Астигматизм — патологія оптичної системи ока, при якій його заломлювальні поверхні (рогівка і кришталик) не мають ідеальної сферичної форми. Внаслідок цієї особливості світлові промені, що потрапляють у око, не здатні сходитися в єдиній фокальній точці на сітківці. Як результат, зображення, що проєктується на сітківку, спотворюється і стає нерізким в одному або кількох напрямках. Термін походить від грецьких слів «а» — негативний префікс, що вказує на відсутність, і «стигма» — пляма або крапка.

Основні прояви патології — затуманений зір, спотворення форми предметів, головний біль, швидка втомлюваність очей при читанні або роботі на близькій фокусній відстані.

Причиною астигматизму є відмінність у заломлювальній силі рогівки та/або кришталика ока у різних меридіанах. Рогівка та кришталик повинні мати ідеальну сферичну форму для правильного заломлення світлових променів. Однак при астигматизмі вони мають різну кривизну, нагадуючи формою м’яч для американського футболу, тому заломлення світла відбувається нерівномірно.

Заломлення променів світла в оці з астигматизмом

Для наочного уявлення процесу заломлення світла в оці з астигматизмом використовується модель коноїда Штурма. Вона ілюструє той факт, що заломлювальні поверхні ока не є ідеально сферичними, а мають різну кривизну у різних площинах чи меридіанах.

У коноїді Штурма є два основних взаємно перпендикулярних напрями, у яких заломлювальна сила ока відрізняється. В одному меридіані кривизна рогівки або кришталика більша, що забезпечує більш сильне заломлення світла, а в перпендикулярному меридіані кривизна менша, відповідно, і здатність заломлення нижча. Через ці відмінності в ступені заломлення світлових променів у різних напрямках вони не можуть зійтися в єдиній фокальній точці на сітківці ока. Натомість утворюються дві фокальні лінії, що знаходяться під прямим кутом одна до одної:

• I — світло, що проходить через меридіан з більшою заломлювальною силою, фокусується раніше, формуючи одну фокальну лінію;
• II — промені, що проходять через меридіан з меншою заломлювальною здатністю, фокусуються пізніше, утворюючи другу фокальну лінію.

Таким чином, замість однієї чіткої точки фокусування в оці з астигматизмом виходять дві лінії, якими розподіляється фокусування променів. Цей феномен призводить до спотворення та розмиття зображення.

Основна мета корекції патології полягає в тому, щоб об’єднати розділені фокальні лінії, що утворюються через різницю в заломлювальній силі ока в різних меридіанах, в одну точку фокусування на сітківці.

Класифікація

Основні види патології представлені у табл. 1.

Кількісно ступінь астигматизму визначають у діоптріях (D). Показник обчислюють як різницю рефракції у двох головних напрямках. Слабкий ступінь визначають при різниці в оптичній силі, що не перевищує 3,0 D, високий — різниця становить більше 3,0 D.

Епідеміологія

Астигматизм — досить поширене порушення рефракції ока як у дітей, так і у дорослих у всьому світі. Його поширеність значно варіює у різних країнах та регіонах.

У європейських країнах частота поширеності патології слабкого ступеня у педіатричній практиці досягає 13%, серед дорослого населення — майже 70%. Високий рівень діагностують у 1,6% населення.

Причини астигматизму

Причини можна розділити на 2 групи: вроджені та набуті.

До вроджених причин належать такі:

• генетичні фактори та спадкова схильність — порушення рефракції часто передається спадково від батьків до дітей. Вроджені аномалії форми рогівки та/або кришталика, зумовлені генетично, є основною причиною конгенітального астигматизму;
• порушення внутрішньоутробного розвитку ока — у процесі формування ока плода можуть розвиватися різні порушення, внаслідок яких відбувається неправильне формування рогівки, кришталика чи інших оптичних структур;
• вроджені захворювання та синдроми — деякі генетичні захворювання та синдроми, такі як синдром Марфана, синдром Дауна, можуть супроводжуватися аномаліями розвитку рогівки або кришталика.

