манія та епілептичні напади. Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам з анамнезом манії або діагнозом біполярного розладу та/або епілептичних нападів.
Мідріаз. Були описані випадки мідріазу у зв’язку з прийомом дулоксетину, тому слід з обережністю застосовувати дулоксетин пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або з ризиком розвитку гострої вузькокутової глаукоми.
АТ і відчуття серцебиття. У деяких пацієнтів прийом дулоксетину асоціюється з підвищенням АТ та клінічно значущою АГ. Це може бути пов’язано з норадренергічним ефектом дулоксетину. Повідомлялося про випадки гіпертонічного кризу при прийомі дулоксетину, особливо у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Пацієнтам із відомою АГ та/або іншою серцевою недостатністю рекомендується проводити моніторинг АТ, особливо протягом першого місяця лікування. Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам, основна патологія яких може бути скомпрометована підвищенням ЧСС або АТ. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин з лікарськими засобами, які можуть погіршити його метаболізм (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Для пацієнтів, у яких виявлено стійке підвищення АТ під час прийому дулоксетину, слід розглянути можливість зниження дози або поступової відміни препарату (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Лікування пацієнтів із нестабільною АГ не слід розпочинати (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Ниркова недостатність. Підвищена концентрація дулоксетину в плазмі крові відмічається у пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю при гемодіалізі (кліренс креатиніну <30 мл/хв). Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю див. ПРОТИПОКАЗАННЯ. Для пацієнтів з легкою або середньою нирковою недостатністю див. ЗАСТОСУВАННЯ.
Серотоніновий синдром. Як і при застосуванні інших серотонінергічних агентів, серотоніновий синдром, потенційно небезпечний для життя, може виникнути при лікуванні дулоксетином, особливо при одночасному застосуванні з іншими серотоніновими агентами (включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, трициклічні антидепресанти або триптани), з агентами, які погіршують метаболізм серотоніну, такі як іМАО, або з антипсихотичними препаратами або іншими антагоністами дофаміну, які можуть впливати на серотонінергічні нейромедіаторні системи (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни в психічному стані пацієнта (наприклад збудження, галюцинації, кома), нестабільність вегетативної нервової системи (наприклад тахікардія, лабільний АТ, гіпертермія), відхилення з боку нервово-м’язової системи (наприклад гіперрефлексія, відсутність координації) та/або симптоми з боку травного тракту (наприклад нудота, блювання, діарея).
Якщо одночасне лікування дулоксетином та іншими серотонінергічними препаратами, які можуть вплинути на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, клінічно виправдано, то рекомендується уважно спостерігати за станом пацієнтів, особливо на початку лікування та при підвищенні дози.
Звіробій (Hypericum perforatum). Небажані реакції можуть виникати частіше при одночасному застосуванні дулоксетину та рослинних препаратів, що містять звіробій (Hypericum perforatum).
Суїцид
Великий депресивний розлад та генералізований тривожний розлад. Депресію пов’язують з підвищеним ризиком виникнення думок про заподіяння собі каліцтв та про суїцид (суїцидальні прояви). Ризик зберігається до настання істотної ремісії. Оскільки поліпшення протягом перших декількох тижнів лікування або довше може не наступити, пацієнти повинні перебувати під пильним контролем до настання поліпшення. За даними загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду може підвищитися на ранніх стадіях видужання.
Інші психічні розлади, для лікування яких показаний дулоксетин, також можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком виникнення суїцидальних проявів. Крім того, ці стани можуть супроводжувати великий депресивний розлад. Тому запобіжні заходи для пацієнтів з основним депресивним розладом слід застосовувати для пацієнтів з іншими психічними розладами.
Пацієнти із суїцидальними проявами в анамнезі або пацієнти, які демонструють значною мірою суїцидальні думки до початку лікування, мають підвищений ризик виникнення суїцидальних думок або суїцидальної поведінки і під час лікування повинні знаходитися під пильним спостереженням. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних досліджень застосування антидепресантів при порушенні психіки продемонстрував підвищений ризик суїцидальної поведінки при застосуванні антидепресантів порівняно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років.
