Брадіаритмія

На початку лікування лікарським засобом Форсадо спостерігається тимчасове зниження частоти серцевих скорочень, яке може супроводжуватися уповільненням атріовентрикулярної провідності, включаючи окремі випадки транзиторної повної атріовентрикулярної блокади, яка минає самостійно.

Після застосування першої дози лікарського засобу зниження частоти серцевих скорочень починається протягом 1 години і досягає максимуму приблизно через 6 годин. Цей ефект після застосування лікарського засобу зберігається упродовж декількох наступних днів, хоча зазвичай є менш вираженим і, як правило, минає протягом кількох тижнів. При продовженні застосування лікарського засобу середня частота серцевих скорочень (ЧСС) повертається до вихідного рівня протягом одного місяця, хоча у деяких пацієнтів ЧСС може не повернутися до вихідного рівня до кінця першого місяця лікування. Порушення провідності, як правило, були тимчасовими та не мали клінічних проявів. Зазвичай ці зміни не вимагали лікування і зникали протягом перших 24 годин на фоні лікування. У разі необхідності зниження ЧСС, спричинене фінголімодом, можна припинити парентеральним введенням атропіну або ізопреналіну.

Перед застосуванням лікарського засобу Форсадо і через 6 годин після застосування першої дози всім пацієнтам слід зробити електрокардіограму (ЕКГ) та виміряти артеріальний тиск (АТ). Рекомендується проводити спостереження за всіма пацієнтами з погодинним вимірюванням частоти пульсу та АТ протягом 6 годин для виявлення симптомів брадикардії. Протягом цього 6-годинного періоду рекомендовано проводити безперервний (у реальному часі) ЕКГ-моніторинг.

При переході пацієнтів з добової дози 0,25 мг на добову дозу 0,5 мг рекомендується вживати такі самі заходи безпеки, як і після застосування першої дози.

У разі, якщо після застосування лікарського засобу виникають симптоми брадіаритмії, слід розпочати відповідні лікувальні заходи та проводити спостереження за пацієнтом до зникнення симптомів. Якщо пацієнт потребує медикаментозного лікування у період після застосування першої дози лікарського засобу Форсадо, необхідно проводити моніторинг стану пацієнта у нічний час в умовах стаціонару, а також здійснювати спостереження, яке проводиться після першої дози, і після застосування другої дози фінголімоду.

Якщо через 6 годин ЧСС є найнижчою з моменту застосування першої дози (вказуючи на те, що максимальна фармакодинамічна дія на серце, можливо, поки що не проявилася повною мірою), спостереження слід продовжити як мінімум на 2 години і доти, доки ЧСС не збільшиться знову. Крім того, якщо через 6 годин ЧСС становить <45 ударів за хвилину у дорослих, <55 ударів за хвилину у дітей віком від 12 років або <60 ударів за хвилину у дітей від 10 до 12 років або на ЕКГ є ознаки виникнення нової атріовентрикулярної блокади другого ступеня чи більш високого класу, або інтервал QTc становить ≥500 мс, слід проводити розширене спостереження (принаймні протягом ночі) до зникнення цих порушень. Поява у будь-який час атріовентрикулярної блокади третього ступеня також вимагає розширеного спостереження (принаймні протягом ночі).

Вплив лікарського засобу Форсадо на ЧСС і атріовентрикулярну провідність може виникнути знову при поновленні лікування і залежить від тривалості перерви і часу від початку лікування. Рекомендується спостерігати за пацієнтом після застосування першої дози так само, як і на початку лікування, і у випадку переривання лікування:

на 1 день або більше протягом перших 2 тижнів лікування;
більше ніж на 7 днів на 3-му або 4-му тижні лікування;
більше ніж на 2 тижні після того, як лікування тривало більше місяця.

Якщо лікування переривається на більш короткий проміжок часу, ніж зазначено вище, лікування слід продовжувати з наступної запланованої дози.