Набуті причини:

• травми ока — забиті місця, проникні поранення, контузії ока можуть викликати деформацію оптичних структур;
• хірургічні втручання — операції з видалення катаракти та імплантації інтраокулярних лінз, рефракційні операції (LASIK, фоторефракційна кератектомія — ФРК, та ін.), кератопластика (пересадка рогівки), інші операції на рогівці та кришталику;
• захворювання рогівки — кератоконус (конічна деформація рогівки), птеригіум (наростання фіброзної тканини на рогівку), виразки та помутніння рогівки, її набряк;
• захворювання кришталика — катаракта (помутніння кришталика), зміна його форми;
• вікові зміни — з віком форма рогівки та кришталика змінюється, що закінчується різними рефракційними порушеннями;
• деякі системні захворювання — цукровий діабет, ревматоїдний артрит.

Ознаки астигматизму

Патологія супроводжується симптомокомплексом зорових порушень та загальними проявами, що значно знижують якість життя. Найбільш характерними симптомами астигматизму є:

• зниження гостроти зору вдалину і зблизька — внаслідок неможливості чіткого фокусування світлових променів на сітківці люди з астигматизмом відчувають труднощі з чіткістю дрібних деталей як при погляді в далечінь, так і при роботі на близькій відстані. Це проявляється розмитістю та нечіткістю зображень;
• спотворення об’єктів, що сприймаються, — патологія супроводжується викривленням і деформацією форми предметів, особливо ліній і кутів. Це пов’язано з тим, що різні меридіани ока мають різну заломлювальну силу, що впливає на кінцеве сприйняття об’єктів;
• диплопія або поліплопія — один предмет сприймається як два або більше розпливчастих зображень;
• труднощі фокусування — пацієнти часто відчувають труднощі з перемиканням фокусу зору з однієї відстані на іншу, наприклад, при переведенні погляду з книги на віддалений об’єкт, що супроводжується тимчасовою нечіткістю зображення;
• зорова втома — постійна напруга очних м’язів у спробі компенсувати астигматизм і досягти чіткості зору зумовлює швидке стомлення очей, їх почервоніння, розвиток дискомфорту;
• головний біль, пов’язаний із зоровим навантаженням, — тривала зорова напруга викликає періодичний головний біль, особливо при читанні, роботі за комп’ютером або інших видах діяльності, що потребують інтенсивного фокусування погляду;
• витягнуті ореоли навколо джерел світла — виникають витягнуті або овальні ореоли навколо джерел світла, наприклад, фар автомобілів або вуличних ліхтарів. Ці ефекти стають більш помітними у темний час доби або в умовах низького освітлення.

Діагностика

У діагностиці астигматизму ключове значення мають різні інструментальні методи.

Візометрія

Візометрія — метод дослідження гостроти зору, який має деякі особливості залежно від віку пацієнта:

• у дітей віком до 3 років — точне вимірювання гостроти зору утруднено, тому візометрія має орієнтовний характер. Основне завдання — визначити здатність фіксувати погляд на об’єктах;
• у дітей віком від 3 років — стає можливим більш точний вимір гостроти зору з використанням спеціальних таблиць. З 3 років використовують таблиці дитячих силуетних картинок (зображення знайомих предметів), з 5 років — таблиці з кільцями Ландольта або тестами «Е» (літери або символи різної орієнтації);
• у дорослих — найточнішою вважається візометрія з використанням таблиць з кільцями Ландольта, з тестами «Е».

Незалежно від типу таблиць, за величину гостроти зору приймається той ряд, в якому пацієнт правильно розпізнає всі знаки (літери, цифри, кільця Ландольта або силуетні зображення).

Дослідження рефракції

Об’єктивне дослідження проводиться за допомогою спеціальних приладів та інструментів та не потребує активної участі пацієнта. Найбільш поширеними методами є:

• авторефрактометрія — використання медичного обладнання, яке автоматично визначає рефракцію ока, ґрунтуючись на аналізі відбитих світлових променів;
• скіаскопія — метод, при якому офтальмолог досліджує заломлювальну силу ока за допомогою спеціального дзеркала (ретиноскопа).