Повідомлялося про випадки суїцидальних ідей та поведінки під час лікування дулоксетином або одразу після припинення лікування (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Уважне спостереження за станом пацієнтів, особливо тих, які належать до групи високого ризику, повинно проводитися разом із медикаментозним лікуванням, особливо на ранній стадії лікування та після зміни дози препарату. Пацієнти та особи, які здійснюють догляд за ними, повинні бути поінформовані про необхідність виявляти розвиток будь-якого клінічного погіршення, виникнення суїцидальної поведінки або думок та незвичних змін у поведінці, а також про необхідність звернення за медичною допомогою відразу ж при появі цих симптомів.
Діабетичний периферичний нейропатичний біль. Повідомлялося про поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після її закінчення, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Що стосується факторів ризику суїцидальності при депресії, див. розділ вище. Лікарі повинні заохочувати пацієнтів повідомляти про будь-які тривожні думки чи відчуття у будь-який час.
Застосування у дітей та підлітків віком до 18 років. Дулоксетин не слід застосовувати при лікуванні дітей віком до 18 років. Суїцидальна поведінка (спроби самогубства і суїцидальні думки) та ворожнеча (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) частіше спостерігалися у клінічних випробуваннях за участю дітей та підлітків, які отримували антидепресанти, порівняно з тими, хто отримував плацебо.
Кровотеча. Зафіксовано порушення гемостазу, такі як екхімоз, пурпура та шлунково-кишкові кровотечі, при застосуванні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, включаючи дулоксетин. Пацієнти, які приймають антикоагулянти та/або лікарські засоби, які, як відомо, впливають на функцію тромбоцитів (наприклад НПЗП або ацетилсаліцилова кислота), та пацієнти з відомим геморагічним діатезом повинні дотримуватися обережності.
Гіпонатріємія. Гіпонатріємію було зареєстровано у пацієнтів при лікуванні дулоксетином, включаючи випадки з рівнем натрію в сироватці крові <110 ммоль/л. Гіпонатріємія може бути пов’язана із синдромом порушення секреції антидіуретичного гормону. Більшість випадків гіпонатріємії відмічали у пацієнтів літнього віку, особливо у зв’язку з недавньою історією або станом, що спричиняє зміну балансу рідини. Пацієнтам із підвищеним ризиком гіпонатріємії (пацієнти літнього віку, пацієнти з цирозом та дегідратацією, пацієнти, які приймають діуретики) слід дотримуватися обережності.
Припинення лікування. Після припинення лікування (особливо після раптового) часто виникають симптоми відміни (див. ПОБІЧНА ДІЯ). У клінічних дослідженнях небажані події, що виникали при раптовому припиненні лікування, відмічали приблизно у 45% пацієнтів, які приймали дулоксетин, і у 23% пацієнтів, які приймали плацебо. Ризик виникнення симптомів відміни, який характерний для селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норепінефрину, може залежати від декількох факторів, включаючи тривалість лікування та дозу препарату, а також швидкість зниження дози. Небажані реакції які виникають найчастіше, наведені в розділі ПОБІЧНА ДІЯ. Зазвичай ці симптоми мають легкий та середній ступінь тяжкості, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими за інтенсивністю. Зазвичай симптоми відміни виникають протягом перших декількох днів після припинення лікування, але надходили поодинокі повідомлення про розвиток таких симптомів у пацієнтів, які через неуважність пропускали прийом дози препарату. Загалом ці симптоми минають самостійно протягом 2 тиж, хоча у деяких пацієнтів вони можуть тривати довше (2–3 міс або довше). Отже, під час припинення лікування необхідно поступово знижувати дозу дулоксетину протягом щонайменше 2 тиж, залежно від потреб пацієнта (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти літнього віку. Дані щодо застосування 120 мг дулоксетину пацієнтам літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені. Тому слід дотримуватися обережності при лікуванні осіб літнього віку з максимальним дозуванням (див. Фармакокінетика і ЗАСТОСУВАННЯ).
