особливі застереження
Особливі застереження, однакові для периндоприлу та індапаміду
Літій. Одночасне застосування літію та комбінації периндоприлу/індапаміду зазвичай не рекомендоване (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Особливі застереження, пов’язані з периндоприлом
Подвійна блокада РААС. Існують дані, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену підвищує ризик виникнення артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності). Тому застосування подвійної блокади РААС внаслідок одночасного прийому інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену не рекомендовано (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ і Фармакодинаміка). Якщо ж терапія подвійною блокадою РААС вважається абсолютно необхідною, то її слід проводити тільки під наглядом спеціаліста та за умови частого ретельного моніторингу функції нирок, рівня електролітів та АТ. Пацієнтам із діабетичною нефропатією не слід застосовувати одночасно інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
Калійзберігаючі засоби, добавки або замінники солі, що містять калій. Комбінація периндоприлу та калійзберігаючих засобів, добавок або замінників солі, що містять калій, зазвичай не рекомендована (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія. У пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, повідомляли про виникнення нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів із нормальною функцією нирок у разі відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід застосовувати дуже обережно у пацієнтів із колагенозами, під час терапії імунодепресантами, алопуринолом чи прокаїнамідом або при поєднанні цих факторів ризику, особливо за наявності порушення функції нирок. У деяких з таких пацієнтів відзначався розвиток серйозних інфекційних захворювань, іноді — резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. При застосуванні периндоприлу таким хворим рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові. Окрім того, пацієнтів слід поінформувати про необхідність повідомляти свого лікаря про будь-який прояв інфекційного захворювання (наприклад біль у горлі, підвищення температури тіла) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ і ПОБІЧНА ДІЯ).
Реноваскулярна АГ. Існує підвищений ризик гіпотензії та ниркової недостатності у пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки на тлі терапії інгібіторами АПФ (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Лікування діуретиками може бути додатковим фактором ризику. Погіршення функції нирок можливе вже при незначних змінах креатиніну в сироватці крові навіть у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії.
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк (ангіоедема). У пацієнтів, які застосовували інгібітори АПФ, у тому числі периндоприл, повідомляли про рідкісні випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Це може статися будь-коли під час лікування. У таких випадках необхідно терміново припинити прийом препарату та встановити медичний нагляд за станом пацієнта до повного зникнення симптомів. Якщо набряк розповсюджувався лише в зоні обличчя та губ, стан пацієнта, як правило, покращувався без лікування, хоча застосування антигістамінних препаратів було корисним для зменшення вираженості симптомів. Ангіоневротичний набряк, пов’язаний із набряком гортані, може призвести до летального наслідку. Якщо набряк розповсюджується на язик, голосову щілину або гортань, що може призвести до обструкції дихальних шляхів, необхідна термінова невідкладна терапія, яка може включати п/ш введення р-ну епінефрину 1:1000 (0,3–0,5 мл) та/або заходи щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів. Про виникнення ангіоневротичного набряку частіше повідомляли у пацієнтів негроїдної раси, які застосовували інгібітори АПФ, порівняно з представниками інших рас. Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не був пов’язаний з прийомом інгібіторів АПФ, належать до групи підвищеного ризику розвитку ангіоневротичного набряку під час прийому інгібіторів АПФ. Повідомляли про рідкісні випадки інтестинального ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які отримували лікування інгібіторами АПФ. У таких пацієнтів відзначався абдомінальний біль (з нудотою та блюванням або без них); іноді інтестинальний ангіоневротичний набряк не супроводжувався проявом попереднього ангіоневротичного набряку обличчя та рівень інгібітора С1-естерази був у нормі. Діагноз ангіоневротичного набряку було встановлено за допомогою таких процедур, як комп’ютерна томографія абдомінальної ділянки або УЗД, або під час хірургічного втручання; після відміни інгібітора АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. У разі виникнення абдомінального болю у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, слід провести диференційну діагностику, для того щоб виключити інтестинальний ангіоневротичний набряк. У пацієнтів, які одночасно лікуються інгібіторами mTOR (наприклад сиролімусом, еверолімусом, темсиролімусом), підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (зокрема набряку дихальних шляхів або язика, з порушенням функції дихання або без).
Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізації. Повідомляли про поодинокі випадки тривалих анафілактоїдних реакцій, що загрожували життю, у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ під час десенсибілізувальної терапії препаратами, що містять бджолину отруту. Інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з алергією після проведення десенсибілізації та уникати їх прийому під час імунотерапії препаратами, що містять бджолину отруту. Однак у пацієнтів, які потребують застосування як інгібіторів АПФ, так і десенсибілізації, таких реакцій можна уникнути завдяки тимчасовому припиненню прийому інгібітора АПФ щонайменше за 24 год до початку десенсибілізувальної терапії.
Анафілактоїдні реакції під час аферезу ЛПНЩ. У пацієнтів, які застосовували інгібітори АПФ під час проведення аферезу ЛПНЩ з використанням декстрану сульфату, рідко повідомляли про виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій. Цих реакцій можна уникнути, якщо тимчасово утриматися від терапії інгібітором АПФ перед проведенням кожного аферезу.
Первинний альдостеронізм. Пацієнти з первинним гіперальдостеронізмом, як правило, не реагують на антигіпертензивні препарати, що діють через гальмування РААС. Тому застосування цього препарату не рекомендується.
Пацієнти після трансплантації нирки. Дані про застосування периндоприлу тертбутиламіну у пацієнтів після нещодавно перенесеної операції з трансплантації нирки відсутні.
Артеріальна гіпотензія. Повідомляли про виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії у пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю та супутньою нирковою недостатністю або без неї. Виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії є більш імовірним в осіб із більш тяжким ступенем серцевої недостатності, які приймають петльові діуретики у високих дозах, мають гіпонатріємію або ниркову недостатність функціонального характеру. Для зниження ризику симптоматичної артеріальної гіпотензії на початку терапії та на етапі підбору доз пацієнти повинні знаходитися під ретельним наглядом лікаря (див. ЗАСТОСУВАННЯ та ПОБІЧНА ДІЯ). Такі самі застереження існують для осіб з ІХС або цереброваскулярними захворюваннями, у яких надмірне зниження АТ може спричинити виникнення інфаркту міокарда або інсульту.
ІХС. Якщо протягом першого місяця лікування периндоприлом виявлено епізод нестабільної стенокардії (будь-якої тяжкості), необхідно ретельно зважити співвідношення ризик/користь, перш ніж вирішувати питання про продовження терапії.
Вагітність. Лікування інгібіторами АПФ не слід розпочинати у період вагітності. Якщо постійна терапія інгібіторами АПФ є необхідною, пацієнти, які планують вагітність, повинні бути переведені на альтернативне антигіпертензивне лікування зі встановленим профілем безпеки для застосування у період вагітності. При підтвердженні вагітності лікування інгібіторами АПФ слід негайно припинити, і, у разі необхідності, розпочати альтернативну терапію (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та Застосування у період вагітності або годування грудьми).
Особливі застереження, пов’язані з індапамідом
Печінкова енцефалопатія. У пацієнтів із порушенням функції печінки застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків може спричинити виникнення печінкової енцефалопатії. У такому разі застосування діуретиків слід негайно припинити.
Фоточутливість. При застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків повідомляли про виникнення реакцій фоточутливості (див. ПОБІЧНА ДІЯ). У разі появи реакції фоточутливості під час лікування прийом препарату рекомендовано припинити. Якщо ж є потреба у відновленні його застосування, рекомендується захистити вразливі ділянки від сонця або джерел штучного ультрафіолету.
