Актиномікоз

Содержание

Актиномікоз — це хронічне гранулематозне захворювання людини та тварин, що викликається анаеробними та/або факультативно анаеробними грампозитивними бактеріями роду Actinomyces. Унаслідок інфекційного процесу утворюються осередки ураження у м’яких та кістковій тканинах: формуються специфічні запальні вузлики — гранульоми. Надалі відбувається омертвіння центральної частини гранульом з утворенням мікроабсцесів, що містять гній. При розтині утворень формуються ходи (нориці) з патологічно зміненої тканини, які з’єднуються із зовнішнім середовищем. Через їх отвори на поверхню шкіри або слизових оболонок постійно виділяється гнійне або слизово-гнійне відокремлюване.

Статистичні особливості:

• актиномікоз становить 3–10% від усієї хронічної гнійно-запальної патології;
• інфекцію частіше реєструють у осіб чоловічої статі: співвідношення захворюваності між чоловіками та жінками становить близько 2–3:1;
• вік пацієнтів з уперше виявленим актиномікозом варіює в досить широкому діапазоні — 3–80 років, найчастіше це захворювання діагностують у осіб вікової групи 40–50 років;
• ризик розвитку актиномікозу не залежить безпосередньо від місця проживання пацієнта, а також його професійної діяльності та роду занять. Це захворювання реєструють як серед сільських, так і серед міських жителів, з однаковою частотою серед представників різних професій.

Збудник актиномікозу

Причина розвитку актиномікозу — бактерії роду Actinomyces, відкриті наприкінці XIX ст. Уперше їх виявив у 1876 р. німецький патологоанатом Отто Боллінгер при розтині великої рогатої худоби з ознаками хронічної інфекційної хвороби. У мікропрепаратах із уражених тканин він виявив характерні скупчення променистої структури. Через 2 роки, у 1878 р., аналогічний збудник був ідентифікований ізраїльським лікарем Єгудою Лісснер при обстеженні пацієнта з гнійним ураженням щелепно-лицьової ділянки. Ця знахідка стала першим випадком актиномікозу у людини, описаним у медичній літературі.

На початкових етапах вивчення цієї інфекції вчені помилково приймали характерну променисту структуру колоній актиноміцетів у культурі за гіфи гриба, що й послужило основою терміну «променистий грибок». При достатньому накопиченні інформації про збудника змінилася назва захворювання з «променисто-грибкової хвороби» на «актиномікоз». У медичній літературі також використовують термін «псевдомікоз».

Довгий час тривали дискусії про те, які саме актиноміцети — аероби чи анаероби — є справжньою причиною розвитку актиномікозу. Наразі встановлено, що збудниками цього захворювання можуть бути як факультативні анаероби (A. israelii, A. naivei), так і аероби (A. meyeri, A. odontolyticus).

За сучасною класифікацією актиноміцети належать до грампозитивних бактерій, що підтверджується цілою низкою ознак:

• особливостями будови клітинної стінки та цитоплазми;
• структурою ДНК;
• патерном чутливості до антибіотиків;
• іншими характеристиками.

Так, незважаючи на назву «променистий грибок», що історично сформувалася, збудником актиномікозу є саме бактерії, а не гриби.

Актиноміцети є природними представниками мікрофлори, вони колонізують різні ділянки людського організму. Особливо велика кількість цих бактерій міститься в ротовій порожнині:

• на поверхні зубів;
• у міжзубних проміжках;
• пародонтальних кишенях;
• ретромолярній ділянці;
• каріозних порожнинах;
• лакунах мигдаликів.

Також актиноміцети локалізуються у верхніх дихальних шляхах, травному тракті, кон’юнктивальному мішку.

Актиноміцети здебільшого існують як сапрофіти, не завдаючи шкоди організму-господарю. Але в разі розвитку запальних чи дистрофічних процесів у тканинах відбувається порушення мікроекологічного балансу, що може ініціювати перехід від сапрофітизму цих бактерій до патогенності з розвитком актиномікозу.

Характерна особливість бактерій роду Actinomyces — здатність до утворення друз — скупчень колоній актиноміцетів у тканинах. Вони складаються з безлічі ниток мікроорганізмів, що радіально розходяться, з’єднаних між собою специфічним полісахаридом. Друзи містять велику кількість солей кальцію, через що при гістологічному дослідженні вони мають інтенсивне базофільне забарвлення. Навколо друз завжди визначають виражену нейтрофільну запальну інфільтрацію. Утворення характерних друз можливе лише за наявності досить великої популяції актиноміцетів в осередку ураження та активної продукції ними специфічного полісахариду. Їх виявлення у досліджуваному матеріалі є значним діагностичним критерієм для морфологічної верифікації актиномікозу.

