Загальні рекомендації. Під час лікування НПЗЗ, зокрема селективними або неселективними інгібіторами ЦОГ-2, можуть виникати виразки, кровотечі або перфорації шлунково-кишкового тракту, незалежно від наявності чи відсутності попереджувальних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування найменшої ефективної дози протягом найкоротшого можливого терміну, потрібного для контролю симптомів.

Диклофенак натрій, як і інші НПЗЗ, збільшує ризик виникнення серйозних серцево-судинних тромботичних явищ, інфаркту міокарда та інсульту. Плацебоконтрольовані дослідження виявили підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗЗ до ЦОГ-1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. Через відсутність порівняльних даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку подібний підвищений ризик не може бути виключений. За відсутності відповідних даних перед використанням диклофенаку слід ретельно оцінювати ризик і користь для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярною патологією, облітераційним атеросклерозом периферичних артерій або значними факторами ризику (наприклад артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Диклофенак слід застосовувати тільки після ретельного аналізу можливих ризиків і переваг такого лікування. Потрібно вводити найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Вплив НПЗЗ на нирки включає затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Через це диклофенак слід застосовувати з особливою обережністю пацієнтам із порушенням функції серця та іншими станами, що сприяють затримці рідини. Також слід дотримуватись обережності пацієнтам, які одночасно приймають діуретики чи інгібітори АПФ або схильні до розвитку гіповолемії.

Наслідки, як правило, є більш серйозними у пацієнтів літнього віку. Слід бути обережними, призначаючи лікарський засіб пацієнтам літнього віку. Зокрема, для пацієнтів літнього віку зі слабким здоров’ям та для хворих із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.

Слід уникати застосування лікарського засобу Дикласел із системними НПЗЗ, зокрема із селективними інгібіторами ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі і ризик розвитку додаткових побічних ефектів.

Як і у разі застосування інших НПЗЗ, при застосуванні диклофенаку можливі алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції. Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, тяжкої алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Симптомами такої реакції є біль у грудях, що виникає в поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.

Нестероїдні протизапальні засоби через свої фармакодинамічні властивості можуть маскувати ознаки і симптоми інфекції. При тривалому застосуванні знеболювальних засобів може виникати головний біль, який не можна лікувати збільшенням дози цих препаратів.

Вплив на шлунково-кишковий тракт (ШКТ). При застосуванні усіх НПЗЗ, зокрема диклофенаку, повідомлялося про гастроінтестинальні кровотечі, виразки або перфорації, які можуть бути летальними та виникнути у будь-який момент під час лікування, незалежно від наявності або відсутності попереджувальних симптомів чи серйозних проявів з боку ШКТ в анамнезі. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Диклофенак натрій необхідно застосовувати під медичним наглядом та з обережністю пацієнтам із симптомами, що вказують на шлунково-кишкові захворювання, або з виразкою шлунка чи кишечнику, кровотечею, перфорацією ШКТ в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч вищий при підвищенні доз НПЗЗ, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією, а також в осіб літнього віку. Якщо на тлі застосування лікарського засобу Дикласел у пацієнтів розвивається шлунково-кишкова кровотеча або виразка ШКТ, препарат необхідно відмінити.

При застосуванні НПЗЗ у пацієнтів літнього віку частіше виникають небажані реакції, особливо шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними. Щоб зменшити ризик шлунково-кишкових порушень у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією, а також в осіб літнього віку, пацієнтів зі слабким здоров’ям або з малою масою тіла, препарат потрібно застосовувати у мінімальній ефективній дозі протягом якомога коротшого проміжку часу. Таким пацієнтам, а також пацієнтам, які регулярно приймають низькі дози ацетилсаліцилової кислоти / аспірину або інші лікарські засоби, що підвищують ризик небажаної дії на ШКТ, доцільно призначати комбіновану терапію з засобами, які мають захисну дію на слизову оболонку шлунка (наприклад, інгібітори протонної помпи або мізопростол).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ШКТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують супутні препарати, що підвищують ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або СІЗЗС.

