги виробляють медіатори запалення, такі як фактори некрозу тканин, інтерлейкіни та стимулятори шляху фосфоліпази C.

Ці медіатори відіграють ключову роль у стимуляції інших клітин, таких як лімфоцити, міофібробласти. Це зумовлює проліферацію фібробластів та збільшення кількості клітин матриксу приблизно в 2 рази. Макрофаги також продукують фактори зростання фібробластів, тромбоцитів та інсуліноподібні фактори росту, що призводять до розвитку фіброзу. Активатор плазміногену, що виробляється макрофагами, руйнує глікопротеїни матриксу, що зумовлює подальше ушкодження інтерстицію.

Азбестоз — прогресуюче захворювання, ступінь фіброзу з часом підвищується. Волокна азбесту також активують компонент системи комплементу C5a, хемотаксичний фактор макрофагів. Найчастіше азбестові волокна, покриті іншими токсинами, зокрема перехідними металами, призводять до утворення активних форм кисню. Вплив амфіболу пов’язаний з виробленням аутоантитіл, а також зумовлює канцерогенез плеври. Тяжкість легеневого фіброзу, пов’язаного з азбестом, залежить від загальної дози впливу.

При мікроскопічному дослідженні азбестоз характеризується інтерстиціальним фіброзом з характерними азбестовими та залозистими тільцями. Азбестові тіла — це золотисто-жовті стрижнеподібні структури з прозорим центром. Вони формуються при покритті азбестових волокон залізовмісним білковим матеріалом. Виявлення азбестових тіл, що виглядають як золотисто-коричневі веретеноподібні палички, що нагадують гантелі, є ознакою того, що пацієнт раніше зазнавав впливу азбесту. Фіброз призводить до спотворення архітектури паренхіми легень, що зумовлює утворення розширеного повітряного простору, оточеного товстою фіброзною стінкою та гіперпластичними пневмоцитами 2-го типу («стільниковість»).

Діагностика азбестозу

Професійний анамнез має вирішальне значення для діагностики.

Симптоми азбестозу:

• прогресуюча задишка при фізичному навантаженні;
• непродуктивний кашель;
• кашель з мокротинням та хрипами відзначають рідко, зазвичай вони пов’язані з курінням та їх виявляють найчастіше при поєднанні азбестозу та хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ);
• дискомфорт у грудній клітці при серцевій недостатності внаслідок легеневої гіпертензії;
• ненавмисна втрата маси тіла та кровохаркання характерні для пухлини легень;
• при ураженні плеври можна фіксувати поступовий розвиток локалізованого болю, а потім іррадіацію болю в плече.

При фізикальному огляді та аускультації виявляють:

• пальці у формі «барабанних паличок»;
• зменшення об’єму розширення грудної клітки при диханні;
• азбестові бородавки;
• хрипи найкраще вислуховуються в нижніх латеральних та базальних ділянках легень;
• на пізніх стадіях захворювання у пацієнта можна виявити ознаки легеневого серця, такі як набряк ніг, набухання яремних вен, печінково-югулярний рефлюкс, ціаноз. Ці ознаки в основному зумовлені правошлуночковою серцевою недостатністю внаслідок ремоделювання легеневих судин.

Тяжкість захворювання залежить від тривалості та інтенсивності впливу, а також від того, чи має пацієнт прямий професійний контакт з азбестом.

Додаткові способи обстеження.

• Рентгенографія — за її допомогою виявляють інтерстиціальний фіброз.
• Функціональний тест легень, спірографія — при використанні фіксують рестриктивний тип порушення функції зовнішнього дихання. Форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ₁), загальна ємність легень (total lung capacity — TLC), функціональна залишкова ємність та залишковий об’єм зменшуються. Співвідношення ОФВ₁/ФЖЄЛ або нормальне, або підвищене.
• Дифузійна здатність. Зниження загальної дифузної здатності оксиду вуглецю (DLCO).
• Тиск кисню в артеріальній крові (РaО2) може бути нормальним або зниженим.
• Комп’ютерна томографія високої роздільної здатності (КТВР) — помутніння на кшталт «матового скла» поряд із дифузним інтерстиціальним фіброзом, потовщення плеври та кальциновані плевральні бляшки. Азбестоз рентгенологічно імітує ідіопатичний легеневий фіброз. Важливою відмітною ознакою є те, що при азбестозі ураження локалізуються центральніше і поширюються по периферії за відцентровим принципом. При ідіопатичному фіброзі легень (ІЛФ) на початкових стадіях захворювання характерна периферична локалізація, центральна локалізація уражень характерна для прогресування захворювання.
• Біопсія легень — інтерстиціальний фіброз із характерним перибронхіальним фіброзом. При мікроскопічному дослідженні виявляють азбестові тіла, покриті білковим залізовмісним матеріалом, і дифузний інтерстиціальний фіброз легень. При ідіопатичному легеневому фіброзі, навпаки, характерний осередковий інтерстиціальний фіброз. Рясна проліферація фібробластів, тобто фібробластичні вогнища, а також співіснування ранніх та пізніх проліферативних уражень (тимчасова гетерогенність) чітко виражені при ІЛФ та найчастіше відсутні при азбестозі.
• Бронхоскопія. Ендобронхіальна біопсія проводиться за допомогою бронхоскопії під ультразвуковим контролем для візуалізації дихальних шляхів та прилеглих структур. Трансбронхіальну біопсію виконують спеціальними щипцями під ендоскопічним контролем. Мінімально інвазивна біопсія під торакоскопічним контролем пов’язана з нижчим ризиком розвитку ускладнень, цей метод чутливіший, специфічніший і має більшу діагностичну цінність, ніж трансбронхіальна біопсія.
• Бронхоальвеолярний лаваж — можуть бути взяті зразки для клітинного аналізу на кількість азбестових тілець, запальних клітин, таких як макрофаги, нейтрофіли, еозинофіли та частинки пилу. При хризолитовому азбестозі можливий хибнонегативний результат, тому що для нього не характерне утворення азбестових тілець.
• Лабораторні аналізи крові: характерні підвищення швидкості осідання еритроцитів, рівня С-реактивного білка, ревматоїдного фактора та антинуклеарних антитіл у плазмі крові.

