суїцид/суїцидальні думки або клінічне погіршення
Депресію пов’язують з підвищеним ризиком виникнення думок про заподіяння собі каліцтв та про суїцид (суїцидальні прояви). Ризик зберігається до настання істотної ремісії. Оскільки поліпшення протягом перших декількох тижнів лікування або довше може не наступити, пацієнти повинні перебувати під пильним контролем до настання поліпшення. За даними загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду може підвищитися на ранніх стадіях видужання.
Інші психічні розлади, для лікування яких показаний венлафаксин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком виникнення суїцидальних проявів. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Застережень, яких дотримуються при лікуванні пацієнтів з великим депресивним розладом, необхідно також дотримуватися під час терапії хворих з іншими психічними розладами.
Пацієнти з суїцидальними проявами в анамнезі або хворі, які демонструють значною мірою суїцидальне мислення до початку лікування, як відомо, мають підвищений ризик виникнення суїцидальних думок або спроб суїциду і під час лікування повинні знаходитися під пильним спостереженням. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень застосування антидепресантів у дорослих пацієнтів з порушеннями психіки показав підвищений ризик суїцидальної поведінки при застосуванні антидепресантів у порівнянні з плацебо у пацієнтів віком до 25 років.
Уважне спостереження за пацієнтами, особливо за тими, які належать до групи високого ризику, має проводитися разом з медикаментозним лікуванням, особливо на ранній стадії терапії та після зміни дози препарату. Пацієнти (та особи, які здійснюють догляд за пацієнтами) повинні бути попереджені про необхідність виявляти розвиток будь-якого клінічного погіршення, виникнення суїцидальної поведінки або думок та незвичайних змін у поведінці, а також про необхідність звернення за медичною допомогою відразу ж у разі появи цих симптомів.
Діти. Суїцидальна поведінка (суїцидальні думки або спроби суїциду) та ворожість (головним чином агресія, опозиційна поведінка та злість) частіше спостерігалися у клінічних дослідженнях серед дітей та підлітків, які одержували лікування антидепресантами, порівняно з тими, хто одержував плацебо. Якщо у зв’язку з клінічною необхідністю все одно приймається рішення про проведення лікування, пацієнти повинні проходити ретельний контроль щодо розвитку суїцидальних симптомів. Окрім того, бракує даних довгострокових досліджень щодо безпеки застосування препарату у дітей та підлітків щодо росту, дозрівання та когнітивного і поведінкового розвитку.
Серотоніновий синдром. Як і при застосуванні інших серотонінергічних засобів, при лікуванні венлафаксином може виникнути серотоніновий синдром — потенційно небезпечний для життя стан, або реакції, подібні до нейролептичного злоякісного синдрому, особливо при одночасному застосуванні інших серотонінергічних засобів (включаючи триптани, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), ІЗЗНС, літій, сибутрамін, звіробій звичайний (Hypericum perforatum), фентаніл та його аналоги, трамадол, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон та пентазоцин) з препаратами, які порушують метаболізм серотоніну (такими як інгібітори МАО, наприклад, метиленовий синій) або із прекурсорами серотоніну (такими як добавки триптофану), або з антипсихотиками чи іншими антагоністами допаміну (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни в психічному стані пацієнта (наприклад збудження, галюцинації, кома), нестабільність вегетативної нервової системи (наприклад тахікардія, «лабільний» АТ, гіпертермія), відхилення з боку нервово-м’язової системи (наприклад гіперрефлексія, відсутність координації) та/або симптоми з боку травного тракту (наприклад нудота, блювання, діарея). Серотоніновий синдром у найбільш тяжкій формі може нагадувати злоякісний нейролептичний синдром, що включає гіпертермію, ригідність м’язів, нестабільність з боку вегетативної нервової системи з можливими швидкими коливаннями життєвих показників організму і змінами психічного статусу.
Якщо супутнє лікування венлафаксином та іншими препаратами, які можуть вплинути на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, клінічно виправдано, у такому разі рекомендується уважне спостереження за пацієнтами, особливо під час початку лікування та підвищення дози.
Одночасне застосування венлафаксину з попередниками серотоніну (такими як добавки триптофану) не рекомендується.
Вузькокутова глаукома. На фоні прийому венлафаксину може виникнути мідріаз. Рекомендується проводити ретельний моніторинг стану пацієнтів з підвищеним внутрішньоочним тиском або з підвищеним ризиком розвитку гострої вузькокутової глаукоми (закритокутової глаукоми).
АТ. При застосуванні венлафаксину часто повідомлялося про дозозалежне підвищення АТ. У післямаркетингових дослідженнях в декількох випадках повідомляли про появу підвищеного АТ тяжкого ступеня, що потребувало негайного лікування. Усі пацієнти повинні перебувати під пильним наглядом медперсоналу щодо розвитку високого АТ, а до початку лікування необхідно контролювати перебіг уже існуючої АГ. АТ слід періодично перевіряти після початку лікування та після підвищення дози препарату. Слід дотримуватися обережності при лікуванні пацієнтів, чиї фонові захворювання можуть бути спровоковані підвищенням АТ, наприклад, у пацієнтів з порушеною серцевою функцією.