У довкіллі джерело актиноміцет — рослинність, насамперед злакові культури, різні види ґрунтів (навіть пустельні піски), вода, тваринні останки.

Сприятливі фактори

Актиномікоз часто розвивається на тлі попередніх ушкоджень слизової оболонки або шкіри, унаслідок чого порушується їхня бар’єрна функція.

У ділянці обличчя та шиї актиномікотичним ураженням нерідко передують:

• карієс, руйнування зубів, їхнє видалення;
• переломи кісток лицьового скелета;
• запалення навколозубних тканин з утворенням періодонтальних абсцесів;
• травматизація слизової оболонки порожнини рота сторонніми тілами: кістковими фрагментами та осколками, кісточками риб, остистими частинами рослин.

Актиномікоз шлунково-кишкового тракту (ШКТ) нерідко розвивається на тлі:

• нагноєння мигдалин;
• різних форм періодонтиту.

Сприятливими факторами для генітальної форми захворювання є використання внутрішньоматкових контрацептивів, вагінальних кілець, які травмують слизову оболонку жіночої статевої системи.

Актиномікоз може ускладнювати перебіг запальних, інфекційних захворювань, хірургічних втручань. Актиномікотична інфекція нерідко приєднується до таких патологічних станів, як мастит, перитоніт, плеврит. Розвиток захворювання зумовлює перенесений раніше септичний аборт, поширення інфекції з осередків хронічного запального процесу, наприклад, абсцесів різної локалізації.

Оперативні втручання на органах черевної порожнини та малого таза в низці випадків ускладнюються приєднанням актиномікозної інфекції (перенесена раніше апендектомія, холецистектомія, операції на кишечнику).

Важливе значення в розвитку захворювання має імунітет людини. У здорових осіб із нормальним імунним статусом постійна присутність умовно-патогенних актиноміцетів у мікробіоценозі не переходить у патологічний процес: реалізується стан природної рівноваги між мікрофлорою та факторами імунного захисту макроорганізму. Під впливом несприятливих чинників відбувається дисбаланс у цій системі взаємовідносин. Актиноміцети отримують можливість безперешкодно проникати в тканини, розмножуватися та запускати розвиток характерного для актиномікозу запалення.

Патогенез актиномікозу

Джерелом інфекції найчастіше є власні умовно-патогенні представники мікрофлори — актиноміцети ротової порожнини, кишечнику і піхви. До проникнення збудників в організм призводить ушкодження слизових оболонок та шкірних покривів, порушення імунітету.

При проникненні актиноміцет у тканинах запускаються захисні механізми місцевої запальної відповіді. На перших етапах в осередку інфекції переважають нейтрофіли, формується мікроабсцес з гнійним ексудатом. Далі навколо нього посилюються проліферативні процеси за участю фібробластів, починають переважати клітини хронічного запалення — макрофаги, лімфоцити та плазмоцити. Унаслідок цього утворюється специфічна гранульома. У міру прогресування запалення формуються нові осередки, вони укрупнюються, структурою нагадують стільники.

Для вогнищ актиномікозу характерний інвазивний ріст, подібний до злоякісних пухлин. Бактерії поступово проростають у навколишні тканини, використовуючи міжм’язові простори та жирову клітковину. Вони поширюються на значні відстані від первинного вогнища за принципом безперервності (continuity). При цьому вони утворюють множинні нориці (зовнішні, які мають з’єднання з навколишнім середовищем, і внутрішні).

Класифікація актиномікозу

6 форм захворювання, індекс та короткий опис представлені в табл. 1.

Клінічна картина

Залежно від переважної локалізації запального процесу клінічні прояви актиномікозу можуть значно відрізнятися.

Легенева форма

Актиномікоз легень розвивається при вдиханні повітря з високою концентрацією збудника (первинний актиномікоз), при поширенні патологічного процесу зі стравоходу, органів середостіння (вторинний актиномікоз). Захворювання розвивається поступово. Характерні невмотивована слабкість, зменшення маси тіла. Провідним симптомом є кашель. Спочатку він сухий, потім з’являється незначна кількість слизового або слизово-гнійного мокротиння, іноді з прожилками крові. Кашель набуває нападоподібного характеру. Больовий синдром не характерний. Однак при проростанні легеневої тканини та залученні плеври хворий скаржиться на біль у грудній клітці. Гарячка фебрильна, гектична або постійна у близько ¹/₃ пацієнтів. Відмічають підвищене потовиділення, особливо в нічний час.

