суїцид/суїцидальні думки або погіршення перебігу захворювання.
Депресія пов’язана з підвищеним ризиком суїцидальних думок, заподієнням собі шкоди та самогубством (подій, пов’язаних із самогубством). Цей ризик зберігається поки не настає виражена ремісія. Оскільки покращення може не наставати протягом перших декількох або більше тижнів лікування, за пацієнтами слід уважно спостерігати поки не настане таке покращення. У цілому клінічний досвід демонструє, що ризик суїциду може зростати на ранніх стадіях одужання.
Інші психіатричні стани, для яких показане застосування флуоксетину, також можуть бути асоційовані з підвищеним ризиком подій, пов’язаних із самогубством. До того ж, ці стани можуть бути коморбідними з великим депресивним розладом. Тому слід дотримуватися таких самих заходів безпеки при лікуванні пацієнтів з іншими психічними розладами, що і при лікуванні пацієнтів із великим депресивним розладом.
Відомо, що пацієнти, які мають а анамнезі події, пов’язані із суїцидом, та які демонструють значний ступінь суїцидального мислення до початку лікування, мають більший ризик виникнення суїцидальних думок або спроб самогубства. Тому вони повинні отримувати ретельний моніторинг під час прийому препарату.
Метааналіз плацебо-контрольованих досліджень застосування антидепресивних препаратів дорослими пацієнтами із психічними розладами продемонстрував зростання ризику суїцидальної поведінки у пацієнтів віком до 25 років, які приймають антидепресанти, порівняно з плацебо.
Під час терапії флуоксетином (особливо на початку лікування чи при зміні дози), слід ретельно наглядати за пацієнтами, особливо тими, які мають високий ризик суїцидальної поведінки. Пацієнтів (та осіб, які доглядають за ними) слід попередити щодо необхідності контролювати стан пацієнта та, у разі будь-якого погіршення перебігу захворювання, появи суїцидальної поведінки/думок або незвичайних змін у поведінці, негайно звертатися за медичною допомогою.
Серцево-судинні ефекти.
У постмаркетинговому періоді повідомляли про випадки подовження інтервалу QT та шлуночкової аритмії, включаючи «torsades de pointes» (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ, ПОБІЧНА ДІЯ та ПЕРЕДОЗУВАННЯ).
Флуоксетин слід з обережністю застосовувати у наступних випадках:
– вроджене подовження інтервалу QT, наявність у сімейному анамнезі подовження інтервалу QT або інших клінічних станів, що можуть призводити до аритмії (наприклад, гіпокаліємія і гіпомагніємія, брадикардія, гострий інфаркт міокарда або декомпенсована серцева недостатність);
– підвищення концентрації флуоксетину (наприклад, при печінковій недостатності);
– одночасне застосування з лікарськими засобами, які, як відомо, спричиняють пролонгацію інтервалу QT та/або «torsade de pointes» (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
При лікуванні пацієнтів зі стабільною хворобою серця слід провести ЕКГ до початку терапії. Якщо під час лікування флуоксетином виникають симптоми серцевої аритмії, слід припинити прийом флуоксетину і зробити ЕКГ.
Неселективні необоротні інгібітори моноаміноксидази (наприклад, іпроніазид). Повідомляли про окремі випадки серйозних та іноді летальних реакцій у пацієнтів, які отримували селективні інгібітори зворотного нейронального захоплення серотоніну (СІЗЗС) у поєднанні з неселективними необоротними інгібітором моноаміноксидази (ІМАО).
Ці випадки характеризувалися ознаками, що нагадують серотоніновий синдром (який може бути змішаний з (або діагностованим як) нейролептичним злоякісним синдромом). Ципрогептадин або дантролен можуть бути корисними для пацієнтів із такими реакціями. Симптоми лікарської взаємодії флуоксетину з неселективними необоротними ІМАО включають: гіпертермію, ригідність, міоклонус, розлади вегетативної нервової системи з можливими швидкими змінами життєвих показників, зміни психічного стану, що включають сплутаність свідомості, дратівливість і надмірне збудження, що прогресують до делірію і коми.
Таким чином, флуоксетин протипоказаний у поєднанні з неселективними необоротними ІМАО (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Враховуючи двотижневий ефект останнього, лікування флуоксетином слід розпочинати тільки через 2 тижні після припинення прийому неселективного необоротного ІМАО. Аналогічно, проміжок між завершенням лікування флуоксетином та початком лікування неселективними необоротними ІМАО має бути не менше 5 тижнів.
