Медичне обстеження

Перед початком застосування препарату рекомендується провести ретельне загальне медичне обстеження (включаючи вимірювання маси тіла, артеріального тиску, дослідження серцево-судинної системи, стану нижніх кінцівок та шкіри, проведення аналізу сечі на наявність глюкози та ацетону та дослідження гепатобіліарної системи, у разі потреби), гінекологічний огляд (в тому числі обстеження молочних залоз та цитологічне дослідження шийки матки (матеріал доцільно отримувати з поверхні вагінальної частини шийки матки та зі стінок цервікального каналу), а також зібрати детальний сімейний анамнез з метою виявлення захворювань, що вимагають лікування, та визначення існуючих ризиків. Слід виключити наявність вагітності.

У разі підозри на недіагностовану вагінальну кровоточу, необхідно провести додаткові обстеження.

Під час застосування препарату рекомендується проводити обстеження 1 раз на 6 місяців.

Якщо у близьких родичів у молодому віці відзначалися тромбоемболічні явища (наприклад тромбоз глибоких вен, інсульт, інфаркт міокарда), слід виключити можливість порушення системи згортання крові.

Також необхідно звернути увагу жінки на той факт, що застосування пероральних контрацептивів не захищає від ВІЛ-інфекцій (СНІД) та інших хвороб, що передаються статевим шляхом.

Діючими речовинами, що входять до складу препарату Дебора, є прогестоген ципротерону ацетат та естроген етинілестрадіол, які застосовують протягом 21 доби щомісяця. За своїм складом препарат є подібним до комбінованих пероральних контрацептивів (КОК).

Тривалість застосування

Покращення стану настає щонайменше через 3 місяці. Лікар повинен регулярно визначати необхідність у продовженні лікування (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

У разі наявності будь-якого із зазначених нижче станів/факторів ризику користь від застосування Дебори повинна бути виважена проти можливого ризику з урахуванням індивідуальних особливостей кожної пацієнтки та обговорена з жінкою до того, як вона вирішить застосовувати препарат. При загостренні, погіршенні або першому виникненні будь-якого із зазначених нижче станів або факторів ризику жінці рекомендується звернутися до лікаря. Лікар повинен прийняти рішення, чи слід припинити застосування Дебори.

Причини для негайного припинення застосування препарату Дебора

− Мігренеподібний головний біль, який з’явився вперше або загострився, незвично сильний або тривалий головний біль;

− гострі порушення зору або слуху або інші порушення сприйняття;

− порушення моторики, особливо параліч (можливі перші ознаки апоплексії), перші ознаки тромбофлебітів або тромбоемболічних явищ (наприклад, незвичний біль у нижніх кінцівках або їх набряк, колючий біль при диханні або кашель нез’ясованої етіології), біль або відчуття стиснення у грудях;

− велике оперативне втручання (наприклад, на органах черевної порожнини, ортопедичні втручання), хірургічні операції на нижніх кінцівках, лікування розширених вен або тривала іммобілізація, наприклад після нещасного випадку або операції. Припинити прийом препарату потрібно за 6 тижнів до запланованої операції. Не можна відновлювати прийом препарату раніше ніж через 2 тижні після повної мобілізації. У разі проведення екстрених оперативних втручань показані заходи профілактики тромбозу, наприклад підшкірне введення гепарину;

− поява жовтяниці, гепатиту або генералізованого свербежу;

− збільшення частоти епілептичних нападів;

− підвищення артеріального тиску;

− поява тяжких депресій;

− сильний біль в епігастральній ділянці або збільшення печінки;

− значне загострення захворювань, які, як відомо, загострюються під час застосування гормональних протизаплідних засобів або вагітності;

− вагітність.

Циркуляторні порушення

У жінок, які приймають Дебору, ризик розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ) є вищим, ніж у тих, хто не приймає цей препарат. Найвищий ризик ВТЕ проявляється у жінок протягом першого року застосування Дебори або при відновленні лікування цим препаратом чи переходу на нього після перерви у прийомі таблеток, яка становила принаймні 1 місяць. ВТЕ може призводити до летальних наслідків у 1–2% випадків.

Епідеміологічні дослідження показали, що частота розвитку ВТЕ у жінок, які приймають Дебору, в 1,5–2 рази вища, ніж в осіб, які використовують комбіновані оральні контрацептиви (КОК) з вмістом левоноргестрелу і може бути такою ж, як і при застосуванні КОК, що містять дезогестрел/гестоден/дроспіренон.