ЧСС. Підвищення ЧСС може виникнути, особливо при застосуванні більш високих доз препарату. Слід дотримуватися обережності при лікуванні пацієнтів, чиї фонові стани можуть бути спровоковані підвищенням ЧСС.
Хвороба серця та ризик розвитку аритмії. Застосування венлафаксину пацієнтам з недавно перенесеним інфарктом міокарда або з нестабільною хворобою серця в анамнезі не вивчали. Таким чином, цей препарат необхідно з обережністю застосовувати у цих хворих.
У післямаркетинговому дослідженні повідомлялося про випадки подовження комплексу Q–T, torsades de pointes, шлуночкової тахікардії та виникнення серцевої аритмії з летальним наслідком при застосуванні венлафаксину, особливо при його передозуванні, або у пацієнтів з іншими факторами ризику подовження комплексу Q–T/torsades de pointes. Необхідно враховувати відношення ризику та користі до призначення венлафаксину пацієнтам з високим ризиком розвитку серйозної серцевої аритмії або подовження комплексу Q–T.
Судоми. При лікуванні венлафаксином можуть виникати судоми. Як і при застосуванні всіх антидепресантів, лікування венлафаксином необхідно обережно починати у пацієнтів з наявністю судом в анамнезі; ці хворі повинні перебувати під пильним наглядом. Лікування будь-якого пацієнта, у якого виникають напади, необхідно припинити.
Гіпонатріємія. При застосуванні венлафаксину може розвинутися гіпонатріємія та/або синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону. Найбільш часто повідомлялося про виникнення цих явищ у зневоднених або виснажених пацієнтів. Хворі літнього віку, пацієнти, які приймають сечогінні засоби, та хворі, у яких в інших випадках відбувається гіповолемія, мають вищий ризик розвитку цих явищ.
Аномальна кровотеча. Лікарські засоби, що інгібують зворотне захоплення серотоніну, можуть призвести до зниження функції тромбоцитів. Випадки кровотечі, пов’язані із застосуванням СІЗЗС та ІЗЗНС, варіювали від екхімозів, гематом, епістаксису та петехії до шлунково-кишкових та небезпечних для життя крововиливів. У пацієнтів, які приймають венлафаксин, може підвищуватися ризик виникнення крововиливів. Як і при застосуванні інших інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, венлафаксин необхідно обережно застосовувати у пацієнтів, схильних до кровотечі, включаючи хворих, які отримують антикоагулянти та інгібітори тромбоцитів.
Рівень ХС в плазмі крові. Клінічно значуще підвищення рівнів ХС в сироватці крові було зареєстровано у 5,3% пацієнтів, які отримували лікування венлафаксином, та у 0,0% пацієнтів, які отримували плацебо, протягом не менше 3 міс під час участі в плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях. Під час тривалого лікування слід розглянути необхідність визначення рівня ХС в сироватці крові.
Супутнє застосування із засобами для схуднення. Безпека та ефективність терапії венлафаксином в комбінації із засобами для схуднення, включаючи фентермін, встановлені не були. Супутнє застосування венлафаксину та засобів для схуднення не рекомендується. Венлафаксин не призначають для схуднення окремо або у комбінації із іншими препаратами.
Манія/гіпоманія може виникнути у невеликого відсотка пацієнтів з розладами настрою, які отримували антидепресанти, у тому числі венлафаксин. Як і при застосуванні інших антидепресантів, венлафаксин слід обережно призначати пацієнтам з біполярним розладом в анамнезі або в сімейному анамнезі.
Агресія може виникнути у невеликого числа пацієнтів, які отримували антидепресанти, у тому числі венлафаксин. Повідомлялося про появу цього явища після початку лікування, зміни дози препарату та після припинення терапії.
Як і при застосуванні інших антидепресантів, венлафаксин слід обережно призначати пацієнтам з агресією в анамнезі.
Припинення лікування. Після припинення лікування часто виникають симптоми відміни, особливо після раптового припинення лікування (див. ПОБІЧНА ДІЯ). У клінічних дослідженнях небажані явища при припиненні лікування (поступове зниження дози та після поступового зниження дози) спостерігалися у близько 31% пацієнтів, які одержували лікування із застосуванням венлафаксину, та у 17% пацієнтів, які отримували плацебо.
Ризик виникнення симптомів відміни може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість лікування та дозу препарату, а також швидкість зниження дози. Найчастіше повідомлялося про такі реакції: запаморочення, порушення чутливості (у тому числі парестезія), розлади сну (у тому числі безсоння та глибокий сон), збудження або тривога, нудота та/або блювання, тремор та головний біль. Зазвичай ці симптоми мають легкий та середній ступені тяжкості; однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими. Зазвичай ці явища виникають протягом перших декількох днів після припинення лікування, але надходили поодинокі повідомлення про виникнення таких симптомів у пацієнтів, які через неуважність пропускали прийом дози препарату.