У дітей об’єктивне дослідження рефракції проводиться як у природних умовах (без застосування циклоплегічних крапель), так і після циклоплегії (розширення зіниці та паралічу акомодації). Це дозволяє отримати найточніші результати та виключити вплив акомодації на результати вимірювань.

У дорослих пацієнтів об’єктивне дослідження найчастіше проводиться у природних умовах. Циклоплегічні лікарські засоби застосовують у випадках, коли дослідження в природних умовах дає неоднозначні чи сумнівні результати.

Суб’єктивне дослідження рефракції ґрунтується на активній участі пацієнта та його суб’єктивній оцінці різкості зображення. Офтальмолог підбирає різні комбінації сферичних, циліндричних та призматичних лінз, поки пацієнт не досягне максимально можливої ​​гостроти зору. Метою суб’єктивного дослідження є визначення оптимальної комбінації лінз, яка забезпечує найкращу різкість та чіткість зору для цього пацієнта. Цей метод дозволяє уточнити та скоригувати результати об’єктивного дослідження.

Офтальмометрія

Метод використовується з метою оцінки форми рогівки. Дані, отримані при офтальмометрії, мають найбільше значення у таких випадках:

• підбір контактних лінз — перед початком корекції патології за допомогою контактних лінз проводять точне вимірювання кривизни рогівки та визначення наявності та ступеня рогівкового астигматизму. Це вкрай важливо для забезпечення оптимальної посадки лінзи та забезпечення максимальної гостроти зору;
• планування хірургічної корекції зору — у разі рішення про хірургічне виправлення порушення рефракції, наприклад, за допомогою рефракційної хірургії, дані офтальмометрії дозволяють визначити ступінь та вісь рогівкового астигматизму;
• оцінка загального астигматизму ока — за допомогою офтальмометрії можна визначити сумарний ефект заломлення світлових променів рогівкою та кришталиком.

Комп’ютерна відеокератотопографія

Комп’ютерна відеокератотопографія — сучасний високотехнологічний метод неінвазивного дослідження, за допомогою якого лікар може отримати детальну інформацію для якісної та кількісної оцінки морфології рогівки. Цей метод базується на використанні комп’ютерних технологій та цифрової обробки зображень.

Принцип роботи відеокератотопографа:

• на рогівку ока проєктується система концентричних кілець (диски Плацидо). Ці кільця мають строго певну форму та розміри;
• спеціальна відеокамера реєструє відображення цих кілець від поверхні рогівки — якщо рогівка має ідеальну сферичну форму, відбиті кільця матимуть правильну концентричну структуру. Однак за будь-яких відхилень від ідеальної форми, таких як астигматизм, кератоконус або інші аномалії, відбиті кільця будуть спотворені;
• за допомогою комп’ютерної програми відбувається аналіз цих спотворень та на його основі створюється точна тривимірна модель поверхні рогівки;
• результати дослідження представлені як у цифровому вигляді (значення кривизни рогівки в різних меридіанах), так і у вигляді кольорокодованих карток, що наочно відображають ділянки з різним ступенем кривизни.

Для отримання найточніших результатів рекомендується проводити від 5 до 10 послідовних вимірів за допомогою відеокератотопографа. Це дозволяє усереднити дані та мінімізувати вплив можливих випадкових помилок чи артефактів.

Лікування

Основними цілями лікування астигматизму є:

• покращення зору та усунення спотворень — досягається шляхом корекції нерівномірного заломлення світла в рогівці та/або кришталику ока;
• усунення або зменшення вираженості супутніх симптомів (головного болю, втоми очей, затуманеного чи розмитого зору);
• забезпечення нормального бінокулярного зору та зниження навантаження на очі для запобігання розвитку амбліопії у дітей;
• підвищення якості життя за рахунок покращення зору.

Оптична корекція

Корекція астигматизму у немовлят та дітей раннього віку є надзвичайно делікатним завданням, що потребує ретельного індивідуального підходу. У перший рік життя дитини оптична корекція астигматизму рекомендується лише у виняткових випадках, коли ступінь порушення рефракції рогівки або кришталика є надзвичайно високим і становить серйозну загрозу для розвитку нормального бінокулярного зору.

