Фармакодинаміка.

Дутастерид Т − є комбінацією двох лікарських засобів: дутастериду, подвійного інгібітора 5α-редуктази, і тамсулозину гідрохлориду, антагоніста адренорецепторів α_1а і α_1d. Ці лікарські засоби мають взаємодоповнювальний механізм дії, завдяки якому відбувається швидке послаблення сечовиділення, знижується ризик гострої затримки сечі та зменшується необхідність проведення хірургічної операції з приводу доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Дутастерид

Дутастерид пригнічує активність як 1-го, так і 2-го типу ізоферментів 5α-редуктази, які відповідають за перетворення тестостерону на дигідротестостерон (ДГТ). ДГТ є андрогеном, який в першу чергу відповідає за ріст передміхурової залози і розвиток доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Тамсулозин

Тамсулозин пригнічує активність адренорецепторів α_1а і α_1dу стромальній гладкій мускулатурі передміхурової залози і шийці сечового міхура. Приблизно 75% рецепторів α₁у передміхуровій залозі є рецепторами підтипу α_1а. Тамсулозин вибірково та конкурентно зв’язується з постсинаптичними α₁-рецепторами, зокрема з підтипами α_1а та α_1d. Це спричиняє розслаблення гладких м’язів передміхурової залози та уретри.

Тамсулозин підвищує максимальну швидкість струму сечі за рахунок зниження тонусу гладких м’язів уретри і передміхурової залози, що усуває обструкцію. Препарат також знижує вираженість симптомів подразнення та обструкції, у розвитку яких істотну роль відіграє нетримання сечі та скорочення гладких м’язів нижніх відділів сечовивідних шляхів. Такий ефект досягається під час довготривалої терапії. Необхідність оперативного втручання або катетеризації значно знижується.

Антагоністи α₁-адренорецепторів можуть зменшувати кров’яний тиск шляхом зниження загального периферичного опору. Під час дослідження впливу тамсулозину не спостерігалось клінічно значущого зниження кров’яного тиску.

Дутастерид у комбінації з тамсулозином

Клінічні дослідження свідчать про кращу ефективність застосування комбінованої терапії на основі інгібітора 5α-редуктази дутастериду та α1-адреноблокатора тамсулозину, порівняно із застосуванням кожного препарату окремо.

Фармакокінетика.

Застосування комбінації дутастерид-тамсулозин і одночасний прийом у відповідних дозах дутастериду і тамсулозину в капсулах окремо продемонстрували їх біоеквівалентність.

Дослідження біоеквівалентності одноразових доз було проведене при їх застосуванні як натще, так і після прийому їжі. Порівняно із застосуванням натще, при прийомі після вживання їжі спостерігалося 30% зниження максимальної концентрації (C_max) тамсулозину як складової комбінації дутастерид-тамсулозин. Їжа не впливала на площу під фармакокінетичною кривою (AUС) тамсулозину.

Всмоктування

Дутастерид

Після перорального одноразового прийому 0,5 мг дутастериду час до досягнення пікових концентрацій дутастериду в сироватці крові становив 1–3 години. Абсолютна біодоступність становила приблизно 60%. Прийом їжі не впливав на біоеквівалентність дутастериду.

Тамсулозин

Тамсулозин всмоктується з кишечнику і є майже повністю біодоступним. Як швидкість, так і ступінь всмоктування тамсулозину знижуються, якщо його приймають протягом 30 хвилин після їди. Рівномірність поглинання забезпечується прийомом препарату в один і той же час доби після прийому однотипної їжі. Концентрація тамсулозину в плазмі крові є пропорційною дозі.

Після прийому одноразової дози тамсулозину після їди пікова концентрація в плазмі крові досягаються приблизно через 6 годин. Рівноважна концентрація досягається на 5-й день багаторазового введення. Середня рівноважна концентрація у пацієнтів є приблизно на дві третини вищою за концентрацію після одноразового введення тамсулозину. Хоча це явище спостерігалося у пацієнтів літнього віку, того ж самого результату можна очікувати і у молодших пацієнтів.

Розподіл

Дутастерид

Дутастерид має великий об’єм розподілу (300−500 л) і високу зв’язуваність з білками плазми крові (> 99,5%). Після щоденного введення доз концентрації дутастериду в сироватці крові досягають 65% рівноважної концентрації через 1 місяць і приблизно 90% — через 3 місяці.

