Який клінічний синдром називається «астматичним статусом»?

Астматичний статус — це тяжка форма нападу бронхіальної астми, що затягнувся, резистентна до стандартної терапії. Стандартне лікування нападів бронхіальної астми включає інгаляційні β₂-агоністи та глюкокортикостероїди. Астматичний статус — це найвищий ступінь загострення бронхіальної астми, який характеризується гіпоксемією, гіперкапнією та вторинною дихальною недостатністю. Усі пацієнти з бронхіальною астмою наражаються на ризик розвитку цього стану. Якщо астматичний статус не розпізнати і не лікувати відповідним чином, він може призвести до гострої дихальної недостатності та навіть летального наслідку. Своєчасна діагностика та лікування є ключем до підвищення результатів терапії пацієнтів з астматичним статусом.

Бронхіальна астма — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується періодичними свистячими хрипами, задишкою, болем у грудній клітці та кашлем, пов’язане з підвищеною гіперреактивністю дихальних шляхів на певні подразники.

Астматичний статус частіше відмічають у осіб з нижчим соціально-економічним статусом через обмежений доступ до спеціалізованої допомоги. Ризик розвитку астматичного статусу вищий у хворих з бронхіальною астмою, які живуть наодинці.

За оцінками експертів, у 3–16% госпіталізованих дорослих пацієнтів із бронхіальною астмою розвивається дихальна недостатність, яка потребує штучної вентиляції легень.

Патофізіологія

В основі патофізіології бронхіальної астми лежить хронічне запалення нижніх дихальних шляхів. Етіологія багатофакторна, включно з генетичними факторами, впливом навколишнього середовища та мікробіома пацієнта.

Астматичний статус: причини

Причиною розвитку астматичного статусу можуть стати вірусні та бактеріальні захворювання дихальних шляхів, вплив алергенів, застосування деяких препаратів, що спричиняють алергічну реакцію (наприклад ацетилсаліцилової кислоти, пеніциліну, вакцин, сироватки), синдром відміни глюкокортикостероїдів, надмірне застосування седативних і снодійних ліків (може провокувати порушення дренажної функції бронхів), засобів, що пригнічують кашльовий рефлекс, надмірний прийом симпатоміметиків та ін.

Чинники ризику розвитку астматичного статусу:

• перенесена в анамнезі бронхіальна астма, коли була потрібна ендотрахеальна інтубація, є найважливішим предиктором ризику летального наслідку від цієї патології;
• погана переносимість задишки та гіперкапнії через загальмовану гіпоксичну дихальну реакцію, зумовлену хронічним перебігом тяжкого захворювання, зокрема і психічного;
• повторні госпіталізації чи погіршення стану, незважаючи на постійне застосування пероральних стероїдів;
• пізнє звернення з моменту початку розвитку симптомів;
• зміна психічного статусу;
• порушення сну під час лікування;
• ішемічна хвороба серця в анамнезі.

Фізіологічне загострення бронхіальної астми поділяється на 2 фази. Рання бронхоспастична фаза відмічається через кілька хвилин після дії алергену з дегрануляцією опасистих клітин та вивільненням медіаторів запалення, таких як гістамін, простагландин D₂ та лейкотрієн С₄. Пізніша фаза запалення викликає набряк дихальних шляхів внаслідок того, що еозинофіли вивільняють еозинофільні катіонні білки (ECP) та головні основні білки (MBP). Зокрема, запалення 2-го типу, що характеризується вивільненням цитокінів інтерлейкіну (IL)-5, IL-4 та IL-13, що продукуються Т-хелперними клітинами 2-го типу (Th₂) та лімфоїдними клітинами 2-го типу, мабуть, є ключовим фактором ризику при загостренні бронхіальної астми. Крім того, нейтрофільне запалення, імовірно, також відіграє значну роль у розвитку загострень.

Передчасне закриття дихальних шляхів під час видиху викликає збільшення функціональної залишкової ємності та затримку повітря. Виникає невідповідність вентиляції, перфузії та гіпоксемії, що викликає анаеробний метаболізм та лактоацидоз.