Дуже рідко надходили повідомлення про інверсію зубця T у дорослих пацієнтів, які отримували фінголімод. У разі інверсії зубця T лікар повинен переконатися у відсутності інших ознак або симптомів ішемії міокарда. Якщо є підозра на ішемію міокарда, рекомендується звернутися за консультацією до кардіолога.

Через ризик розвитку серйозних порушень серцевого ритму або значної брадіаритмії лікарський засіб Форсадо не слід призначати пацієнтам з синоатріальною блокадою серця, з симптоматичною брадикардію або повторними епізодами синкопальних станів чи зупинки серця в анамнезі, пацієнтам зі значним подовженням інтервалу QT (дорослі жінки: QTc > 470 мс, дівчата: QTc > 460 мс, дорослі чоловіки та хлопчики: > 450 мс), неконтрольованою артеріальною гіпертензією або тяжким апное уві сні. У таких випадках лікування лікарським засобом Форсадо можливо тільки у випадку, якщо очікувана користь перевищує потенційний ризик. Перед початком застосування лікарського засобу слід отримати консультацію кардіолога з метою вибору оптимального методу моніторингу серцевої діяльності. На початку лікування рекомендується провести розширене спостереження, принаймні протягом ночі.

Застосування Форсадо пацієнтам з аритміями, що вимагають лікування антиаритмічними засобами класу Ia (такими як хінідин, дизопірамід) або класу III (такими як аміодарон, соталол), не досліджувалося. На фоні застосуванні антиаритмічних засобів класу Ia та класу III у пацієнтів із брадикардією спостерігалися випадки тахікардії по типу пірует (torsades de pointes). Оскільки початок застосування лікарського засобу Форсадо супроводжується зниженням ЧСС, Форсадо протипоказано призначати одночасно з такими лікарськими засобами.

Досвід застосування фінголімоду пацієнтам, які отримують супутню терапію бета-блокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, що знижують ЧСС (наприклад, верапаміл, дилтіазем), або іншими засобами, які здатні зменшувати ЧСС (наприклад, івабрадин, дигоксин, антихолінестеразні засоби, пілокарпін), обмежений. Оскільки на початку лікування лікарським засобом Форсадо ЧСС знижується, супутнє застосування цих лікарських засобів може призвести до тяжкої брадикардії та блокади серця. Через можливий адитивний вплив на частоту серцевих скорочень лікування лікарським засобом Форсадо не слід розпочинати у пацієнтів, які одночасно отримують ці лікарські засоби. Призначення лікарського засобу Форсадо таким пацієнтам слід розглядати лише у тому випадку, коли очікувана користь переважає потенційні ризики. Якщо розглядається питання про призначення лікування лікарським засобом Форсадо, рекомендується отримати консультацію кардіолога щодо переведення пацієнта на лікування засобами, що не знижують ЧСС. Якщо відміна лікарських засобів, що знижують ЧСС, неможлива, рекомендується отримати консультацію кардіолога з приводу належного спостереження після першого застосування лікарського засобу Форсадо, а також провести розширене спостереження, принаймні протягом ночі.

У післяреєстраційний період спостерігалися окремі явища затримки початку дії протягом 24 годин після першого прийому лікарського засобу, включаючи тимчасову асистолію та летальний випадок з невідомої причини. Інтерпретація цих випадків ускладнювалася застосуванням пацієнтами лікарських засобів супутньої терапії та/або наявним захворюванням. Взаємозв’язок цих явищ із застосуванням Форсадо залишається невизначеним.

Таким чином, всі пацієнти повинні перебувати під спостереженням лікаря протягом 6 годин для виявлення ознак та симптомів брадикардії. Як тільки після прийому лікарського засобу виникнуть симптоми брадіаритмії, необхідно забезпечити належне лікування та продовжити спостереження за пацієнтом, доки симптоми не зникнуть.