Рівноважні концентрації в сироватці крові, які становлять приблизно 40 нг/мл, досягаються через 6 місяців введення дози 0,5 мг на добу. Середнє значення надходження дутастериду з сироватки крові у сім’яну рідину становить 11,5%.

Тамсулозин

У чоловіків тамсулозин зв’язується з білками плазми крові приблизно на 99%. Об’єм розподілу є невеликим (приблизно 0,21/кг).

Метаболізм

Дутастерид

Дутастерид активно метаболізується in vivo. В умовах in vitro дутастерид метаболізується цитохромом P450 3A4 і 3A5, утворюючи три моногідроксильованих метаболіти і один дигідрокcильований метаболіт.

Після перорального введення дутастериду в дозі 0,5 мг/добу до досягнення рівноважної концентрації 1,0−15,4% (середнє значення − 5,4%) введеної дози дутастериду виділяється у кал у незміненому вигляді. Решта виділяється у кал у вигляді 4 основних метаболітів, що містять 39%, 21%, 7% і 7% кожної з речовин, пов’язаних з лікарським засобом, і 6 другорядних метаболітів (менше 5% кожен). У сечі людини виявлено лише незначні кількості незміненого дутастериду (менше ніж 0,1% дози).

Тамсулозин

Енантіомерна біоконверсія з тамсулозину гідрохлориду [R(-) ізомер] у S(+) ізомер у людини не відбувається. Тамсулозину гідрохлорид активно метаболізується ферментами цитохрому P450 у печінці, і менше 10% дози виділяється у сечу в незміненому вигляді. Але фармакокінетичний профіль метаболітів у людини не встановлений. Результати досліджень in vitro вказують на те, що до метаболізму тамсулозину залучаються ферменти CYP3A4 і CYP2D6, а також незначною є участь інших ізоферментів CYP.

Пригнічення активності ферментів, які беруть участь у печінковому метаболізмі, може призвести до посиленої дії тамсулозину. Перед виведенням з сечею метаболіти тамсулозину гідрохлориду піддаються широкому зв’язуванню з глюкуронідом або сульфатом.

Виведення

Дутастерид

Виведення дутастериду залежить від дози, і цей процес слід описувати як такий, що відбувається двома паралельними шляхами, один є насичуваним при клінічно значущих концентраціях, а другий — ненасичуваним. При низьких концентраціях у сироватці крові (менше 3 нг/мл) дутастерид швидко виводиться як залежним від концентрації, так і незалежним від концентрації шляхом. При застосуванні одноразових доз 5 мг або менших доз було виявлено ознаки швидкого кліренсу і встановлено період напіввиведення, який триває від 3 до 9 днів.

При терапевтичних концентраціях, після повторного введення дози 0,5 мг/добу домінує повільніший, лінійний шлях виведення, а період напіввиведення становить приблизно 3−5 тижнів.

Тамсулозин

Тамсулозин і його метаболіти виводяться переважно з сечею, в якій приблизно 9% дози присутні у вигляді незміненої активної речовини.

Після внутрішньовенного або перорального введення лікарської форми з негайним вивільненням період напіввиведення тамсулозину, що міститься у плазмі крові, коливається в діапазоні від 5 до 7 годин. Через фармакокінетику, регульовану швидкістю поглинання, у разі застосування тамсулозину у капсулах з модифікованим вивільненням справжній період напіввиведення тамсулозину, прийнятого після їди, становить приблизно 10 годин, а в рівноважній концентрації у пацієнтів — приблизно 13 годин.

Пацієнти літнього віку

Дутастерид

Фармакокінетика дутастериду оцінювалася у 36 здорових чоловіків у віці від 24 до 87 років після введення одноразової дози 5 мг. Значної залежності дії дутастериду від віку не спостерігалося, але період напіввиведення був коротшим у чоловіків віком до 50 років. Статистичних відмінностей у періоді напіввиведення не було при порівнянні групи 50−69-річних досліджуваних пацієнтів з групою досліджуваних віком понад 70 років.

Тамсулозин

Перехресне порівняльне дослідження загальної дії тамсулозину гідрохлориду (AUC) і періоду напіввиведення вказує на те, що фармакокінетична дія тамсулозину гідрохлориду може бути трохи тривалішою у пацієнтів літнього віку порівняно з молодими здоровими добровольцями чоловічої статі. Власний кліренс не залежить від зв’язування тамсулозину гідрохлориду з α₁-кислим глікопротеїном, але знижується з віком, у результаті чого загальна дія є на 40% сильнішою (AUC) у пацієнтів віком від 55 до 75 років порівняно з дією у пацієнтів віком 20−32 роки.