Так, запалення дихальних шляхів є ключовим фактором, крім скорочення гладких м’язів та гіперреактивності дихальних шляхів. Взаємодія опасистих клітин, Т-лімфоцитів та епітеліальних клітин призводить до збільшення циркуляції запальних клітин та цитокінів. Гістаміни, лейкотрієни та фактори активації тромбоцитів виявляються у підвищених концентраціях локально та системно.

Руйнування війок і оголення епітелію призводить до підвищеної подразливості нервових закінчень, що зумовлює гіперреактивність. Запалення також викликає гіпертрофію та гіперфункцію бокалоподібних клітин та слизових залоз, що призводить до закупорки дихальних шляхів слизом.

Переважання холінергічного бронхоконстриктивного впливу: вивільнення постгангліонарного ацетилхоліну викликає бронхоконстрикцію та гіперсекрецію через мускаринові рецептори, водночас як інгібуючі рецептори М₂ часто нефункціональні у осіб з атопією, тривалим впливом алергенів, вірусною інфекцією та хронічним запаленням.

Також у розвитку астматичного статусу відіграє роль виснаження функціональної активності надниркових залоз.

Класифікація астматичного статусу

Залежно від швидкості розвитку та його переважних механізмів виділяють:

• такий, що повільно розвивається;
• анафілактичний;
• анафілактоїдний астматичний статус.

Діагностика астматичного статусу

Залежно від клінічної картини виділяють стадії астматичного статусу:

• компенсації;
• декомпенсації;
• розвитку гіпоксичної гіперкапнічної коми.

Астматичний статус: скарги

Задишка — це основна скарга пацієнтів. Інші супутні симптоми можуть включати гарячку, симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель та біль у грудях. Хворий може повідомити, що використовував рекомендований дозований інгалятор або небулайзер частіше, ніж зазвичай. Найчастіше у пацієнтів перед розвитком астматичного статусу відмічається почастішання нападів бронхіальної астми, а в період між нападами дихання повністю не відновлюється.

Кашель нападоподібний, виснажливий, з мокротою, що важко відокремлюється.

Можлива поява ознак порушення функції центральної нервової системи — емоційної лабільності, роздратованість, збудливість, іноді — порушення свідомості, марення, галюцинації.

Опитування пацієнта має бути спрямоване на визначення наявності у пацієнта факторів ризику розвитку астматичного статусу.

Слід ретельно зібрати анамнез, зокрема щодо вживання заборонених психоактивних речовин, препаратів, що застосовуються, та супутніх захворювань, а також виявити потенційні тригери.

Що притаманно астматичному статусу при фізикальному огляді?

У пацієнтів фіксуються:

• синусова тахікардія, можливий розвиток аритмій;
• тахіпное;
• часто розвивається розмовна задишка;
• блідість шкірних покривів та ціаноз;
• набухання шийних вен;
• при перкусії легень — емфізематозний легеневий звук;
• при аускультації — сухі свистячі хрипи.

Свистячі хрипи при аускультації легень часто використовуються як індикатор бронхоспазму. При тяжкому перебігу бронхіальної астми, особливо при астматичному статусі, дані фізикального обстеження недостовірні. При тяжкій формі астми інтенсивність альвеолярного потоку повітря настільки знижується, що хрипи можуть не вислуховуватися. Отже, відсутність хрипів не слід використовувати як індикатор легкого ступеня захворювання, особливо якщо загальний стан пацієнта тяжкий.

Тахікардія вище 120 уд./хв може бути індикатором ступеня тяжкості патології. Можливі надшлуночкові та шлуночкові аритмії.

Фіксується підвищене потовиділення, пацієнт віддає перевагу сидінню прямо, нездатний вимовляти повні речення або використовувати допоміжні м’язи під час дихання, що вказують на прогрес астматичного статусу.

Збільшення зусиль для вдиху під час обструкції дихальних шляхів призводить до підвищення негативного внутрішньогрудного тиску. Це спричиняє зменшення наповнення та відтоку лівого шлуночка, підвищення постнавантаження лівого шлуночка (ЛШ). Також відмічається підвищення постнавантаження правого шлуночка через підвищення тиску в легеневій артерії. Систолічний артеріальний тиск знижується на висоті вдиху.