Інтервал QT

У ретельному дослідженні впливу фінголімоду в дозах 1,25 або 2,5 мг на інтервал QT після досягнення рівноважного стану, коли ще спостерігалася негативна хронотропна дія фінголімоду, лікування цим засобом призводило до подовження інтервалу QTcI з верхньою межею 90% довірчого інтервалу (ДІ) ≤13,0 мс. Не виявлено зв’язку між залежністю «доза (експозиція)/відповідь» фінголімоду і подовженням інтервалу QTcI. Підвищення частоти виникнення відхилень інтервалу QTcI від норми (за абсолютним значенням або зміною порівняно з вихідним рівнем), пов’язаних із застосуванням фінголімоду, не спостерігалося.

Клінічне значення отриманих даних невідоме. У дослідженнях при розсіяному склерозі клінічно значуща дія лікарського засобу на подовження інтервалу QTc не спостерігалася, але пацієнтів з підвищеним ризиком подовження інтервалу QT у клінічні дослідження не включали.

Слід уникати призначення лікарських засобів, які можуть призводити до подовження інтервалу QTc, пацієнтам зі значущими факторами ризику, наприклад із гіпокаліємією або вродженим подовженням інтервалу QT.

Імуносупресивная дія

Фінголімод має імуносупресивний вплив, внаслідок чого у пацієнтів підвищується ризик розвитку інфекцій, в тому числі опортуністичних, які можуть бути летальними, а також підвищується ризик розвитку лімфом та інших злоякісних новоутворень, зокрема на шкірі. Лікарі мають ретельно спостерігати за станом пацієнтів, особливо пацієнтів із супутніми захворюваннями чи відомими факторами ризику, такими як раніше отримана імуносупресивна терапія. Якщо є підозра щодо такого ризику, лікар має розглядати можливість припинення лікування в індивідуальному порядку.

Інфекції

Ключовою фармакодинамічною дією лікарського засобу Форсадо є дозозалежне зниження кількості лімфоцитів в периферичній крові до 20–30% від вихідної кількості. Це зумовлено зворотним перерозподілом лімфоцитів у лімфоїдній тканині.

До початку лікування слід отримати новий результат загального аналізу крові (тобто виконаного протягом останніх 6 місяців або після завершення попереднього курсу терапії). Загальний аналіз крові також рекомендується періодично проводити протягом лікування, на третьому місяці терапії та надалі щонайменше раз на рік, а також у разі виникнення ознак інфекційного захворювання. При підтвердженій абсолютній кількості лімфоцитів <0,2 × 10⁹/л лікарський засіб слід відмінити до того часу, поки цей показник не відновиться, оскільки в клінічних дослідженнях у пацієнтів з абсолютною кількістю лімфоцитів <0,2 × 10⁹/л терапію фінголімодом припиняли.

Початок застосування лікарського засобу Форсадо слід відкласти у пацієнтів із гострим інфекційним захворюванням в активній стадії до її завершення.

Перед початком лікування у пацієнтів слід оцінити імунітет до вітряної віспи. Перед застосуванням лікарського засобу Форсадо пацієнтам, у яких немає в анамнезі підтверджених медичним працівником даних про перенесену вітряну віспу або відсутній задокументований повний курс вакцинації проти вірусу вітряної віспи (Varicella-zoster virus, VZV), рекомендовано пройти тест на виявлення антитіл до VZV. Рекомендується, щоб до початку лікування пацієнти з негативним результатом тесту на наявність антитіл отримали повний курс щеплення від вітряної віспи. При цьому початок лікування слід відкласти на один місяць до розвитку повної імунної відповіді на вакцинацію.

Внаслідок впливу лікарського засобу Форсадо на імунну систему підвищується ризик розвитку інфекцій, у тому числі опортуністичних. Тому під час лікування у пацієнтів із симптомами інфекційного захворювання слід застосовувати ефективні методи діагностики та лікування. При оцінці стану пацієнта з підозрою на інфекцію, яка може бути серйозною, слід розглянути доцільність звернення до лікаря, який має досвід лікування інфекцій. Пацієнтів, які отримують лікарський засіб Форсадо, слід попередити про те, що у разі виникнення симптомів інфекції у період лікування, вони повинні повідомляти про симптоми інфекційних захворювань своєму лікареві.