У цілому ці симптоми минають самостійно протягом 2 тиж, хоча у деяких пацієнтів вони можуть тривати довше (2–3 міс або довше). Отже, під час припинення лікування необхідно поступово знижувати дозу венлафаксину протягом декількох тижнів або місяців, залежно від потреб пацієнта (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Акатизія/психомоторне збудження. Застосування венлафаксину було пов’язане з розвитком акатизії, що характеризується суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися і супроводжувалася нездатністю сидіти або стояти на місці. Це явище більш імовірно спостерігається протягом перших декількох тижнів лікування. У пацієнтів, у яких розвиваються ці симптоми, підвищення дози препарату може завдати шкоди здоров’ю.
Сухість у роті. Повідомлялося про випадки виникнення сухості в роті у 10% пацієнтів, які отримували венлафаксин. Таке явище може підвищити ризик розвитку карієсу, тому слід звернути увагу пацієнтів на важливість дотримання гігієни порожнини рота.
Цукровий діабет. У пацієнтів з цукровим діабетом лікування СІЗЗС або венлафаксином може впливати на глікемічний контроль. Дози інсуліну та/або протидіабетичних лікарських засобів для перорального застосування, можливо, доведеться коригувати.
Взаємодії лікарського засобу та лабораторних досліджень
Повідомлялося про хибнопозитивні результати скринінгових імунологічних досліджень сечі на наявність фенциклідину та амфетаміну у пацієнтів, які приймали венлафаксин. Це відбувається у зв’язку з недостатньою специфічністю скринінгових досліджень. Хибнопозитивні результати досліджень можна очікувати протягом кількох днів після припинення терапії із застосуванням венлафаксину. За допомогою підтверджувальних досліджень, таких як газова хроматографія/мас-спектрометрія, можна розрізнити венлафаксин від фенциклідину та амфетаміну.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Відповідних даних щодо застосування венлафаксину у вагітних немає.
Дослідження у тварин показали репродуктивну токсичність. Потенційний ризик для людини невідомий. Венлафаксин слід призначати вагітним тільки якщо очікувана користь переважує можливий ризик.
Як і при застосуванні інших інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС/ІЗЗНС), у новонароджених можуть виникнути симптоми відміни препарату, якщо венлафаксин застосовувався перед або незадовго до народження дитини. У деяких новонароджених, які зазнавали впливу венлафаксину наприкінці ІІІ триместру, розвилися ускладнення, що потребували парентерального харчування, допоміжної штучної вентиляції легенів або тривалої госпіталізації. Такі ускладнення можуть виникнути відразу ж після народження дитини.
У новонароджених можуть спостерігатися такі симптоми, якщо мати дитини застосовувала СІЗЗС/ІЗЗНС на пізніх термінах вагітності: дратівливість, тремор, артеріальна гіпотензія, наполегливий плач та труднощі під час смоктання або засинання. Ці симптоми можуть виникнути на тлі серотонінергічних ефектів або симптомів впливу препарату. У більшості випадків ці ускладнення спостерігаються відразу або протягом 24 год після пологів.
Епідеміологічні дані показали, що застосування СІЗЗС під час вагітності, особливо на пізніх термінах, може підвищити ризик розвитку персистуючої легеневої гіпертензії у новонароджених. Хоча дослідження з вивчення зв’язку персистуючої легеневої гіпертензії у новонароджених із застосуванням ІЗЗНС не проводилися, цей потенційний ризик при застосуванні венлафаксину виключати не можна, з урахуванням відповідного механізму дії (інгібування зворотного захоплення серотоніну).
Годування грудьми. Венлафаксин та його активний метаболіт ОДВ виділяються в грудне молоко. У постмаркетинговий період застосування препарату повідомлялося про те, що у немовлят, які перебували на грудному вигодовуванні, спостерігалися плач, дратівливість та порушення сну. Симптоми, що узгоджувалися з припиненням застосування венлафаксину, також були зареєстровані після припинення годування грудьми. Ризик для дитини, яка перебуває на грудному вигодовуванні, виключати не можна. Отже рішення припинити/продовжити грудне вигодовування дитини або продовжити/припинити лікування препаратом Лафаксин XR слід приймати, оцінивши користь від грудного вигодовування для дитини та користь від лікування препаратом Лафаксин XR для жінки.
Репродуктивна функція. Зниження фертильності спостерігалося в дослідженні, в якому як самці, так і самиці щурів зазнавали впливу ОДВ. Значення цього результату дослідження щодо застосування препарату у людини невідоме.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Будь-який психоактивний лікарський засіб може погіршити судження, мислення та рухові навички. Таким чином, пацієнтів, які отримують венлафаксин, необхідно попередити про вплив препарату на керування транспортними засобами та роботу з механізмами.