Атерогенна дисліпідемія — це стан, що характеризується порушенням ліпідного обміну та пов’язаний із ризиком розвитку серцево-судинних захворювань. Цей стан проявляється трьома основними ознаками:

1. Підвищення рівня тригліцеридів (ТГ) у діапазоні 1,7–5,6 ммоль/л (150–500 мг/дл).
2. Зниження рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), яке становить менше 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у чоловіків та менше 1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у жінок. У випадках метаболічного синдрому та цукрового діабету II типу ці показники можуть бути ще нижчими.
3. Наявність аномальних молекул ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), так званих дрібних щільних ЛПНЩ, які можуть зумовлювати прискорення атеросклеротичного процесу.

Основна причина розвитку атерогенної дисліпідемії у людей з ожирінням, метаболічним синдромом та цукровим діабетом II типу полягає в інсулінорезистентності. Це стан, при якому нормальна кількість інсуліну в організмі не може ефективно регулювати рівень глюкози в плазмі крові, що призводить до ряду метаболічних порушень, у тому числі і до атерогенної дисліпідемії.

Клінічна картина

Атерогенна дисліпідемія часто не має виражених симптомів, що робить її діагностику особливо складною без спеціалізованих аналізів. Цей стан може виявлятися в поєднанні з такими умовами, як надмірна маса тіла, ожиріння або цукровий діабет II типу, підвищуючи ризики для здоров’я.

Діагноз встановлюється на основі лабораторних досліджень, включаючи вимірювання рівнів ТГ та ХС ЛПВЩ. Особлива увага приділяється рівню ХС ЛПВЩ, оскільки його зниження є ключовим індикатором ризику серцево-судинних захворювань. При цьому малі щільні ЛПНЩ зазвичай не визначаються в рамках стандартної клінічної практики, хоча вони також можуть сигналізувати про підвищені ризики.

Крім того, якщо рівень холестерину ЛПНЩ помірно підвищений, це може свідчити про наявність атерогенної дисліпідемії. У випадках, коли цей рівень значно підвищений, використовується термін комбінована або сімейна гіперліпідемія, що вказує на більш складне та серйозне ліпідне порушення.

Лікування

Загальні принципи

У лікуванні дисліпідемій важливо дотримуватися основних принципів, спрямованих на покращення стану пацієнта та мінімізацію ризику серцево-судинних захворювань:

1. Цільовий рівень ХС ЛПНЩ: однією з ключових цілей у лікуванні є досягнення та підтримання оптимального рівня ХС ЛПНЩ. Цей показник є критично важливим, оскільки високий рівень ХС ЛПНЩ пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку атеросклерозу.
2. Рекомендації щодо ТГ та ХС ЛПВЩ: незважаючи на відсутність чітких рекомендацій щодо цільових рівнів ТГ та ХС ЛПВЩ через нестачу даних із клінічних досліджень, запропоновано прагнути до рівня ТГ нижче 1,7 ммоль/л (150 мг/дл). У випадках, коли рівень ТГ перевищує 2,3 ммоль/л (200 мг/дл), особливо у пацієнтів з високим ризиком, рекомендується застосування фармакотерапії.
3. Нефармакологічні методи лікування: основу терапії становлять нефармакологічні методи, такі як дотримання дієти, підвищення фізичної активності та контроль маси тіла. Ці підходи сприяють загальному поліпшенню метаболізму ліпідів і можуть значно знизити рівень ліпідів у плазмі крові, зменшуючи таким чином потребу в медикаментозному лікуванні.

Дотримання цих принципів допомагає не тільки покращити ліпідний профіль, а й загальний стан здоров’я, запобігаючи розвитку або прогресу серцево-судинних захворювань.

Нефармакологічне лікування

Нефармакологічне лікування дисліпідемій включає низку заходів, спрямованих на покращення стану обміну речовин та зниження рівня ліпідів у плазмі крові.

Основні рекомендації такі:

1. Зменшення маси тіла: ефективно досягається через дотримання спеціально підібраної дієти та підвищення фізичної активності. Ці зміни допомагають покращити загальне здоров’я та зменшити навантаження на серцево-судинну систему.
2. Дієтичні рекомендації:

• • зменшення вживання вуглеводів, особливо простих цукрів, що сприяє зниженню рівня ТГ та підвищенню рівня ХС ЛПВЩ;
  • дієта для зниження рівня ХС ЛПНЩ при його значному підвищенні, з акцентом на зменшенні вживання насичених жирів.