При застосуванні НПЗЗ, включаючи диклофенак, зростає ризик витоку зі шлунково-кишкового анастомозу — ретельний медичний нагляд та обережність необхідні при застосуванні диклофенаку після оперативних втручань на шлунково-кишковому тракті.

Вплив на печінку. Пацієнтам із порушенням функції печінки, яким призначено диклофенак натрій, необхідний ретельний медичний нагляд, оскільки на тлі прийому лікарського засобу їхній стан може погіршуватися. Під час лікування НПЗЗ, включаючи диклофенак, може підвищуватися рівень одного або кількох печінкових ферментів. Такі зміни спостерігалися при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях дуже часто (приблизно 15% пацієнтів), проте рідко супроводжувалися клінічними симптомами. У більшості таких випадків зростання цих показників залишається у межах граничних значень. Часто (у 2,5%) відзначалося помірне зростання цих показників вище норми (від ≥ 3 до < 8 × ВМН [верхня межа норми]), у той час як частота значного зростання рівнів цих ферментів (≥ 8 × ВМН) становила приблизно 1%. У 0,5% пацієнтів, окрім підвищення рівнів печінкових ферментів, розвинулися клінічно маніфестні ураження печінки (еозинофілія, висип). Підвищена концентрація ферментів була, як правило, оборотною після припинення застосування лікарського засобу.

Якщо при прийомі лікарського засобу порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо виникають клінічні ознаки або симптоми захворювань печінки (наприклад, гепатит) або інші прояви (наприклад, еозинофілія, висип), диклофенак натрій потрібно відмінити. Перебіг захворювань, таких як гепатити, може бути без продромальних симптомів. Необхідно з обережністю застосовувати лікарський засіб Дикласел пацієнтам з печінковою порфірією через імовірність провокації нападу.

Вплив на нирки. Через важливість простагландинів для підтримки ниркового кровотоку тривале застосування великих доз НПЗЗ, включаючи диклофенак, часто (1–10%) призводить до затримки рідини, набряків та артеріальної гіпертензії.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушенням функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або лікарськими засобами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках рекомендується моніторинг функції нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню. Загалом часте та регулярне застосування знеболювальних засобів, особливо комбінації декількох знеболювальних препаратів, може призвести до стійкого ураження нирок, що супроводжується ризиком розвитку ниркової недостатності («аналгетична нефропатія»).

Вплив на шкіру та підшкірну клітковину. Дуже рідко у зв’язку з застосуванням НПЗЗ можуть спостерігатися тяжкі реакції з боку шкіри, зокрема ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз, іноді — з летальним наслідком. Найвищий ризик виникнення таких реакцій у пацієнтів існує на початку курсу лікування, у більшості випадків ці реакції з’являються впродовж першого місяця лікування. При перших проявах висипу на шкірі, уражень слизових оболонок або будь-яких інших проявах гіперчутливості лікарський засіб Дикласел необхідно відмінити. Як і інші НПЗЗ, диклофенак зрідка може викликати алергічні реакції, зокрема анафілактичні/анафілактоїдні, у пацієнтів, які раніше його не приймали.

Реакції у місці ін’єкції. Повідомлялося про реакції у місці ін’єкції після введення диклофенаку внутрішньом’язово, включаючи некроз у місці ін’єкції та медикаментозну емболію, також відому як синдром Ніколау (особливо після ненавмисного підшкірного введення). При внутрішньом’язовому введенні диклофенаку слід обирати відповідну голку та техніку ін’єкції (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту, пов’язаний із лікуванням НПЗЗ.

Вплив на серцево-судинну систему та на судини мозку. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад артеріальна гіпертонія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління) можна лише після ретельної клінічної оцінки.

Як правило, диклофенак не рекомендується пацієнтам із серцево-судинним захворюванням (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією. У разі необхідності застосування диклофенаку пацієнтам із серцево-судинним захворюванням або неконтрольованою артеріальною гіпертензією чи за наявності істотних факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління) потрібно ретельно зважити ризики/користь і призначати тільки у дозах до 100 мг на добу, якщо курс лікування перевищує 4 тижні.