У випадку розвитку у пацієнта серйозного інфекційного захворювання слід розглянути питання щодо тимчасової відміни лікарського засобу Форсадо, а поновлювати терапію слід лише після оцінки співвідношення «користь — ризик».

Під час періоду післяреєстраційного спостереження зафіксовані випадки розвитку криптококового менінгіту (грибкової інфекції), іноді летального, після приблизно 2–3 років лікування, хоча точний зв’язок з тривалістю лікування не встановлений. Пацієнти із симптомами та ознаками, що дозволяють запідозрити криптококовий менінгіт (наприклад із головним болем, який супроводжується змінами психічного стану, такими як сплутаність свідомості, галюцинації та/або зміни особистості), повинні негайно пройти ретельне діагностичне обстеження. У разі якщо діагноз криптококового менінгіту підтвердиться, лікування фінголімодом потрібно припинити і розпочати належне лікування. Якщо є необхідність у поновленні лікування фінголімодом, необхідно провести консультації з іншими лікарями-фахівцями (наприклад, із лікарем-інфекціоністом).

Під час післяреєстраційного застосування фінголімоду зафіксовано випадки розвитку прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії (ПМЛ). ПМЛ — це опортуністична інфекція, яку спричиняє вірус Джона Каннінгема (вірус JC), що може призвести до тяжкої інвалідизації або летального наслідку. Випадки ПМЛ спостерігалися після 2–3 років монотерапії у пацієнтів, які раніше не отримували наталізумаб. Незважаючи на зростання передбачуваного ризику на тлі сукупної кількості отриманого з часом лікарського засобу, зв’язок з тривалістю терапії достеменно невідомий. Отримані додаткові повідомлення про розвиток ПМЛ у пацієнтів, які раніше отримували наталізумаб, зв’язок якого з ПМЛ вже відомий. Розвиток ПМЛ можливий лише при інфікуванні вірусом JC. При проведенні аналізу на наявність вірусу JC слід пам’ятати, що вплив лімфопенії на достовірність результату аналізу на антитіла до вірусу JC у пацієнтів, які отримують фінголімод, не вивчався. Також слід враховувати те, що негативний результат аналізу на антитіла до вірусу JC не виключає можливості інфікування вірусом JC у майбутньому. Перед початком лікування фінголімодом потрібно мати результат МРТ на вихідному рівні (зазвичай МРТ проводять не раніше ніж за 3 місяці до початку лікування) для проведення порівняння з ним надалі. Зміни на МРТ можуть проявлятися раніше появи клінічних ознак та симптомів. Під час проведення планових МРТ (відповідно до національних та місцевих рекомендацій) лікарі повинні приділяти особливу увагу ураженням, які дозволять запідозрити ПМЛ. МРТ-дослідження можна розглядати як один із запобіжних заходів для пацієнтів з високим ризиком розвитку ПМЛ. Надходили повідомлення про випадки безсимптомної ПМЛ, виявленої за результатами МРТ, та позитивного аналізу на ДНК вірусу JC у спинномозковій рідині. У пацієнтів, які отримували фінголімод у разі виникнення підозри на ПМЛ, потрібно негайно провести діагностичну МРТ та призупинити терапію фінголімодом до виключення діагнозу ПМЛ.

У післяреєстраційний період застосування фінголімоду спостерігалися випадки інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ), включаючи виникнення папілом, дисплазії, бородавок та ВПЛ-асоційованого раку. У зв’язку з тим, що фінголімод має імуносупресивну дію, перед початком терапії цим лікарським засобом необхідно розглянути питання про вакцинацію проти ВПЛ з урахуванням рекомендацій з проведення вакцинації. Також рекомендується проводити онкологічний скринінг, включаючи мазок Папаніколау, відповідно до стандартів надання медичної допомоги.

Виведення фінголімоду після припинення лікування може відбуватися протягом 2 місяців, тому в цей період потрібно пам’ятати про можливість розвитку інфекцій. Пацієнтів слід проінформувати про необхідність негайно повідомляти лікареві про всі симптоми інфекції протягом 2 місяців після відміни фінголімоду.