Серед пацієнток, які отримують лікування препаратом Дебора, можуть бути жінки з вродженим підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, наприклад при синдромі полікістозних яєчників.

На підставі результатів епідеміологічних досліджень виявлено зв’язок між застосуванням КОК та підвищенням ризику виникнення артеріальних тромботичних та тромбоемболічних захворювань (інфаркт міокарда, транзиторна ішемічна атака).

У рідкісних випадках повідомляли про виникнення тромбозу в інших кровоносних судинах, наприклад артеріях і венах печінки, нирок, мезентеріальних судинах, судинах головного мозку або сітківки, у жінок, які застосовують гормональні контрацептиви.

Симптомами венозних або артеріальних тромботичних явищ, або інсульту можуть бути: незвичний однобічний біль та/або набряк нижніх кінцівок; раптовий сильний біль у грудній клітці, що може віддавати в ліву руку; раптова задишка; кашель, що почався раптово; будь-який незвичний сильний тривалий головний біль; раптове зниження або повна втрата зору; диплопія; порушення мовлення або афазія; вертиго; втрата свідомості з парціальним епілептичним нападом або без нього; слабкість або виражене раптове оніміння половини або однієї з частин тіла; порушення моторики; «гострий» живіт.

Фактори, що підвищують ризик виникнення венозних тромбоемболічних явищ

Вік (ризик збільшується з віком);
паління (при інтенсивному палінні ризик зростає з віком, особливо у жінок віком від 35 років. Жінкам віком від 35 років рекомендується утримуватися від паління, якщо вони бажають застосовувати препарат Дебора);
ускладнений сімейний анамнез (наприклад випадки венозної тромбоемболії у братів чи сестер або батьків у відносно молодому віці). Якщо існує або є підозра на спадкову схильність, рекомендується звернутися за консультацією до лікаря перед початком застосування будь-якого гормонального контрацептива;
тривала іммобілізація, радикальні хірургічні втручання, будь-які хірургічні операції на нижніх кінцівках, значні травми. У цих випадках рекомендується припинити застосування препарату (при плановій операції щонайменше за 4 тижні до її проведення) і не розпочинати знову його прийом раніше 2 тижнів після повного відновлення рухливості. Якщо застосування Дебора не було припинене завчасно, слід розглянути питання про призначення антитромботичної терапії;
ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м²).

Фактори, що підвищують ризик виникнення артеріальних тромбоемболічних явищ або церебро-васкулярного розладу

Вік ( ризик збільшується з віком);
паління (при інтенсивному палінні ризик зростає з віком, особливо у жінок віком від 35 років. Жінкам віком від 35 років рекомендується утримуватися від паління, якщо вони бажають застосовувати препарат Дебора);
дисліпопротеїнемія;
ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м²);
артеріальна гіпертензія;
мігрень;
захворювання клапанів серця;
фібриляція передсердь;
ускладнений сімейний анамнез (наприклад випадки артеріальної тромбоемболії у братів чи сестер або батьків у відносно молодому віці). Якщо існує підозра на спадкову схильність, рекомендується звернутися за консультацією до лікаря перед початком застосування будь-якого гормонального контрацептива.

До інших захворювань, які можуть бути асоційовані з циркуляторними розладами, належать: цукровий діабет; системний червоний вовчак; гемолітико-уремічний синдром; хронічні запальні захворювання кишечника (хвороба Крона або виразковий коліт) та серпоподібно-клітинна анемія.

Необхідно враховувати підвищення ризику розвитку тромбоемболії у післяпологовому періоді (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Підвищення частоти виникнення мігрені або її загострення протягом застосування Дебори (що може бути продромальним симптомом порушення мозкового кровообігу) є однією з причин для можливої негайної відміни препарату Дебора.

Жінок, які отримують лікування препаратом Дебора, необхідно обов’язково попередити про необхідність звернення до свого лікаря при появі можливих симптомів тромбозу. У разі підозри або підтвердження факту тромбозу застосування Дебори слід припинити. З огляду на тератогенну дію антикоагулянтів (кумаринів), слід застосовувати належні методи контрацепції.

Вірогідно, що жінки, які приймають прапарат Дебора для лікування тяжких форм акне, легких форм гірсутизму або андрогенетичної алопеції, мають підвищений ризик виникнення серцево-судинних захворювань, наприклад у поєднанні з синдромом полікістозних яєчників.