Серотоніновий синдром або подібні до нейролептичного злоякісного синдрому події.
У рідкісних випадках повідомляли про розвиток серотонінового синдрому або подібних до нейролептичного злоякісного синдрому подій, пов’язаних із лікуванням флуоксетином, особливо при його застосуванні у комбінації з іншими серотонінергічними (у т. ч. L-триптофан) та/або нейролептичними препаратами (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Оскільки ці синдроми можуть призвести до потенційно небезпечних для життя станів у випадку появи подій, що характеризуються кластерами таких симптомів як гіпертермія, ригідність, міоклонус, вегетативна нестабільність (з можливими швидкими змінами життєвих показників), зміни психічного стану (що включають сплутаність свідомості, дратівливість, надмірне збудження, що переходить до делірію і коми) лікування флуоксетином слід припинити та розпочати підтримуючу симптоматичну терапію.
Манія.
Антидепресанти слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з манією або гіпоманією в анамнезі. Як і у випадку з усіма антидепресантами, у разі появи у пацієнта ознак переходу захворювання у маніакальну фазу лікування флуоксетином слід припинити.
Кровотечі.
Повідомляли про появу на шкірі екхімозів та пурпури при застосуванні СІЗЗС. Екхімози при лікуванні флуоксетином виникали нечасто. Інші геморагічні прояви (гінекологічні або шлунково-кишкові кровотечі, крововиливи у шкіру або слизові оболонки) також спостерігалися рідко. Пацієнтам, які приймають СІЗЗС та мають кровотечі в анамнезі, слід дотримуватись обережності, особливо при одночасному застосуванні пероральних антикоагулянтів та препаратів, що впливають на функцію тромбоцитів (наприклад, атипові антипсихотичні засоби, такі як клозапін, фенотіазин, більшість трициклічних антидепресантів, ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби), або інших лікарських засобів, які можуть збільшувати ризик кровотечі (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Судоми.
При застосуванні антидепресантів існує потенційний ризик виникнення судом. Тому, як і інші антидепресанти, флуоксетин слід застосовувати з обережністю пацієнтам із судомами в анамнезі. Терапію слід припинити у пацієнтів, у яких розвиваються судоми, або у випадках, коли спостерігається збільшення частоти нападів. Слід уникати застосування флуоксетину у пацієнтів з нестабільними судомними розладами/епілепсією. За пацієнтами з контрольованою епілепсією слід ретельно спостерігати (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Електрошокова терапія (ЕШТ).
При проведенні ЕШТ у пацієнтів, які приймали флуоксетин, рідко ставалися випадки пролонгованих судом. Тому у даних пацієнтів слід дотримуватись обережності.
Тамоксифен.
Флуоксетин, потужний інгібітор CYP 2D6, може призводити до зниження концентрації ендоксифену, одного з найважливіших активних метаболітів тамоксифену. Таким чином, по можливості слід уникати одночасного застосування тамоксифену та флуоксетину (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Акатизія/психомоторне збудження.
Застосування флуоксетину пов’язано з розвитком акатизії, що характеризується суб’єктивно неприємним або тривожним неспокоєм і необхідністю рухатися, часто з неможливістю стояти або сидіти. Виникнення таких симптомів імовірніше у перші тижні лікування. У пацієнтів, у яких розвинулися дані симптоми, збільшення дози може бути небезпечним.
Цукровий діабет.
У пацієнтів з цукровим діабетом під час лікування СІЗЗС може змінюватися глікемічний контроль. Гіпоглікемія виникала протягом лікування флуоксетином. Після відміни препарату розвивалася гіперглікемія. Може знадобитися корекція доз інсуліну та/або пероральних гіпоглікемічних препаратів.
Функція печінки/нирок.
Флуоксетин активно метаболізується у печінці і виводиться нирками. Пацієнтам зі значними порушеннями функції печінки рекомендовано приймати низьку, наприклад альтернативну, добову дозу. Не було виявлено різниці між пацієнтами із важкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <10 мл/хв) або пацієнтами із нормальною функцією нирок щодо рівнів флуоксетину або норфлуоксетину у плазмі крові при застосуванні ними флуоксетину у дозі 20 мг на добу протягом 2 місяців.
Шкірні висипання та алергічні реакції.
Повідомляли про випадки шкірних висипань, анафілактоїдних реакцій і прогресуючих системних явищ, іноді серйозних (з участю шкіри, нирок, печінки та легенів). При появі шкірних висипів або інших алергічних проявів альтернативна етіологія яких не може бути визначена, прийом флуоксетину слід припинити.