Макулярний набряк

У 0,5% пацієнтів, які отримували фінголімод у дозі 0,5 мг, зафіксовано розвиток макулярного набряку з виникненням симптомів з боку органів зору або без них, який у більшості випадків виникав протягом перших 3–4 місяців лікування. Тому через 3–4 місяці після початку лікування рекомендується проведення офтальмологічного обстеження. Якщо на фоні лікування у пацієнтів виникають порушення зору, слід провести обстеження очного дна, в тому числі макулярної ділянки.

Пацієнти з увеїтом в анамнезі, а також пацієнти із цукровим діабетом мають підвищений ризик розвитку макулярного набряку. Лікарський засіб Форсадо не вивчався у пацієнтів із розсіяним склерозом і супутнім цукровим діабетом. Отже, пацієнтам із розсіяним склерозом та цукровим діабетом або увеїтом в анамнезі рекомендовано проводити офтальмологічне обстеження перед початком лікування і періодично протягом лікування.

Наслідки продовження застосування фінголімоду у пацієнтів із макулярним набряком не оцінювалися. У разі розвитку макулярного набряку рекомендується відмінити лікування фінголімодом. При вирішенні питання про поновлення терапії фінголімодом після зникнення макулярного набряку слід враховувати потенційні переваги та ризики для кожного окремого пацієнта.

Функція печінки

Зафіксовано підвищення рівня печінкових ферментів, особливо аланінамінотрансферази (АЛТ), а також гамма-глутамілтрансферази (ГГТ) і аспартатамінотрансферази (АСТ), у пацієнтів з розсіяним склерозом, які отримували лікарський засіб. Під час проведення клінічних досліджень у 8% дорослих пацієнтів, які отримували фінголімод у дозі 0,5 мг, спостерігалося підвищення рівня АЛТ більше ніж у 3 рази понад верхню межу норми (ВМН) порівняно з 1,9% пацієнтів, які отримували плацебо. 5-разове перевищення ВМН спостерігалося у 1,8% пацієнтів, які отримували фінголімод, та у 0,9% пацієнтів, які отримували плацебо. У клінічних дослідженнях лікування фінголімодом відміняли, якщо рівень печінкових трансаміназ у 5 разів перевищував ВМН. Повторне збільшення рівня печінкових трансаміназ спостерігалося при відновленні лікування фінголімодом у деяких пацієнтів, що підтверджує зв’язок цього небажаного явища із застосуванням фінголімоду. У клінічних дослідженнях збільшення рівня трансаміназ виникало у будь-який час протягом лікування, хоча більшість випадків спостерігалося протягом перших 12 місяців. Нормалізація рівнів трансаміназ у сироватці крові відбувалася приблизно протягом 2 місяців після припинення лікування фінголімодом.

Застосування лікарського засобу у пацієнтів із тяжкими порушеннями функції печінки на момент початку терапії (клас С за класифікацією Чайлда — П’ю) не досліджувалося, тому призначати його цим пацієнтам не рекомендується.

З огляду на імуносупресивні властивості фінголімоду початок лікування у пацієнтів із вірусним гепатитом в активній стадії слід відкласти для її завершення.

Перед початком лікування фінголімодом необхідно мати в наявності останні (тобто отримані протягом останніх 6 місяців) результати аналізів із визначення рівня трансаміназ і білірубіну. При відсутності клінічних симптомів моніторинг активності печінкових трансаміназ слід проводити через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців лікування і періодично надалі. Якщо рівні печінкових трансаміназ більше ніж у 5 разів перевищують ВМН, слід запровадити більш частий моніторинг, який включає вимірювання вмісту білірубіну та лужної фосфатази (ЛФ) у сироватці крові. При повторному підтвердженні підвищеного рівня печінкових трансаміназ більше ніж у 5 разів порівняно з ВМН лікування фінголімодом слід припинити та відновити лікування лише після нормалізації рівня трансаміназ.

У пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення функції печінки, такими як нудота невідомого походження, блювання, біль в абдомінальній ділянці, стомлюваність, анорексія або жовтяниця та/або темний колір сечі, слід перевірити активність печінкових ферментів, а при підтвердженні значущого ураження печінки лікування фінголімодом слід припинити (наприклад, якщо активність печінкових трансаміназ більше ніж у 5 разів перевищує ВМН і/або підвищений рівень білірубіну в сироватці крові). Рішення про поновлення терапії буде залежати від того, чи визначена інша причина ураження печінки, та від співвідношення між користю поновлення терапії для пацієнта та ризиком повторного виникнення порушень функції печінки.

Хоча даних, що свідчать про ризик підвищення показників печінкових проб при застосуванні лікарського засобу у пацієнтів, які вже мають захворювання печінки, немає, слід дотримуватися обережності при призначенні лікарського засобу Форсадо пацієнтам, які мають тяжке захворювання печінки в анамнезі.

Вплив на результати серологічних тестів

Оскільки фінголімод знижує кількість лімфоцитів у крові шляхом перерозподілу у вторинних лімфоїдних органах, показник кількості лімфоцитів периферичної крові не може бути використаний для оцінки статусу підгрупи лімфоцитів у пацієнтів, які отримували лікування. Для лабораторних досліджень, у яких використовуються циркулюючі мононуклеарні клітини, потрібен забір більшого об’єму крові через зменшення кількості циркулюючих лімфоцитів.

Вплив на артеріальний тиск

Пацієнти з артеріальною гіпертензією, яка не контролюється медикаментозним лікуванням, не були допущені до участі у передреєстраційних клінічних дослідженнях, а тому слід дотримуватися особливої обережності при застосуванні фінголімоду пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією.

У клінічних дослідженнях розсіяного склерозу у пацієнтів, які застосовували фінголімод у дозі 0,5 мг, спостерігалося підвищення середнього показника систолічного тиску приблизно на 3 мм рт. ст. і діастолічного тиску приблизно на 1 мм рт. ст.; цей ефект вперше спостерігався приблизно через 1 місяць після початку лікування і зберігався на фоні продовження лікування. У дворічному плацебоконтрольованому дослідженні про розвиток артеріальної гіпертензії як про небажане явище повідомлялося у 6,5% пацієнтів, які отримували фінголімод у дозі 0,5 мг, і у 3,3% пацієнтів, які отримували плацебо. Отже, під час лікування фінголімодом слід регулярно контролювати артеріальний тиск.

Респіраторні ефекти

Незначне дозозалежне зменшення показників об’єму форсованого видиху (ОФВ₁) і дифузійної здатності легенів для монооксиду вуглецю (DLCO) спостерігалося через 1 місяць після початку лікування лікарським засобом, і далі досягнуті параметри не змінювалися. Лікарський засіб слід з обережністю призначати пацієнтам з тяжким респіраторним захворюванням, фіброзом легенів і хронічним обструктивним захворюванням легенів.

Синдром оборотної задньої енцефалопатії

У клінічних дослідженнях, а також у післяреєстраційний період були зареєстровані рідкісні випадки розвитку синдрому оборотної задньої енцефалопатії (СОЗЕ) при застосуванні лікарського засобу в дозі 0,5 мг. Симптоматика включала раптову появу сильного головного болю, нудоту, блювання, зміни психічного стану, порушення зору і судоми. Симптоми СОЗЕ зазвичай мають оборотний характер, але можуть прогресувати до ішемічного або геморагічного інсульту. Затримка у встановленні діагнозу та лікуванні може призвести до необоротних неврологічних порушень. При підозрі на СОЗЕ лікарський засіб слід відмінити.