Біохімічні показники, що можуть свідчити про спадкову або набуту схильність до венозних або артеріальних тромбозів, включають: резистентність до активованого протеїну С (АРС), гіпергомоцистеїнемію, дефіцит антитромбіну ІІІ, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, антифосфоліпідні антитіла (антикардіоліпінові антитіла), вовчаковий антикоагулянт.

Артеріальні тромбоемболічні ускладнення можуть становити загрозу для життя або мати летальні наслідки.

Слід враховувати, що ризик тромбозу може підвищуватися внаслідок синергічної дії окремих факторів ризику, якщо існує декілька таких факторів, або при наявності у пацієнта будь-якого вираженого фактора ризику.

Під час аналізу співвідношення ризик/користь рекомендується враховувати той факт, що адекватне лікування станів, про які згадувалося вище, знижує пов’язаний з ними ризик виникнення тромбозів, а також і те, що ризик виникнення тромбозів, асоційованих з вагітністю, вищий, ніж при застосуванні КОК, або препарату Дебора.

Препарат Дебора не слід призначати у випадку негативних результатів оцінки співвідношення користь/ризик (див. розділ «Протипоказання»).

Пухлини

Найважливіший фактор ризику розвитку раку шийки матки — це персистенція папіломавірусної інфекції (HPV). Деякі епідеміологічні дослідження показали, що довготривале застосування естроген-прогестагенних комбінацій може підвищити цей ризик, проте це твердження все ще має суперечливий характер, оскільки остаточно не з’ясовано, наскільки результати досліджень враховували супутні фактори, наприклад, регулярність скринінгу шийки матки та статеву поведінку, включаючи застосування бар’єрних методів контрацепції.

Метааналіз на підставі 54 епідеміологічних досліджень вказує на незначне підвищення відносного ризику (ВР = 1,24) розвитку раку молочної залози у жінок, які застосовують естроген-прогестагенні комбінації.

Важливим фактором є вік, у якому жінка припинила застосування КОК, частота випадків діагностування раку зростає разом з віком і не залежить від тривалості застосування естроген-прогестагенні комбінації.

Цей підвищений ризик поступово зникає протягом 10 років після закінчення застосування естроген-прогестагенні комбінації. Оскільки рак молочної залози у жінок віком до 40 років виникає рідко, збільшення кількості випадків діагностики раку молочної залози у жінок, які застосовують нині або нещодавно застосовували естроген-прогестагенні комбінації, є незначним щодо рівня загального ризику раку молочної залози. Результати цих досліджень не надають доказів існування причинного взаємозв’язку. Підвищення ризику може бути зумовлене як більш ранньою діагностикою раку молочної залози у жінок, які застосовують естроген-прогестагенні комбінації, так і біологічною дією естроген-прогестагенні комбінації або поєднанням обох факторів. Відзначено тенденцію, що рак молочної залози, виявлений у жінок, які будь-коли застосовували естроген-прогестагенні комбінації, клінічно менш виражений, ніж у тих, хто ніколи не застосовував естроген-прогестагенні комбінації.

У поодиноких випадках у жінок, які застосовували гормональні субстанції, такі як ті, що містяться у лікарському засобі Дебора, спостерігалися доброякісні, а ще рідше — злоякісні пухлини печінки, що в окремих випадках призводили до небезпечної для життя внутрішньочеревної кровотечі. У випадку виникнення скарг на сильний біль в епігастральній ділянці, збільшення печінки або при наявності ознак внутрішньочеревної кровотечі при диференційній діагностиці слід враховувати можливість наявності пухлини печінки при застосуванні естроген-прогестагенні комбінації.

Злоякісні пухлини можуть становити загрозу для життя або мати летальні наслідки.

Інші захворювання

Жінки з гіпертригліцеридемією або сімейним анамнезом цього захворювання при застосуванні естроген-прогестагенні комбінації можуть мати підвищений ризик розвитку панкреатиту.

Хоча повідомлялося про незначне підвищення артеріального тиску в багатьох жінок, які приймають естроген-прогестагенні комбінації (такі як, наприклад, естроген-прогестагенні комбінації або лікарський засіб Дебора), клінічно значущі підвищення спостерігаються рідко. Якщо під час прийому препарату Дебора розвивається стійка клінічно значуща артеріальна гіпертензія, слід припинити застосування препарату і розпочати лікування артеріальної гіпертензії. Якщо після антигіпертензивної терапії буде досягнутий нормальний рівень артеріального тиску, застосування Дебори можна відновити, якщо це вважатиметься доцільним.