Важливо проводити скринінгову рентгенографію органів грудної клітки працівникам промислових підприємств, які використовують у технологічному процесі азбест.

Лікування азбестозу

Специфічної терапії азбестозу немає. Хворим показано симптоматичне лікування.

Лікарська терапія

• Глюкокортикостероїди. Метою глюкокортикостероїдної терапії є пригнічення гострого та хронічного запального процесу. У той же час ефективність терапії низька та недостатньо даних для визначення оптимальних доз та її тривалості. Зазвичай рекомендують початкову дозу преднізолону 0,5–1 мг/кг маси тіла перорально 1 р/добу протягом 4–12 тиж. Дозу знижують до 0,25–0,5 мг/кг маси тіла протягом наступних 4–12 тиж, якщо стан пацієнта стабільний і відзначають зменшення вираженості симптомів (таблиця).
• Цитостатики та імуносупресанти. У деяких дослідженнях виявлено, що циклофосфамід прискорює фіброзний процес, тому його застосування обмежене.
• Колхіцин виявляє антифіброзний ефект.
• Антибіотикотерапія показана при респіраторних інфекціях.
• При поєднанні азбестозу та ХОЗЛ рекомендують інгалятори, що містять бета-2-агоністи тривалої дії, інгаляційні кортикостероїди або мускаринові антагоністи тривалої дії. Також рекомендовано відмовитися від куріння.
• Оксигенація. Пацієнтам з гіпоксемією (PaO2 <55 мм рт.ст.) показано додаткову тривалу оксигенацію.
• У дослідженнях зафіксовано, що легенева реабілітація та лікування легеневого серця сприяють покращенню якості життя хворих на азбестоз.
• Оперативне лікування. Декортикація в низці випадків проводиться при субплевральному фіброзі.
• Плевральна пункція та паліативне видалення рідини за наявності плеврального випоту.
• Трансплантація легень — радикальне лікування важкого азбестозу, коли всі інші методи лікування є неефективними.

Пацієнтам з азбестозом показані проведення експертизи працездатності та раціональне працевлаштування.

Азбестоз: диференційна діагностика

Диференційний діагноз азбестозу включає захворювання, що вражають інтерстиції легень. Діагностика азбестозу потребує виключення цих захворювань:

• ідіопатичний фіброз легень;
• інтерстиціальний пневмоніт;
• ревматоїдний артрит;
• надчутливий (хронічний гіперчутливий) пневмоніт;
• плевролегеневий фіброеластоз;
• лікарський інтерстиціальний пневмоніт;
• комбінований фіброз легень;
• емфізема;
• силікоз;
• саркоїдоз;
• пневмоконіоз, зокрема пневмоконіоз вугільників (антракоз).

Ускладнення азбестозу

Ризик розвитку ускладнень тим вищий, чим більшими були тривалість та інтенсивність впливу.

• Дихальна недостатність.
• Легенева гіпертензія.
• Легеневе серце.
• Злоякісне новоутворення (рак легень, мезотеліома плеври, мезотеліома очеревини).
• Ризик розвитку раку легень значно вищий у курців. У дослідженнях встановлено, що аденокарцинома (первинна бронхогенна карцинома) є основним типом онкопатології, на частку якого припадає близько 45% випадків, за нею слідує плоскоклітинний рак (близько 42% випадків). Мезотеліому плеври та очеревини діагностують дещо рідше, і ризик їх розвитку не залежить від статусу куріння. В епідеміологічних дослідженнях виявлено, що понад 80% випадків мезотеліоми спричинені впливом азбесту.
• Рак інших органів (азбестоз пов’язаний з раком шлунково-кишкового тракту, яєчників, надниркових залоз, гортані та нирок. Рак шлунково-кишкового тракту в основному розвивається внаслідок впливу азбесту через азбестоцементні водопровідні труби).