Раніше проведене лікування імуносупресантами або імуномодуляторами

Досліджень з оцінки ефективності та безпечності фінголімоду у пацієнтів, переведених із терапії терифлуномідом, диметилфумаратом або алемтузумабом, не проводилось. При переведенні пацієнтів з іншого лікарського засобу, що модифікує перебіг захворювання, на фінголімод необхідно враховувати період напіввиведення і механізм дії лікарського засобу, щоб уникнути адитивного ефекту на імунну систему і водночас мінімізувати ризик реактивації захворювання. Рекомендується проведення загального аналізу крові до початку застосування фінголімоду, щоб переконатися у відсутності дії попередньої терапії на імунну систему (тобто цитопенії).

Зазвичай застосування лікарського засобу можна розпочинати одразу після припинення застосування інтерферону бета або глатирамеру ацетату.

Для диметилфумарату період вимивання має бути достатнім для повернення показників крові до норми до початку лікування фінголімодом.

Через тривалий період напіввиведення наталізумабу для його виведення з організму потрібно 2–3 місяці з моменту припинення терапії. Виведення терифлуноміду з плазми крові також є повільним. Без процедури прискореної елімінації виведення терифлуноміду із плазми крові може тривати від декількох місяців до 2 років. Рекомендується здійснювати процедуру прискореної елімінації, описану у короткій характеристиці лікарського засобу терифлуномід, або ж, як альтернатива, — період вимивання має становити не менше 3,5 місяця. При переведенні пацієнтів з наталізумабу або терифлуноміду на Форсадо слід виявляти обережність і враховувати можливість додаткової дії на імунну систему.

Алемтузумаб виявляє глибокий і тривалий імуносупресивний ефект. Оскільки фактична тривалість цього ефекту невідома, не рекомендується розпочинати терапію лікарським засобом після застосування алемтузумабу, окрім випадків, коли очікувана користь від такого лікування значно переважає ризики для конкретного пацієнта.

Рішення щодо тривалого супутнього застосування кортикостероїдів слід приймати після проведення ретельної оцінки.

Одночасне застосування потужних індукторів CYP450

Слід з обережністю застосовувати фінголімод у комбінації із потужними індукторами CYP450. Одночасне застосування звіробою не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Злоякісні новоутворення

Злоякісні новоутворення на шкірі

У пацієнтів, які отримували лікарський засіб, спостерігалися випадки розвитку базально-клітинної карциноми (БКК) та інших новоутворень на шкірі, включаючи злоякісну меланому, плоскоклітиниий рак, саркому Капоші та карциному з клітин Меркеля. Новоутворення шкіри можуть бути небезпечними, тому на початку лікування рекомендується провести медичне обстеження з оглядом шкірних покривів. Надалі таке обстеження рекомендується проводити кожні 6–12 місяців на розсуд лікаря. У разі виявлення підозрілих уражень пацієнта необхідно направити до дерматолога.

Враховуючи потенційний ризик розвитку злоякісних пухлин, пацієнтів, які отримують фінголімод, слід попередити про необхідність користуватися засобами захисту від сонця. Таким пацієнтам на фоні лікування фінголімодом протипоказано проводити терапію УФ-променями чи ПУВА-терапію (фотохіміотерапія).

Лімфоми

У клінічних дослідженнях та у період післяреєстраційного застосування лікарського засобу спостерігалися випадки розвитку лімфоми. Описані випадки були гетерогенними за своєю природою, переважно зустрічалися негоджкінська лімфома, в тому числі В-клітинні та Т-клітинні лімфоми. Мали місце випадки Т-клітинної лімфоми шкіри (грибоподібної гранульоми). Також спостерігався летальний випадок В-клітинної лімфоми, позитивної на вірус Епштейна — Барр (EBV). При підозрі на лімфому лікарський засіб слід відмінити.

Жінки репродуктивного віку

З огляду на ризики для плода, фінголімод протипоказано застосовувати під час вагітності, а також жінкам репродуктивного віку, які не користуються ефективними методами контрацепції. Перед початком лікування фінголімодом жінки репродуктивного віку повинні бути поінформовані про серйозний ризик для плода та необхідність користуватися ефективними методами контрацепції під час лікування та протягом 2 місяців після його завершення.