У дітей віком 1–3 років відмічають активний процес еметропізації — природної компенсації аметропій, у тому числі астигматизму, за рахунок зміни форми очного яблука та оптичних середовищ. Саме в цей критичний період необхідна корекція астигматизму, який перевищує 2,0 D, за даними об’єктивних методів дослідження. Особливу увагу слід приділяти випадкам, коли астигматизм поєднується зі сферичною аметропією, міопією або гіперметропією.

Дітям зазвичай виконують часткову корекцію патології. Це пов’язано з тим, що у переважної більшості дітей астигматизм має тенденцію до зменшення у міру зростання та розвитку ока в період до 3 років. Таким чином, перевага надається більш м’якій, частковій корекції, з регулярним динамічним спостереженням та можливістю коригування оптичної сили лінз.

У дітей віком від 3 років і старше, а також дорослих, величина оптичної корекції повинна бути максимально наближена до повної компенсації астигматизму відповідно до отриманих об’єктивних показників. Однак варто пам’ятати, що зорова система може зазнавати значних труднощів в адаптації до раптової зміни оптичних умов, пов’язаних з астигматичною корекцією. У результаті можуть розвиватися такі симптоми, як головний біль, дискомфорт в очах, порушення бінокулярного зору та загальне погіршення зорових функцій. У таких випадках доцільно розпочинати часткову корекцію патології з поступовим підвищенням ступеня корекції в міру адаптації. Як правило, тривалість адаптаційного періоду становить 3–6 міс.

Контактна корекція

Контактна корекція здійснюється за допомогою контактних лінз. Існують різні типи контактних лінз, що використовуються для лікування астигматизму:

• жорсткі газопроникні лінзи забезпечують найбільш точну корекцію рефракційних порушень. Вони виготовляються із твердих матеріалів, що зберігають форму на оці. Потребують періоду адаптації та ретельного догляду;
• торичні м’які контактні лінзи — використовуються для корекції рогівкового астигматизму. Вони мають циліндричну поверхню, виготовляються із гідрогелевих матеріалів, що забезпечують комфортне носіння;
• ортокератологічні лінзи — тимчасово змінюють форму рогівки під час сну. Використовуються переважно для корекції патології низьких ступенів.

Підбір контактних лінз проводиться офтальмологом у кілька етапів:

• визначення ступеня та типу астигматизму за допомогою кератометрії та рефрактометрії;
• вибір типу контактних лінз залежно від отриманих даних та індивідуальних особливостей пацієнта;
• підбір параметрів лінз (базової кривизни, діаметра, матеріалу, оптичної сили);
• навчання пацієнта правильному поводженню з контактними лінзами та режиму їх носіння;
• регулярний контроль стану очей та оновлення лінз.

До переваг контактної корекції можна віднести:

• чіткість зору;
• відсутність спотворень периферичного зору;
• відсутність призматичного ефекту та оптичних аберацій;
• ширше поле зору порівняно з окулярами;
• естетична складова.

Лазерне лікування астигматизму

Сучасні лазерні системи, що використовуються в рефракційній хірургії, мають високу точність і дозволяють коригувати астигматизм аж до 6,0 D за умови відсутності протипоказань до цієї процедури. Однак у деяких випадках після першого етапу лазерної корекції може бути не досягнутий повний очікуваний ефект. У таких ситуаціях призначається додатковий, другий етап рефракційної хірургії для остаточного підстроювання заломлювальної сили ока та усунення залишкової аметропії.

Важливо відзначити, що лазерна корекція гіперметропічного астигматизму за своєю стабільністю та ефективністю дещо поступається аналогічним процедурам, що проводяться при міопії та міопічному астигматизмі. Це зумовлено не лише типовими особливостями зорової системи при цьому виді рефракційної аномалії, але й технічними складнощами, властивими корекції гіперметропії. Для усунення гіперметропії необхідно підвищити заломлювальну здатність ока, впливаючи ексимерним лазером на периферичні зони рогівки. Це більш складне завдання порівняно з корекцією міопії, коли лазерний вплив здійснюється на центральну область рогівки, зменшуючи її заломлювальну силу. Цей процес більш делікатний і потребує особливої ​​точності, щоб уникнути небажаних побічних ефектів.