Так, у разі розвитку декомпенсації характерні:

• вкрай тяжкий загальний стан;
• різко виражена задишка, поверхневе, судомне чи аритмічне дихання;
• ортопное;
• набухання шийних вен;
• шкірні покриви бліді, вологі;
• збудження чи апатія;
• при аускультації — «німі легені», тобто дихальні шуми не вислуховуються. Це серйозна аускультативна ознака при астматичному статусі;
• виражена тахікардія (до 140 серцевих скорочень на хвилину), серцеві аритмії, на 3-й стадії можливий навіть розвиток фібриляції шлуночків;
• артеріальна гіпотензія.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові — поліцитемія, може виявлятися лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво при інфекційному генезі загострення бронхіальної астми;
• базова метаболічна панель;
• визначення рівня тропоніну;
• електрокардіограма (ЕКГ) — можуть відмічатися минущі та оборотні ознаки перевантаження правих відділів серця, включно з піковими зубцями Р або відхилення осі вправо;
• рентгенографія грудної клітки дозволяє визначити інші причини задишки та дихальної недостатності, наприклад пневмоторакс, пневмонію;
• ультразвукове дослідження з метою оцінки гострої застійної серцевої недостатності, наявності плеврального випоту, діагностики пневмонії;
• дослідження кислотно-основної рівноваги — метаболічний ацидоз;
• аналіз газів у плазмі крові для оцінки оксигенації (гіпоксемії) та наявності гіперкапнії.

Вимірювання обструкції повітряного потоку зазвичай не проводиться.

Терапія астматичного статусу

У значній кількості випадків при астматичному статусі потрібна реанімація та інтенсивна терапія. Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії:

• наростання ознак дихальної недостатності;
• зміна психічного статусу;
• серцеві аритмії;
• зупинка серця чи дихання;
• пневмоторакс чи пневмомедіастинум.

Як усунути астматичний статус?

Інгаляційні бета-агоністи короткої дії є препаратами першого вибору при нападі бронхіальної астми. У цьому класі альбутерол переважає метапротеренол через більш високу селективність щодо блокаторів бета-2-адренорецепторів і довшу тривалість дії. При астматичному статусі потрібні більш високі та частіші дози, ніж у разі традиційної терапії. Початкове лікування включає введення 2,5 мг сальбутамолу (0,5 мл 0,5% розчину в 2,5 мл фізіологічного розчину) за допомогою розпилення через небулайзер кожні 20 хв протягом 60 хв (3 дози) з подальшим проведенням щогодини впродовж перших кількох годин терапії. Застосування через небулайзер краще в екстрених ситуаціях через меншу потребу в контролі, координації та постійних інструкціях.

Чим ще лікують астматичний статус?

Внутрішньом’язове або внутрішньовенне введення епінефрину слід розглянути в ситуації, коли застосування аерозольного альбутеролу є неефективним або неможливим, або якщо передбачається, що етіологія загострення бронхіальної астми є алергічною. Доза становить 0,3–0,5 мг внутрішньом’язово або 5–20 мкг кожні 2–5 хв внутрішньовенно. Пацієнтам з артеріальною гіпотензією або рефрактерними до лікування симптомами можна вводити інфузії епінефрину в дозі 0,1–0,5 мкг/кг маси тіла/хв.

Внутрішньовенне введення бета-агоністів зазвичай не рекомендується.

Виконавчий комітет Американської академії алергії, астми та імунології (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology — AAAAI) опублікував заяву про позицію щодо використання інгаляційних бета-агоністів при бронхіальній астмі:

• застосування агоністів бета-адренорецепторів >1 дозованого інгалятора на місяць є маркером тяжкої форми бронхіальної астми;
• інтенсивне або занадто часте застосування бета-агоністів потребує додаткової терапії, наприклад використання кортикостероїдів;
• бета-агоністи тривалої дії можуть погіршити перебіг бронхіальної астми, але наявні дані не дозволяють зробити остаточний висновок щодо цієї суперечності;
• пацієнтам, які нині приймають агоністи бета-адренорецепторів, слід поступово скасовувати несуттєві дози та застосовувати їх лише для усунення нападів;
• хоч якими би значними були побоювання з приводу їх тривалого застосування, прийом інгаляційних агоністів бета-адренорецепторів короткої дії не слід припиняти або знижувати дозу під час гострих нападів. За таких обставин вони залишаються препаратами першого вибору.