У процесі аускультації легень вислуховуються різноманітні хрипи, переважно дрібнопухирчасті.

Характерний рецидивуючий перебіг, зміна періодів загострення та ремісії. Без лікування розвивається деструкція легеневої тканини.

Абдомінальна форма

Абдомінальний актиномікоз найчастіше уражує ділянку ілеоцекального кута товстої кишки. За даними одного з великих ретроспективних досліджень, проведеного у 1986 р., серед 205 пацієнтів із внутрішньочеревним актиномікозом у ²/₃ відмічали ураження саме цієї локалізації — апендикса та сліпої кишки.

Розвиток запальних змін у проєкції ілеоцекальної ділянки, як правило, супроводжується симптоматикою, характерною для гострого апендициту:

• інтенсивний біль у правій здухвинній ділянці;
• нудота та блювання.

На відміну від класичного апендициту, при актиномікозі запальний процес має значно довший перебіг. Найчастіше в ілеоцекальній зоні формуються нориці з відокремлюваним, що виходять на передню черевну стінку.

При локалізації процесу в кишечнику розвиваються порушення випорожнень:

• запори чергуються з діареєю;
• біль під час акту дефекації;
• домішка слизу та гною в калі.

Актиномікотичне ураження товстої кишки досить рідко виявляють ізольовано, частіше це захворювання поєднується з одночасним залученням до запального процесу органів малого таза, очеревини.

За даними різних досліджень, частота актиномікотичного ураження печінки становить 5–15% серед усіх клінічних варіантів абдомінального актиномікозу. Характерними є множинні (як правило невеликі за розміром) осередкові утворення — мікроабсцеси та інфільтрати. За даними медичної літератури, у ²/₃ випадків ця патологія розвивається у осіб чоловічої статі. Період від розвитку перших симптомів до встановлення діагнозу в середньому становить близько 4 міс. Клінічно актиномікоз печінки тривалий час має перебіг без яскравих специфічних проявів. Надалі приєднується абдомінальний больовий синдром: біль тупий, ниючий, його вираженість збільшується при русі. Фіксують здуття живота.

Шийно-лицевий актиномікоз

Клінічна картина актиномікозу різноманітна, вона залежить від переважної локалізації специфічного запального процесу. Можливі різновиди інфекції представлені в табл. 2.

Актиномікозний сепсис

Актиномікозний сепсис — тяжка генералізована форма інфекції. Захворювання розвивається при гематогенному поширенні збудника. Найчастіше причиною стає Actinomyces israelii.

Клінічна картина формується із симптомів осередкового ураження різних органів та систем на тлі інтоксикаційного та септичного синдромів.

Типові прояви:

• висока температура тіла, озноб, підвищене потовиділення;
• слабкість, розбитість;
• зниження апетиту; зменшення маси тіла;
• біль у м’язах та суглобах;
• задишка, кашель з гнійним мокротинням при ураженні легень;
• біль у животі, діарея чи запор;
• головний біль, нудота, блювання;
• вогнищеві неврологічні симптоми;
• збільшення розмірів печінки, селезінки;
• плямисто-папульозний висип.

Діагностика актиномікозу

Сучасна діагностика актиномікозу — комплексне завдання, що включає збір та аналіз об’єктивних даних, результатів лабораторного та інструментального дослідження.

Анамнез та клінічні прояви

Велике значення мають клінічні прояви захворювання. Наявність характерних ознак (довго існуючі запальні інфільтрати, нориці з виділенням гною) має насторожити лікаря щодо можливого розвитку актиномікозу. Ретельний збір анамнезу про попередні захворювання та травми також відіграє важливу роль.

Лабораторна діагностика актиномікозу

Діагностика актиномікозу багато в чому базується на мікроскопічному дослідженні клінічного матеріалу з виявленням характерних морфологічних елементів збудника — друз у вигляді скупчень ниток діаметром до 1 мкм, оточених слизовою оболонкою, що нагадують «сірчані зерна». Такі утворення добре видно при фарбуванні мазків розчином метиленового синього. Якщо розміри друз дрібніші, їх складно ідентифікувати звичайним методом. У таких ситуаціях допомагає нагрівання препарату в лужному розчині. Під дією нагрівання та лугу відбувається часткове руйнування органічних структур, але мікробні друзи зберігаються. При натисканні на покривне скло вони видають характерний скрип, схожий на пісок.