Методики, що використовуються:

• LASIK — це поширена методика хірургічного лікування астигматизму та інших порушень зору. Процедура складається з декількох основних етапів: створення рогівкового клаптя за допомогою мікрокератома, відведення клаптя убік, ремоделювання частини рогівки, що залишилася, усунення оптичних порушень за допомогою ексимерного лазера, повернення клаптя на місце. З переваг можна назвати швидке відновлення зору, мінімальний дискомфорт, відсутність швів;
• фоторефрактивна кератектомія — метод, при якому ексимерний лазер ремоделює рогівку без створення клаптя. Після процедури рогівка захищається контактною лінзою чи пов’язкою;
• SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) відносно новий малоінвазивний метод корекції зору з використанням фемтосекундного лазера. Лазер формує тонку лінзу (лентикулу) усередині рогівки, яка потім видаляється через невеликий розріз.

Вибір методики залежить від ступеня астигматизму, товщини рогівки, віку та індивідуальних особливостей пацієнта.

Імплантація інтраокулярних лінз

Застосовуються 2 основних типи інтраокулярних лінз:

• задньокамерні — вміщуються в задню камеру ока, між райдужкою та власним кришталиком;
• передньокамерні — знаходяться у передній камері, перед райдужною оболонкою.

Інтраокулярні лінзи зазвичай застосовують у випадках, коли є протипоказання до методів лазерної корекції зору:

• надмірно тонка рогівка;
• підозра на розвиток кератоконуса;
• синдром «сухого ока»;
• інші патологічні стани переднього відрізка очного яблука.

Одна з головних переваг цього методу полягає в його здатності коригувати астигматизм до 6,0 діоптрій. Якщо ж рівень астигматизму перевищує цей показник, вдаються до комбінованого підходу, відомого як «біоптика». Він поєднує імплантацію лінз з подальшою ексимерлазерною корекцією аберацій, що залишилися. В якості альтернативи можливе виготовлення лінзи на індивідуальне замовлення, що повністю враховує особливості рефракційного статусу пацієнта.

Апаратне лікування астигматизму у дітей

Апаратне лікування зору у дітей є комплексним і багатогранним підходом, що поєднує сучасні комп’ютерні технології, лазерні методики та спеціалізовані психологічні тренінги. Його головна мета полягає в стимуляції та активації всіх компонентів зорового аналізатора, а також у корекції та розвитку різних зорових функцій.

За допомогою апаратних методів можливе лікування астигматизму та іншої офтальмологічної патології без операції. Методика дозволяє:

• покращити акомодаційну здатність ока — для цього використовуються спеціальні комп’ютерні програми та пристрої, які задіюють механізми акомодації ока, поступово розширюючи діапазон фокусування. Це допомагає підвищити гостроту зору як поблизу, так і в далині;
• нормалізувати тонус очних м’язів, які відповідають за рух очного яблука та бінокулярний зір, — спеціальні тренажери та вправи допомагають зміцнити та збалансувати роботу цих м’язів, що важливо для запобігання розвитку порушень бінокулярного зору;
• посилити кровообіг у різних структурах ока — застосовують лазерну стимуляцію або лазерну акупунктуру. Ці процедури сприяють посиленню кровотоку в судинах ока, покращуючи доставку кисню та поживних речовин до його тканин.

Психологічні тренінги та вправи також відіграють важливу роль в апаратному лікуванні зору у дітей. Вони спрямовані на розвиток зорового сприйняття, концентрації уваги, зорової пам’яті та інших когнітивних функцій, тісно пов’язаних із зором.

Слід зазначити, що апаратне лікування зору у дітей не є самостійним методом терапії, а часто використовується в комплексі з іншими методами, такими як очкова або контактна корекція.