3. Підвищення фізичної активності: регулярні фізичні вправи покращують метаболізм жирів та зміцнюють серцево-судинну систему.
4. Заміна насичених жирів ненасиченими: це сприяє покращенню профілю крові, зменшенню вираженості запалення та зниженню ризику серцевих захворювань.
5. Прийом поліненасичених жирних кислот ω-3 (зазвичай у формі риб’ячого жиру), доза 2–4 г/добу, особливо рекомендується при високих рівнях ТГ (≥5,6 ммоль/л або 500 мг/дл).
6. Обмеження вживання алкоголю: знижує рівень ТГ, а за високих його значень рекомендується повна абстиненція.

Застосування цих заходів у комплексі може значно покращити контроль за рівнями ліпідів у крові та знизити ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування дисліпідемій включає застосування ряду лікарських засобів, спрямованих на корекцію порушень ліпідного обміну:

1. Статини: ці препарати є основою терапії при підвищених рівнях ХС ЛПНЩ, а також ТГ та зниженому рівні ХС ЛПВЩ. Початок лікування статинами рекомендується для зниження рівня ХС ЛПНЩ до цільового значення.
2. Доповнення фібратами: після досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, якщо рівень ТГ залишається вище 2,3 ммоль/л або ХС ЛПВЩ нижче 1,0 ммоль/л, може розглядатися додавання фібрату до терапії. Однак важливо відзначити, що в масштабних дослідженнях за участю пацієнтів із цукровим діабетом ІІ типу виявлено, що поєднання фібратів зі статинами не призводить до значного зниження ризику серцево-судинних захворювань. Це свідчить про необхідність індивідуального підходу до вибору терапії та важливості оцінки всіх потенційних ризиків та користі від додавання фібратів до статинів.

Фібрати відіграють значну роль у лікуванні дисліпідемій, особливо коли рівень ТГ залишається високим навіть при прийомі статинів.

Розглянемо основні моменти їх застосування

1. Індикації для застосування фібратів:

• • при рівні ТГ ≥2,3 ммоль/л у пацієнта, який вже приймає статин, і якщо рівень ХС ЛПВЩ перебуває на цільовому рівні;
  • при рівні ТГ ≥5,6 ммоль/л почати лікування з фібратів для профілактики гострого панкреатиту, після чого, за необхідності, додати статин.

2. Протипоказання:

• • не застосовувати фенофібрат при зниженій швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ <50 мл/хв/1,73 м²);
  • печінкова недостатність, жовчнокам’яна хвороба, період вагітності та годування грудьми також є протипоказаннями.

3. Небажані ефекти:

• • можливе підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) у плазмі крові, ризик міопатій, а також шлунково-кишкові розлади, такі як диспепсія, біль у животі, діарея та метеоризм;
  • у разі підвищення АлАТ або АсАТ більш ніж у 3 рази вище за верхню межу норми необхідно припинити прийом фібрату.

4. Особливі вказівки:

• • ризик серйозних ускладнень, особливо міопатій, зростає при комбінованому застосуванні фібратів та статинів. Переважно обирати фенофібрат через його відносно низький ризик ускладнень;
  • у випадках, коли комбінація з фенофібратом може зумовлювати небажані ефекти статинів, такої комбінації слід уникати;
  • не комбінувати гемфіброзил зі статином через підвищений ризик ускладнень.

У разі будь-яких симптомів м’язових порушень у пацієнтів, які приймають фібрати, слід негайно перевірити рівень креатинфосфокінази (КФК), і при значенні більш ніж у 4 рази вище за верхню межу норми терапія повинна бути припинена. Ці запобіжні заходи допомагають мінімізувати ризики та покращити результат лікування дисліпідемій.

5. Нікотинова кислота та її похідні раніше застосовувалися як лікарські засоби для зниження рівня ліпідів у крові. Проте згідно з останніми рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) та Європейського товариства атеросклерозу (European Atherosclerosis Society — EAS), застосування нікотинової кислоти як гіполіпідемічний засіб більше не рекомендується. Це рішення ґрунтується на даних, що вказують на недостатню ефективність та можливі ризики, пов’язані з її застосуванням.

До того ж у Європі ці препарати стали недоступними для застосування в медичній практиці, що ще більше обмежує їх застосування в лікуванні дисліпідемій. Такі зміни в клінічних рекомендаціях наголошують на важливості постійного перегляду та оновлення медичних протоколів на основі актуальних наукових даних для забезпечення безпеки та ефективності лікування пацієнтів.

Таким чином, при фармакологічному лікуванні потрібно враховувати індивідуальні особливості пацієнта, а також бути узгодженим з його клінічним станом та ризиками розвитку серцево-судинних захворювань.