Акатизія/психомоторне збудження. Застосування дулоксетину було пов’язане з розвитком акатизії, що характеризується суб’єктивно неприємним або тривожним збудженням та необхідністю часто рухатися і супроводжується нездатністю сидіти або стояти на місці. Це явище більш імовірно виникає протягом перших декількох тижнів лікування. У пацієнтів, у яких розвиваються ці симптоми, підвищення дози препарату може завдати шкоди здоров’ю.
Лікарські засоби, що містять дулоксетин. Дулоксетин випускається під різними торговими марками з різними показаннями до застосування (лікування діабетичного нейропатичного болю, великого депресивного розладу, генералізованого тривожного розладу та стресового нетримання сечі). Слід уникати застосування кількох із цих препаратів одночасно.
Гепатит/підвищення рівня печінкових ферментів. Випадки ураження печінки, в тому числі значне підвищення рівня ферментів печінки (>10 разів верхньої межі норми), гепатит і жовтяниця були зареєстровані при застосуванні дулоксетину (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Більшість із них виникали протягом перших місяців лікування. Ушкодження печінки найчастіше має гепатоцелюлярний характер. Необхідно з обережністю призначати дулоксетин пацієнтам, які приймають препарати, що можуть спричинити ушкодження печінки.
Сахароза. Тверді кишково-розчинні капсули дулоксетину містять сахарозу. Пацієнти із рідкісними спадковими проблемами непереносимості фруктози, мальабсорбцією глюкози або галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази не повинні приймати цей препарат.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Відповідних даних щодо застосування дулоксетину у вагітних немає. Дослідження на тваринах показали репродуктивну токсичність при системному експозиційному рівні AUC дулоксетину нижче, ніж максимальний рівень клінічної експозиції.
Потенційний ризик для людини невідомий.
Епідеміологічні дані свідчасть, що застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну у період вагітності, особливо на пізніх термінах, може підвищити ризик розвитку персистуючої легеневої гіпертензії у новонароджених (ПЛГН).
Хоча у жодних дослідженнях не вивчали зв’язок лікування ПЛГН із застосуванням селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, цей потенційний ризик не можна виключити для дулоксетину, беручи до уваги відповідний механізм дії (інгібування зворотного захоплення серотоніну).
Як і при прийомі інших серотонінергічних лікарських засобів, у немовлят можуть виникати симптоми синдрому відміни, якщо мати застосовувала дулоксетин перед пологами. Симптоми синдрому відміни, що відмічають при застосуванні дулоксетину, включають гіпотензію, тремор, підвищену нервову збудливість, утруднення ковтання, пригнічене дихання та епілептичні напади. У більшості випадків ці симптоми відмічали одразу після народження або протягом кількох перших днів життя.
Дулоксетин слід застосовувати у період вагітності лише у разі, якщо очікувана користь для матері виправдовує потенційний ризик для плода. Жінкам під час прийому дулоксетину необхідно повідомляти лікарю про те, що вони завагітніли або збираються завагітніти.
Годування грудьми. За даними дослідження, проведеного у 6 матерів, які не годували своїх дітей грудьми, дулоксетин дуже слабо екскретується у грудне молоко в організмі людини. Встановлена доза для дитини з розрахунку міліграм на кілограм маси тіла становить 0,14% материнської дози (див. Фармакокінетика). Безпека застосування дулоксетину у дітей невідома, тому годування грудьми під час прийому дулоксетину не рекомендується.
Фертильність. Дулоксетин не впливав на чоловічу фертильність. Вплив у жінок був очевидний лише у дозах, що спричиняють токсичну дію на організм матері.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Досліджень щодо впливу на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводили. Дулоксетин може бути пов’язаний із розвитком седації та запаморочення. Тому при виникненні седації або запаморочення пацієнти повинні уникати потенційно небезпечних робіт, таких як водіння або експлуатація машин.