Ниркова недостатність

Дутастерид

Вплив ниркової недостатності на фармакокінетику дутастериду не вивчали. Але у сечі людини виявляється менше 0,1% дози 0,5 мг дутастериду у рівноважній концентрації, тому клінічно значущого підвищення концентрацій дутастериду у плазмі крові у пацієнтів з нирковою недостатністю очікувати не слід (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Тамсулозин

Фармакокінетика тамсулозину гідрохлориду порівнювалася у 6 пацієнтів з нирковою недостатністю від слабкого до помірного (30 ≤ кліренс креатиніну (КК) < 70 мл/хв/1,73 м²) або від помірного до тяжкого (10 ≤ КК < 30 мл/хв/l,73 м²) ступеня і у 6 досліджуваних з нормальним кліренсом (КК < 90 мл/хв/1,73 м²). Тоді як загальна концентрація тамсулозину гідрохлориду у плазмі крові зазнавала змін в результаті змінного зв’язування з α₁-кислим глікопротеїном, концентрація незв’язаного (активного) тамсулозину гідрохлориду, а також власний кліренс залишалися відносно стабільними. Тому пацієнтам з нирковою недостатністю не потрібна корекція дози тамсулозину гідрохлориду в капсулах. Але пацієнти з термінальною стадією ниркової недостатності (КК < 10 мл/хв/1,73 м²) не досліджувалися.

Печінкова недостатність

Дутастерид

Вплив печінкової недостатності на фармакокінетику дутастериду не вивчався (див. розділ «Протипоказання»). Через те що дутастерид виводиться переважно шляхом метаболізму, очікується, що рівні дутастериду в плазмі крові цих пацієнтів будуть підвищеними, а період напіввиведення дутастериду буде тривалішим (див. розділи «Особливості застосування» і «Спосіб застосування та дози»).

Тамсулозин

Фармакокінетика тамсулозину гідрохлориду порівнювалася у 8 пацієнтів з помірним порушенням функції печінки (класифікація за Чайлдом — П’ю: ступені A і B) і у 8 досліджуваних з нормальною функцією печінки. Тоді як загальна концентрація тамсулозину гідрохлориду в плазмі змінювалася в результаті змінного зв’язування з α₁-кислим глікопротеїном, концентрація незв’язаного (активного) тамсулозину гідрохлориду не зазнавала значних змін, спостерігалася тільки помірна (32%) зміна власного кліренсу незв’язаного тамсулозину гідрохлориду. Тому пацієнти з помірним порушенням функції печінки не потребують корекції дози тамсулозину гідрохлориду. Дія тамсулозину гідрохлориду не вивчалася у пацієнтів з тяжким порушенням функції печінки.

Безпека та клінічні дослідження.

Серцева недостатність

У 4-річному клінічному дослідженні застосування дутастериду у поєднанні з тамсулозином для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози у 4844 чоловіків (дослідження комбінації Аводарту (CombAT) частота виникнення серцевої недостатності (збірне поняття) в групі комбінованої терапії (14/1610, 0,9%) була вищою, ніж у будь-якій групі монотерапії дутастеридом (4/1623, 0,2%) або тамсулозином (10/1611, 0,6%).

В окремому 4-річному клінічному порівняльному дослідженні плацебо з хімічною профілактикою дутастеридом за участю 8231 чоловіка віком від 50 до 75 років з попередніми негативними даними біопсії на рак передміхурової залози і вихідним рівнем ПСА між 2,5 нг/мл і 10,0 нг/мл у чоловіків віком від 50 до 60 років або 3 нг/мл і 10,0 нг/мл у чоловіків віком понад 60 років (дослідження REDUCE) було встановлено, що частота виникнення серцевої недостатності у пацієнтів, які приймали дутастерид 0,5 мг 1 раз на добу (30/4105, 0,7%), вища порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо (16/4126, 0,4%). У ретроспективному аналізі цього дослідження показана вища частота серцевої недостатності у пацієнтів, які приймали дутастерид і альфа-блокатор одночасно (12/1152, 1,0%), порівняно з суб’єктами, які приймали дутастерид без α-блокатора (18/2953, 0,6%), плацебо і α-блокатор (1/1399, < 0,1%) або плацебо без α-блокатора (15/2727, 0,6%). Причинного взаємозв’язку між застосуванням дутастериду (самостійно або у комбінації з α-блокаторами) та виникненням серцевої недостатності встановлено не було (див. розділ «Особливості застосування»).