Оскільки кардіоваскулярні ризики зростають зі збільшенням дози диклофенаку та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо коли лікування триває більше 4 тижнів. З обережністю застосовувати пацієнтам віком від 65 років.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого чи помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку з застосуванням НПЗЗ, зокрема диклофенаку, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків. Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, дещо збільшує ризик розвитку артеріальних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано. У разі необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику і користі тільки в дозуванні не більше 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет та паління).

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо ознак та симптомів серйозних артеріальних тромбоемболічних явищ (наприклад біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мови), які можуть виникати без попереджувальних симптомів. У такому разі треба негайно звернутися до лікаря. За наявності у пацієнта застійної серцевої недостатності (ІI–IV функціональний клас за NYHA) протипоказано застосовувати лікарський засіб.

Вплив на гематологічні показники. Оскільки НПЗЗ можуть тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів, при тривалому застосуванні диклофенаку натрію, як і інших НПЗЗ, рекомендується контролювати гематологічні показники. Пацієнти з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними відхиленнями потребують пильного нагляду.

Астма в анамнезі. У пацієнтів з бронхіальною астмою, сезонними алергічними ринітами, набряком назальної слизової оболонки (назальними поліпами), хронічним обструктивним захворюванням легень або хронічними інфекціями респіраторного тракту (особливо якщо вони асоційовані з симптомами, що нагадують алергічний риніт) частіше, ніж у інших пацієнтів, зустрічаються такі реакції на прийом НПЗЗ, як загострення астми (так звана непереносність аналгетиків, лейкотрієнова астма, аспіринова астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим для таких пацієнтів рекомендовані спеціальні запобіжні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергією на інші речовини, що проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.

Як і інші лікарські засоби, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрій може спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів, які страждають на бронхіальну астму, або у пацієнтів з бронхіальною астмою в анамнезі.

Жіноча фертильність. Лікарський засіб Дикласел може впливати на жіночу фертильність і тому не рекомендований жінкам, які планують вагітність. Слід розглянути питання про припинення застосування лікарського засобу жінкам, які мають труднощі з зачаттям, а також жінкам, які проходять обстеження стосовно безпліддя.

Лідокаїн. Вводити лідокаїн можуть тільки медичні працівники. Як і інші лідокаїновмісні препарати, лікарський засіб Дикласел слід з обережністю призначати пацієнтам з епілепсією, при порушенні провідності серця, при дихальній недостатності.

Оскільки лікарський засіб Дикласел містить лідокаїн, слід врахувати, що при обробці місця ін’єкції дезінфекційними розчинами, які містять важкі метали, підвищується ризик розвитку місцевої реакції у вигляді болючості та набряку. Лідокаїн чинить виражену аритмогенну дію, тому потрібно з обережністю застосовувати лікарський засіб особам зі скаргами на аритмію у минулому.

З обережністю застосовувати пацієнтам із серцевою недостатністю помірного ступеня, артеріальною гіпотензією помірного ступеня, неповною АВ-блокадою, АВ-блокадою І ступеня, порушенням внутрішньошлуночкової провідності, порушеннями функції печінки і нирок помірного ступеня (кліренс креатиніну 10 мл/хв), порушенням функції дихання, епілепсією, підвищеною судомною готовністю, тяжкою міастенією, після операцій на серці, при генетичній схильності до гіпертермії, ослабленим хворим і пацієнтам літнього віку, при здійсненні ін’єкції у запалену (інфіковану) ділянку.

Під час застосування лідокаїну обов’язковим є ЕКГ-контроль. У разі порушення діяльності синусового вузла, подовження інтервалу РQ, розширення QRS або при розвитку нової аритмії слід зменшити дозу або відмінити лікарський засіб. Перед застосуванням лідокаїну при захворюваннях серця (гіпокаліємія знижує ефективність лідокаїну) необхідно нормалізувати рівень калію у крові.

Інше. Через наявність у складі пропіленгліколю лікарський засіб Дикласел може спричинити симптоми, схожі з такими, що виникають при вживанні алкоголю.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) / дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.