Ускладнення

Астигматизм, якщо його не коригувати своєчасно та адекватно, викликає розвиток ускладнень, що значно погіршують зорову функцію та загальний стан здоров’я. Можливі ускладнення:

• амбліопія (так званий синдром лінивого ока) — одне з найбільш серйозних ускладнень, особливо небезпечне у дітей. Нечітке та розмите зображення на сітківці порушує розвиток зорових шляхів та зорової кори головного мозку. Згодом це може викликати незворотне зниження гостроти зору на ураженому оці, відоме як амбліопія;
• головний біль — постійна напруга очних м’язів у спробі компенсувати порушення рефракції і досягти чіткості зору викликає частий головний біль, втому очей, печіння та почервоніння;
• порушення бінокулярного зору — відбувається через різницю в гостроті зору і заломлювальній силі між очима, що ускладнює злиття зображень в єдину картинку;
• порушення просторового сприйняття — можуть виникати труднощі з оцінкою відстані, глибини простору та сприйняттям форми предметів, що створює проблеми у повсякденному житті та професійній діяльності;
• психологічні проблеми — зниження самооцінки, тривожність та депресія, особливо у дітей та підлітків;
• підвищений ризик травм — нечіткий зір та порушення просторового сприйняття підвищують ризик отримання травм, особливо при заняттях спортом або виконанні робіт, що потребують точності сприйняття.

Профілактика

Астигматизм найчастіше є вродженим порушенням рефракції ока, зумовленим аномаліями форми рогівки та/або кришталика. Профілактичні заходи спрямовані на запобігання прогресу патології та розвиток ускладнень:

• своєчасна діагностика та корекція — регулярне проходження офтальмологічних обстежень, особливо у дітей, має важливе значення для ранньої діагностики рефракційних порушень. Своєчасна корекція за допомогою окулярів, контактних лінз чи хірургічних методів дозволяє запобігти розвитку можливих ускладнень;
• дотримання рекомендацій — для осіб з астигматизмом дуже важливо суворо дотримуватися рекомендацій офтальмолога щодо режиму носіння окулярів або контактних лінз;
• захист очей від травм — використання захисних окулярів чи масок під час небезпечних робіт, занять спортом чи іншої діяльності, що пов’язані з ризиком травм очей;
• контроль супутніх захворювань — своєчасна діагностика та адекватна терапія супутніх хвороб допомагають знизити ризики, пов’язані з астигматизмом;
• здоровий спосіб життя — дотримання принципів здорового способу життя, включаючи збалансоване харчування, регулярну фізичну активність та відмову від шкідливих звичок, таких як куріння, сприяють загальному зміцненню здоров’я та профілактиці різних захворювань, у тому числі і порушень зору;
• захист очей від ультрафіолетового випромінювання — тривала дія ультрафіолетового випромінювання пошкоджує рогівку та інші структури ока. Використання сонцезахисних окулярів з ультрафіолетовими фільтрами при знаходженні на сонці допоможе знизити ризик пошкодження очей;
• профілактика синдрому «сухого ока» — синдром «сухого ока» посилює симптоми астигматизму та зумовлює розвиток ускладнень. Своєчасне лікування синдрому «сухого ока», дотримання правил гігієни очей та регулярне зволоження очної поверхні є важливими профілактичними заходами.

Прогноз

Прогноз при астигматизмі варіює від сприятливого до несприятливого залежно від кількох факторів:

• ступінь астигматизму — чим вищий ступінь порушення рефракції, тим несприятливіший зазвичай прогноз. Легкий ступінь патології зазвичай добре коригується за допомогою окулярів або контактних лінз і має сприятливий прогноз, менш сприятливий прогноз — при серйозних спотвореннях зору;
• вік початку розвитку захворювання — чим раніше розвивається астигматизм, особливо в дитячому віці, тим вища ймовірність проблем з розвитком зорової системи;
• супутні захворювання очей — наявність інших хвороб очей, таких як катаракта, глаукома, погіршує прогноз астигматизму.