Рак передміхурової залози і низькодиференційовані пухлини

У 4-річному дослідженні, в якому вивчали дію дутастериду порівняно з плацебо, у 8231 чоловіка віком від 50 до 75 років з попередніми негативними даними біопсії на рак передміхурової залози і вихідним рівнем ПСА між 2,5 нг/мл і 10,0 нг/мл у чоловіків віком від 50 до 60 років або 3 нг/мл і 10,0 нг/мл у чоловіків віком від 60 років (дослідження REDUCE) 6706 суб’єктам була проведена голкова біопсія простати (обов’язкова за первинним протоколом), дані якої були використані для аналізу диференціювання за шкалою Глісона. В дослідженні було виявлено 1517 пацієнтів з діагнозом рак простати. Більшість пухлин простати (70%), виявлених за допомогою біопсії, в обох групах лікування мали високий рівень диференціювання (5–6 балів за шкалою Глісона).

У групі дутастериду зареєстровано більш високу частоту (n=29, 0,9%) низькодиференційованого раку простати (8–10 балів за шкалою Глісона) порівняно з групою плацебо (n=19, 0,6%) (р=0,15). У перші 2 роки дослідження кількість пацієнтів з раком передміхурової залози з показником 8−10 балів за шкалою Глісона була однаковою в групі дутастериду (n=17, 0,5%) і в групі плацебо (n=18, 0,5%). Протягом 3–4-го років дослідження більша кількість випадків раку передміхурової залози з показником 8–10 балів за шкалою Глісона була діагностована у групі дутастериду (n=12, 0,5%) порівняно з групою плацебо (n=1, < 0,1%) (р=0,0035). Немає даних про вплив на ризик розвитку раку простати у чоловіків, які приймають дутастерид понад 4 роки. Відсоток пацієнтів з діагнозом раку передміхурової залози з показником 8–10 балів за шкалою Глісона зберігався постійним в різні періоди дослідження (1–2-ий роки, 3–4-ий роки) в групі дутастериду (0,5% у кожний період часу), тоді як у групі плацебо відсоток пацієнтів із низькодиференційованим раком простати (8−10 балів за шкалою Глісона) був нижчим у 3–4-тий роки, ніж в 1–2-ий роки (< 0,1% і 0,5%, відповідно) (див. розділ «Особливості застосування»). Не було ніякої різниці в частоті випадків раку передміхурової залози з показником 7−10 балів за шкалою Глісона (р=0,81).

У 4-річному клінічному дослідженні лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози (Combat), де первинним протоколом не було передбачено обов’язкової біопсії і всі діагнози раку простати були встановлені на біопсії за показаннями, частота випадків раку передміхурової залози з показником 8−10 балів за шкалою Глісона була 0,5% (n=8) у групі дутастериду, 0,7% (n=11) у групі тамсулозину та 0,3% (n=5) у групі комбінованої терапії.

Зв’язок між застосуванням дутастериду та виникненням низькодиференційованого раку передміхурової залози залишається нез’ясованим.

Рак грудної залози у чоловіків

Два випадок-контрольовані епідеміологічні дослідження, одне проведено у США (n=339 випадків раку грудної залози і n=6780 у групі контролю), а інше у Великій Британії (n= 398 випадків раку молочної залози і n=3930 у групі контролю) у базах даних охорони здоров’я, не показали ніякого збільшення ризику розвитку раку грудної залози у чоловіків при застосуванні інгібіторів 5α-редуктази. Результати першого дослідження не виявили позитивного взаємозв’язку з раком грудної залози (відносний ризик для ³ 1 року застосування до встановлення діагнозу раку молочної залози порівняно з < 1 року застосування: 0,70: 95% ДІ 0,34, 1,45). У другому дослідженні оцінений відносний ризик раку молочної залози, пов’язаний зі застосуванням інгібіторів 5α-редуктази, порівняно з таким при відсутності застосування становив 1,08: 95% ДІ 0,62, 1,87).

Причинний взаємозв’язок між розвитком раку грудної залози у чоловіків та довготривалим застосуванням дутастериду не встановлено.