Повідомлялося про виникнення або загострення зазначених нижче захворювань у період вагітності та при застосуванні естроген-прогестагенних комбінацій, однак їх взаємозв’язок із застосуванням естроген-прогестагенних комбінацій не доведено: холестатична жовтяниця та/або свербіж, утворення жовчних каменів, порфірія, системний червоний вовчак, гемолітико-уремічний синдром, хорея Сиденгама, герпес вагітних, втрата слуху, пов’язана з отосклерозом, епілепсія.

У жінок зі спадковим ангіоневротичним набряком екзогенні естрогени можуть спричиняти або загострити симптоми захворювання.

Гострі або хронічні порушення функції печінки можуть вимагати призупинення застосування препарату Дебора до нормалізації показників функції печінки. Рецидив холестатичної жовтяниці та/або свербежу, пов’язаного з холестазом, що вперше відбувся у період вагітності або попереднього застосування статевих стероїдів, також вимагає припинення застосування Дебори.

Хоча естроген-прогестагенні комбінації можуть впливати на периферичну резистентність до інсуліну та толерантність до глюкози, однак дотепер немає даних щодо необхідності зміни терапевтичного режиму у пацієнтів, хворих на цукровий діабет, які застосовують низькодозові естроген-прогестагенні комбінації (містять < 0,05 мг етинілестрадіолу). Проте хворі на цукровий діабет під час застосування лікарського засобу Дебора повинні перебувати під ретельним наглядом.

Хвороба Крона та виразковий коліт асоціюються з використанням естроген-прогестагенних комбінацій.

Пригнічений настрій та депресія є добре відомими побічними явищами, які можуть виникнути на тлі застосування гормональних контрацептивів (див. розділ «Побічні реакції»). Депресія може бути серйозним станом та є добре відомим фактором ризику суїцидальної поведінки та самогубства. Жінкам слід порадити звернутися до лікаря при змінах настрою та появі симптомів депресії, в тому числі незабаром після початку прийому.

Хлоазма іноді може виникати, особливо у жінок із наявністю в анамнезі хлоазми вагітних. Під час застосування Дебори жінкам зі схильністю до появи хлоазми слід уникати перебування на сонці або ультрафіолетового випромінювання.

Зниження ефективності

Контрацептивна ефективність препарату Дебора може знижуватись у випадку пропуску прийому таблетки (див. розділ «Спосіб застосування та дози»), розладів шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Спосіб застосування та дози») або при одночасному застосуванні з іншими лікарськими засобами (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Нерегулярні кровотечі

При застосуванні лікарських засобів, що містять комбінацію естрогену/прогестагену, можлива поява нерегулярних кровотеч (кровомазання або проривні кровотечі), особливо протягом перших місяців прийому. Оцінку нерегулярних піхвових кров’янистих виділень можна проводити лише після періоду адаптації організму до препарату (зазвичай після 3 циклів прийому таблеток).

Якщо нерегулярні кров’янисті виділення зберігаються після періоду адаптації або з’являються після періоду регулярних кровотеч, потрібно розглянути негормональні причини кровотеч та необхідність відповідних діагностичних заходів, у т. ч. обстеження з метою виключення наявності пухлин та вагітності. До діагностичних заходів можна включити кюретаж.

Зменшення інтенсивності менструації не є патологією і може виникати у деяких пацієнтів.

Можлива відсутність менструальноподібної кровотечі у деяких жінок під час інтервалу між прийомом таблеток (семиденна перерва). Виникнення вагітності є малоймовірним, якщо препарат Дебора приймати згідно з інформацією у розділі «Спосіб застосування та дози». Однак якщо препарат Дебора не приймали відповідно до призначення до першої відсутності менструальноподібної кровотечі або якщо проривна кровотеча не настала вдруге, слід виключити наявність вагітності перед тим, як продовжувати застосування Дебори.

Після припинення прийому прапарату Дебора можливе виникнення аменореї або олігоменореї, особливо якщо ці стани спостерігалися до початку прийому препарату.

Непереносимість лактози

Дебора містить лактози моногідрат, тому пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, при недостатності лактази Лаппа і глюкозо-галактозній мальабсорбції не слід застосовувати препарат Дебора.

Дебора (Debora)