Метилксантини

Амінофілін та теофілін є бронходилататорами, які діють за допомогою інгібування фосфодіестерази та антагонізму аденозинових рецепторів. Завдяки цим механізмам вони можуть чинити бронходилатацію та надавати імуномодулювальну дію. Незважаючи на ці переваги, метилксантини пов’язані з більш серйозними побічними ефектами порівняно з агоністами бета-2-адренорецепторів, які можуть включати серцеві аритмії. Незважаючи на це, метилксантини можна розглядати для пацієнтів, які несприйнятливі до звичайного лікування. Їх слід ретельно спостерігати щодо розвитку ознак токсичності.

Глюкокортикостероїди

У результаті досліджень встановлено ефективність застосування глюкокортикостероїдів при астматичному статусі у невідкладних ситуаціях. Так, наразі рекомендують 60–125 мг метилпреднізолону внутрішньовенно кожні 6 год протягом перших 24 год лікування астматичного статусу. Пероральні глюкокортикостероїди зазвичай застосовуються протягом наступних 10–14 днів.

На фізіологічному рівні стероїди зменшують вираженість запалення дихальних шляхів та вироблення слизу, сприяють підвищенню активності агоністів бета-адренорецепторів у гладких м’язах бронхів та зменшують вираженість тахіфілаксії агоністів бета-адренорецепторів у пацієнтів з тяжким перебігом бронхіальної астми.

Антихолінергічні засоби

Антихолінергічні препарати мають варіабельний ефект при нападах бронхіальної астми. Водночас невідкладна допомога при астматичному статусі може включати застосування антихолінергічних лікарських засобів. Так, вони можуть бути потрібні у пацієнтів з бронхоспазмом, викликаним застосуванням блокаторів бета-адренорецепторів, або з тяжким обструктивним захворюванням з обсягом форсованого видиху за 1-шу хв (ОФВ₁) <25% від прогнозованого.

У дослідженнях встановлено, що 0,25 мг іпратропію броміду з 5 мг сальбутамолу за допомогою небулайзера сприяють підвищенню показника ОФВ₁ ніж монотерапія сальбутамолом. Час відповіді на терапію також був набагато коротшим, ніж при застосуванні кортикостероїдів. Рекомендують антихолінергічні лікарські засоби як препарати другої лінії у хворих з астматичним статусом з неадекватною відповіддю на агоністи бета-адренорецепторів або глюкокортикостероїди. Зазвичай рекомендована доза іпратропію броміду становить 0,5 мг шляхом розпилення поєднано з сальбутамолом.

Сульфат магнію

Магній пригнічує опосередковане кальцієм скорочення гладких м’язів, зменшує вивільнення ацетилхоліну в нервово-м’язових сполуках.

Так, внутрішньовенне введення магнію сульфату є важливим доповненням у терапії пацієнтів з гострим астматичним статусом, рефрактерним до агоністів бета-адренорецепторів. Рекомендується 2 г внутрішньовенно (в/в) у 2 окремі прийоми протягом 20 хв, при цьому побічні ефекти у вигляді артеріальної гіпотензії або гіпорефлексії відмічаються досить рідко.

Геліокс та кисень

Киснева терапія рідко показана при астматичному статусі. Рефрактерна гіпоксемія при астматичному статусі має стати приводом до пошуку таких ускладнень, як пневмонія, ателектаз чи баротравма. Геліокс є сумішшю гелію з киснем у співвідношенні 70:30 або 60:40. Геліокс знижує опір та турбулентність дихальних шляхів, а також функцію дихання та стомлюваність дихальних м’язів.

Антибіотики

Антибіотики слід застосовувати, якщо пацієнти мають клінічні ознаки інфекції.