Для виділення та ідентифікації актиноміцетів на додаток до мікроскопії використовують посів клінічного матеріалу на щільні живильні середовища. Оскільки Actinomyces — мікроорганізми, що повільно ростуть, необхідний тривалий період інкубації впродовж 7–14 днів. При цьому важливо максимально швидко доставити інфікований матеріал (мокротиння, гній, біоптати) до лабораторії, оскільки актиноміцети є чутливими до окиснення. Затримка транспортування знижує ймовірність подальшого зростання на середовищах. Після розвитку колоній проводять їхню ідентифікацію з використанням мікроскопії. Характерним вважається виявлення скупчень ниток діаметром 0,5–2 мкм, оточених слизовою капсулою. Такі структури видно в мазках, забарвлених методом Грама чи за Романовським — Гімзою.

Серед імунологічних тестів виділяють:

• шкірний тест з актинолізатом — виявлення гіперчутливості уповільненого типу до антигенів збудника. Позитивні та різко позитивні реакції вказують на розвиток імунної відповіді та ймовірний актиномікоз. Тест доцільно розглядати лише як додатковий метод діагностики разом з іншими лабораторними та інструментальними даними для встановлення остаточного діагнозу;
• оцінка відповіді імунокомпетентних клітин (лімфоцитів, макрофагів) за їх взаємодією з антигенами збудника;
• методи прямої та непрямої імунофлюоресценції з використанням специфічних мічених антитіл до різних представників актиноміцетів. Ідентифікація конкретних штамів у вогнищі запалення можлива навіть без попереднього культивування.

Інструментальна діагностика

Основним скринінговим методом залишається рентгенографія, що дозволяє виявити характерні осередкові затемнення або інфільтрації тканини. Однак найбільшу інформаційну цінність мають томографічні дослідження — як комп’ютерна, так і магнітно-резонансна томографія. З їхньою допомогою можна детально оцінити локалізацію, розміри та структуру патологічних утворень, а також відстежувати динаміку на тлі терапії.

Додаткові дані забезпечують:

• бронхоскопію з отриманням змивів;
• біопсію вогнищ із подальшим мікробіологічним дослідженням для верифікації збудника;
• фістулографію — обстеження норицевих ходів;
• сіалографію — рентгеноконтрастне дослідження вивідних проток і паренхіми слинних залоз.

Лікування актиномікозу

У лікуванні інфекції можна виділити 3 основні напрямки:

• фармакотерапію;
• імунотерапію;
• хірургічне втручання.

Лікарська терапія

Основою лікування актиномікозу є антибактеріальна терапія. Підходи до неї зазнали суттєвої еволюції останніми роками. Якщо раніше єдина схема включала високі дози пеніциліну протягом 6–12 міс, що пов’язано з його низьким проникненням у гранулематозні осередки, то наразі тактика змінилася:

• з’явилися нові антибіотики, активні щодо актиноміцетів, які можна застосовувати в разі непереносимості чи стійкості до пеніциліну;
• скоротилася загальна тривалість терапії завдяки поєднанню з хірургічною санацією гнійних вогнищ;
• почали застосовувати вищі дози антибактеріальних лікарських засобів на початковому етапі задля забезпечення їх належної концентрації в тканинах.

Антибактеріальна терапія актиномікозу стала більш персоналізованою з урахуванням клінічної картини, особливостей вогнищ ураження та даних мікробіологічних досліджень.

Рекомендовані схеми терапії інфекції:

• класична — була запропонована в 1960 р. J.W. Peabody та J.H. Seabury. Вона включає ступінчасту терапію пеніциліном парентерально протягом 2–6 тиж (до купірування системних проявів і зменшення вираженості запалення) у дозі 18–24 млн ОД щодня, потім з переходом на пероральний прийом тривалістю 6–12 міс;
• схема № 1 — більш сучасна і короткочасна схема (Edelmann та співавт., 1987; Yew та співавт., 1999). Застосовують комбінований препарат амоксицилін/клавуланова кислота. Початкова доза становить 2 г 3 рази на добу протягом 1 тиж для швидкого досягнення терапевтичної концентрації препарату в плазмі крові. Потім доза знижується до 1 г 3 рази на добу. Загальна тривалість курсу становить 2–4 тиж;
• схема № 2 — феноксиметилпеніцилін у добовій дозі 2 г не менше 6 тиж;
• схема № 3 — тетрациклін у дозі 750 мг 4 рази на добу протягом 4 тиж або по 3000 мг на добу в перші 10 днів, потім по 500 мг 4 рази на добу протягом наступних 18 днів;
• схема № 4 — еритроміцин по 300 мг 4 рази на добу протягом 6 тиж;
• схема № 5 — фтивазид у дозі 300 мг 3 рази на добу або 500 мг 2 рази на добу протягом 3–8 міс.