Зниження маси тіла.
У пацієнтів, які приймають флуоксетин, може спостерігатися зниження маси тіла, але воно зазвичай пропорційне до початкової маси тіла.
Симптоми відміни, що спостерігаються при припиненні лікування СІЗЗС.
Симптоми відміни при припиненні лікування є частими, особливо при раптовій відміні (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Ризик виникнення симптомів відміни може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість і дозу терапії та швидкість зменшення дози. Найчастіше повідомляли про запаморочення, сенсорні порушення (включаючи парестезію), порушення сну (включаючи безсоння і тяжкі сновидіння), астенію збудження або тривожність, нудоту та/або блювання, тремор і головний біль. Симптоми відміни мають помірний або середній ступінь тяжкості, але можуть бути і тяжкими. Зазвичай вони виникають протягом перших кількох днів після припинення лікування. Як правило, ці симптоми самостійно минають протягом 2 тижнів, хоча у деяких осіб вони можуть тривати 2–3 місяці або більше. Тому рекомендується поступово зменшувати дозу флуоксетину при припиненні лікування протягом щонайменше 1–2 тижнів, відповідно до потреб пацієнта).
Мідріаз.
Повідомляли про виникнення мідріазу при застосуванні флуоксетину, тому слід дотримуватись обережності при призначенні флуоксетину пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або ризиком виникнення гострої закритокутової глаукоми.
Сексуальна дисфункція
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)/інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСіН) можуть спричиняти симптоми статевої дисфункції (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Повідомляли про тривалу статеву дисфункцію, коли симптоми тривали, незважаючи на припинення застосування СІЗЗС/ ІЗЗСіН.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність.Окремі епідеміологічні дослідження свідчать про підвищений ризик серцево-судинних вад, пов’язаних із застосуванням флуоксетину протягом I триместру. Механізм їх виникнення невідомий. Загалом дані свідчать, що ризик народження дитини із серцево-судинною патологією після застосування флуоксетину матір’ю становить 2/100 порівняно з очікуваним показником таких дефектів приблизно 1/100 у загальній популяції.
Епідеміологічні дані свідчать, що застосування СІЗЗС у період вагітності, особливо на пізніх термінах, може збільшити ризик персистуючої легеневої гіпертензії у новонароджених (ПЛГН). Спостережуваний ризик становив приблизно 5 випадків на 1000 вагітностей. У загальній популяції спостерігається від 1 до 2 випадків ПЛГН на 1000 вагітностей.
Флуоксетин не слід застосовувати у період вагітності крім випадків, коли клінічний стан жінки потребує лікування флуоксетином та виправдовує потенційний ризик для плода. У період вагітності слід уникати раптового припинення терапії (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Якщо флуоксетин застосовувати у період вагітності, слід дотримуватися обережності, особливо на пізніх термінах або безпосередньо перед початком пологів, оскільки у новонароджених відзначали деякі інші ефекти: збудливість, тремор, гіпотонія, тривалий плач, утруднення у смоктанні або засинанні. Ці симптоми можуть вказувати або на серотонінергічні ефекти, або на синдром відміни. Час виникнення і тривалість цих симптомів можуть бути пов’язані із тривалим періодом напіввиведення флуоксетину (4–6 днів) і його активного метаболіту, норфлуоксетину (4–16 днів).
Годування груддю. Відомо, що флуоксетин та його метаболіт норфлуоксетин проникають у грудне молоко людини. Повідомляли про побічні явища у грудних дітей. Якщо лікування флуоксетином вважається необхідним, слід розглянути можливість припинення годування груддю; однак, якщо грудне вигодовування продовжується, слід призначати найнижчу ефективну дозу флуоксетину.
Фертильність. Дані, отримані у ході досліджень на тваринах, показали, що флуоксетин може впливати на якість сперми.
Описи клінічних випадків у людей із застосуванням окремих СІЗЗС показали, що вплив на якість сперми є оборотним.
Вплив на фертильність людини досі не спостерігався.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Флуоксетин не впливає або має незначний вплив на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Хоча продемонстровано, що флуоксетин не впливає на психомоторні показники у здорових добровольців, будь-який психоактивний препарат може погіршити сприйняття або навички. Пацієнтам слід рекомендувати уникати керування автотранспортом або експлуатації небезпечної техніки, поки вони не будуть достатньо впевнені, що застосування флуоксетину не впливає на їх роботу.