Астматичний статус: інтенсивна терапія

Неінвазивна вентиляція

У хворих без вираженої енцефалопатії та надмірних виділень неінвазивна вентиляція за допомогою CPAP або BіPAP показана для запобігання ризику розвитку внутрішньолікарняної інфекції при ендотрахеальній інтубації.

Механічна вентиляція легень та седація

Рішення про інтубацію пацієнта з астматичним статусом є клінічним і тому не потрібно однозначного аналізу газів у плазмі крові.

Безпосередніми показаннями до виконання інтубації є:

• зупинка серця та дихання;
• тяжка форма затьмарення свідомості або кома;
• явні ознаки респіраторної втоми із задухою чи взагалі нездатністю говорити;
• стійка гіпоксія, незважаючи на мультимодальне лікування.

Якщо стан хворого продовжує погіршуватися, незважаючи на початкове фармакологічне лікування, слід провести негайну оцінку його стану.

До клінічних даних, що схиляють до рішення на користь проведення інтубації, належать:

• наростаюча млявість, загальмованість;
• збільшення використання допоміжних м’язів;
• зміни пози чи мовлення;
• зниження частоти та глибини дихання.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО)

Пацієнтам, у яких зберігається погана оксигенація або стійкий ацидоз, незважаючи на штучну вентиляцію легень, слід розглянути можливість застосування ЕКМО.

Астматичний статус: диференційна діагностика

Завжди слід враховувати стан, який може імітувати напад бронхіальної астми. Деякі з цих станів можуть бути ускладненням загострення бронхіальної астми.

• Асиметричні дихальні шуми та відхилення трахеї при гіпоксії можуть вказувати на пневмоторакс.
• Хрускіт або крепітація в ділянці шиї або грудної клітки при огляді вказують на пневмомедіастинум.
• Інспіраторний стридор може бути ознакою обструкції трахеї або ангіоневротичного набряку.
• Попередня трахеостомія або повторна інтубація можуть призвести до розвитку стенозу трахеї.
• За наявності локальних хрипів при аускультації слід виключити наявність стороннього тіла дихальних шляхів чи пневмонії.
• Рецидивні прояви астматичного статусу, які купіруються вентиляцією з позитивним тиском, особливо у дорослих, повинні викликати підозру надмірного динамічного колапсу тканин дихальних шляхів (Excessive Dynamic Airway Collapse — EDAC).

Також астматичний статус слід диференціювати з такими захворюваннями, як:

• хронічна обструктивна хвороба легень у стадії загострення;
• гостра серцева недостатність;
• алергічний бронхолегеневий аспергільоз;
• дисфункція голосових зв’язок;
• інгаляційна травма;
• нервово-м’язові захворювання, такі як міастенія гравіс.

Ускладнення

Чим небезпечний астматичний статус?

• Артеріальною гіпотензією.
• Серцевими аритміями.
• Напруженим пневмотораксом.
• Динамічною гіперінфляцією, викликаною неповним видихом через його недостатню тривалість при штучній вентиляції легень, що призводить до їх неповного випорожнення. Якщо це не виявити своєчасно, це може призвести до підвищення тиску при встановленому дихальному об’ємі, збільшення площі баротравми та підвищення внутрішньогрудного тиску, що зумовить зменшення венозного повернення і, як наслідок, розвиток артеріальної гіпотензії.
• Внутрішньолікарняна пневмонія на апараті штучної вентиляції легень.
• Електролітні порушення.
• Тяжка артеріальна гіпотензія та респіраторний ацидоз у рефрактерних випадках призводять до інфаркту міокарда, зупинки серця, гіпоксичної та аноксичної енцефалопатії, токсичності лікарських засобів та летального наслідку.

Астматичний статус: профілактика

Астматичний статус можна профілактувати, якщо уникати провокувальних та стресових факторів та дотримуватися суворого режиму прийому рекомендованих лікарських засобів.

Нарешті, пацієнтам з анамнезом анафілаксії або раптовою асфіксичною бронхіальною астмою також слід надати епінефрин у шприц-ручці для негайного підшкірного введення, якщо це потрібно.