Пухлиноподібні вогнища демієлінізації

У післяреєстраційний період були виявлені рідкісні випадки формування пухлиноподібних вогнищ демієлінізації, пов’язаних із загостренням розсіяного склерозу. У разі важкого загострення слід провести МРТ для виключення пухлиноподібних вогнищ. Лікарю слід розглядати питання про відміну лікарського засобу Форсадо в індивідуальному порядку, беручи до уваги користь і ризики для конкретного пацієнта.

Повернення активного захворювання (рецидив) після відміни терапії лікарським засобом

У післяреєстраційний період спостерігалися випадки важкого загострення захворювання у пацієнтів, які припинили застосування фінголімоду. Як правило, погіршення стану відбувалося протягом 12 тижнів після відміни лікарського засобу, але також спостерігалися випадки погіршення стану через 24 тижні і більше. У зв’язку з цим слід дотримуватися обережності при відміні терапії фінголімодом. Якщо потрібна відміна лікарського засобу, то слід пам’ятати про можливість повернення захворювання дуже високого ступеня активності, а за пацієнтами слід спостерігати на предмет розвитку відповідних симптомів та ознак і, у разі необхідності, проводити відповідне лікування.

Припинення терапії

У разі прийняття рішення про припинення лікування необхідний 6-тижневий інтервал без медикаментозного лікування з метою виведення фінголімоду із кровотоку. Цей інтервал визначається періодом напіввиведення лікарського засобу. У більшості пацієнтів кількість лімфоцитів зазвичай повертається до нормального діапазону значень протягом 1–2 місяців після припинення лікування, однак для деяких пацієнтів для повного відновлення потрібно значно більше часу. Відновлення лікування протягом цього періоду буде призводити до супутньої експозиції фінголімоду. Застосування імуносупресантів невдовзі після відміни лікарського засобу може чинити додатковий пригнічувальний вплив на імунну систему, тому необхідна обережність.

Також слід виявляти обережність при припиненні терапії фінголімодом у зв’язку із ризиком рецидиву захворювання. Якщо необхідна відміна лікарського засобу, то у період після відміни за пацієнтами слід спостерігати для виявлення ознак можливого рецидиву захворювання.

Тромбоцитопенія

Може розвинутись тромбоцитопенія. До та періодично під час застосування цього лікарського засобу слід проводити аналізи крові.

Повідомлялося про випадки тяжкого загострення захворювання порівняно з тим, що було до початку застосування, після припинення лікування, яке зазвичай спостерігалося до 24 тижнів після відміни лікарського засобу.

Педіатрична популяція

Профіль безпечності лікарського засобу у педіатричних пацієнтів подібний до його профілю безпечності у дорослих, а тому застереження та запобіжні заходи, що існують для дорослих, також стосуються і педіатричних пацієнтів.

Зокрема, призначаючи фінголімод педіатричним пацієнтам, слід брати до уваги нижченаведені застереження:

Під час застосування першої дози слід вживати запобіжні заходи. При переході пацієнтів з добової дози 0,25 мг на добову дозу 0,5 мг рекомендується вживати такі самі заходи безпеки, як і при застосуванні першої дози.
У контрольованому педіатричному дослідженні D2311 випадки судом, тривожності, пригніченого настрою та депресії спостерігалися частіше у пацієнтів, які отримували фінголімод, порівняно з пацієнтами, які отримували інтерферон бета-1а. У цій підгрупі пацієнтів слід виявляти обережність.
У педіатричних пацієнтів, які отримували фінголімод, було виявлене незначне ізольоване підвищення рівня білірубіну.
Перед початком терапії лікарським засобом педіатричним пацієнтам рекомендується провести всі щеплення відповідно до чинного календаря щеплень.
Дані клінічних досліджень щодо дітей віком від 10 до 12 років, дітей з масою тіла менше 40 кг або на стадії за шкалою Таннера <2 дуже обмежені. Тому у цих підгрупах потрібно виявляти обережність.
Довгострокових даних з безпечності лікарського засобу для дітей немає.