Подовжені курси антибіотикотерапії підвищують ризик розвитку дисбактеріозу та зниження імунітету через пригнічення нормальної мікрофлори кишечнику.

Імунотерапія

Актинолізат — стерильний фільтрат культуральної рідини, що містить суміш лізатів актиноміцетів роду Actinomyces і Micromonospora в рівних кількостях. Цей препарат стимулює фагоцитоз — здатність фагоцитів поглинати й перетравлювати бактерії та інші чужорідні частки.

Препарат вводиться внутрішньом’язово 2 рази на тиждень у дозах:

• дітям віком до 3 років — 0,1 мл/кг маси тіла;
• дітям віком 3–14 років — по 2,0 мл;
• дітям старше 14 років і дорослим — по 3,0 мл.

Повний курс лікування становить 10–25 ін’єкцій. Інтервал між курсами становить 1 міс.

Хірургічні методи лікування

Сучасні операції характеризуються мінімальним інвазивним втручанням — пункцією і дренуванням абсцесів, некректомією без великої резекції тканин. Такий підхід дозволяє зменшити операційну травму та ризик розвитку ускладнень, уникнути виражених косметичних дефектів.

Показання для хірургічного лікування актиномікозу:

• актиномікотичні абсцеси великого розміру різної локалізації, що потребують розтину та дренування;
• масоване ураження легень з формуванням порожнин, каверн, вогнищ некрозу та деструкції, за даними рентгенологічних досліджень;
• наявність незагоєних нориць та інфільтратів після проведеного консервативного лікування;
• прогресуюче збільшення розмірів інфільтративних форм актиномікозу на тлі антибактеріальної терапії;
• розвиток вторинного перитоніту чи поширення гнійного процесу з первинного вогнища на сусідні анатомічні ділянки;
• загроза пошкодження чи здавлення життєво важливих органів та структур унаслідок інфільтративного зростання.

Ускладнення

Перебіг інфекції може супроводжуватися розвитком небезпечних гнійно-септичних ускладнень:

• гнійні абсцеси в осередках ураження — необхідні розтин та дренування з обов’язковим подальшим контролем тривалою антибіотикотерапією;
• флегмона тканин, носоглотки, мозкові та вестибулярні абсцеси — закінчується руйнуванням тканин органів, порушенням їх функції, грубим косметичним дефектом;
• розростання грануляцій та повторне формування нориць після операційного лікування;
• тяжка обмінна недостатність та кахексія.

Профілактика

Профілактичні заходи включають:

• санацію хронічних вогнищ інфекції, особливо зубів, мигдаликів та приносових пазух, що є резервуарами актиноміцетів та джерелом їх поширення в організмі;
• лікування супутніх захворювань дихальних шляхів, ШКТ, сечостатевої системи, покращення імунного статусу, що знижує сприйнятливість до інфікування;
• дотримання правил особистої гігієни, зокрема гігієни ротової порожнини, використання індивідуальних засобів з догляду за зубами;
• при роботі із землею, зокрема в сільському господарстві — використання рукавичок, щоб уникнути попадання збудника через мікротравми шкіри;
• обов’язкова антибіотикопрофілактика при хірургічному втручанні на органах ШКТ та дихальних шляхах з метою запобігання інфікуванню актиноміцетами в післяопераційний період.

Прогноз актиномікозу

Актиномікоз належить до тяжких форм хронічних інфекцій із хвилеподібним рецидивуючим перебігом. Без адекватного лікування прогноз вкрай несприятливий, можливі летальні випадки. Сучасні можливості діагностики та терапії дозволяють значно покращити результати.

Чинники, що погіршують прогноз:

• пізнє звернення по медичну допомогу, запізніла діагностика на пізніх стадіях захворювання;
• масоване ураження та генералізація процесу (сепсис);
• ураження життєво важливих органів;
• наявність тяжкої форми супутньої патології;
• імунодефіцитні стани;
• некоректне чи неадекватне лікування антибіотиками.

Сприятливі прогностичні фактори:

• своєчасна діагностика на ранніх етапах;
• локалізовані форми;
• молодий вік пацієнтів;
• відсутність фонових захворювань;
• повноцінна терапія оптимальними антибіотиками.