Запобіжні заходи
Запобіжні заходи, однакові для периндоприлу та індапаміду
Порушення функції нирок. За наявності ниркової недостатності тяжкого та помірного ступеня (кліренс креатиніну <60 мл/хв) лікування препаратом Ко-пренелія протипоказане. Якщо у деяких пацієнтів з АГ без наявних ознак порушення функції нирок результати лабораторних досліджень крові демонструють ознаки функціональної ниркової недостатності, лікування препаратом необхідно припинити з можливістю його відновлення у нижчій дозі або лише однією з його складових. Таким пацієнтам необхідно проводити частий моніторинг калію та креатиніну в крові: через 2 тиж від початку лікування та далі кожні 2 міс у період терапевтичної стабілізації. Випадки виникнення ниркової недостатності відмічали переважно у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або порушенням функції нирок, у тому числі зі стенозом ниркової артерії. Цей препарат не слід застосовувати у пацієнтів зі значним двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки.
Артеріальна гіпотензія і дефіцит води та електролітів. У пацієнтів із дефіцитом натрію (особливо за наявності стенозу ниркових артерій) існує ризик різкого зниження АТ. Тому необхідний систематичний моніторинг щодо клінічних ознак дефіциту води та електролітів, що може виникнути при інтеркурентних випадках блювання або діареї. У таких пацієнтів слід регулярно контролювати рівень електролітів у плазмі крові. При виникненні значної артеріальної гіпотензії може бути потрібна в/в інфузія ізотонічного р-ну натрію хлориду. Тимчасова гіпотензія не є протипоказанням до продовження лікування. Після відновлення ОЦК та нормалізації АТ лікування можна відновити у зниженій дозі або тільки однією зі складових препарату.
Рівень калію в крові. Комбінація периндоприлу та індапаміду не виключає можливості виникнення гіпокаліємії, особливо у пацієнтів з цукровим діабетом або нирковою недостатністю. Як і при застосуванні будь-якого антигіпертензивного засобу в комбінації з діуретиком, слід проводити регулярний контроль рівня калію у плазмі крові.
Допоміжні речовини. Пацієнтам із рідкісною спадковою непереносимістю галактози, недостатністю лактази Лаппа або мальабсорбцією глюкози-галактози не слід приймати цей препарат.
Запобіжні заходи, пов’язані з периндоприлом
Кашель. Повідомляли про виникнення сухого кашлю під час терапії інгібіторами АПФ. Цей кашель є стійким і припиняється після відміни препарату. У разі появи цього симптому необхідно брати до уваги можливість його ятрогенної етіології. Якщо призначення інгібітора АПФ для лікування пацієнта є необхідним, може бути прийняте рішення про продовження терапії.
Педіатрія. Ефективність та переносимість периндоприлу, окремо або у комбінації, у дітей та підлітків не встановлені.
Ризик артеріальної гіпотензії та/або ниркової недостатності (у разі наявності серцевої недостатності, дефіциту води та електролітів). Значна стимуляція РААС виявлена під час гострого дефіциту води та електролітів (сувора безсольова дієта або тривале лікування діуретиками) у пацієнтів з низьким АТ, за наявності стенозу ниркових артерій, застійної серцевої недостатності або цирозу печінки з набряками та асцитом. Блокування цієї системи інгібітором АПФ, особливо під час першого застосування та протягом перших 2 тиж лікування, може спричинити різке зниження АТ та/або підвищення рівня креатиніну у плазмі крові, що підтверджує наявність функціональної ниркової недостатності. Іноді, хоча і рідко, це може виникнути у будь-який час та мати гострий початок. У таких випадках лікування слід розпочинати з нижчої дози з поступовим її підвищенням.
Пацієнти літнього віку. Перед початком лікування слід перевірити функцію нирок і рівень калію у крові. Для зниження ризику виникнення раптової артеріальної гіпотензії, особливо за наявності дефіциту води або електролітів, початкову дозу препарату слід коригувати залежно від відповіді АТ на лікування.
Атеросклероз. Ризик виникнення артеріальної гіпотензії існує в усіх групах пацієнтів, але у пацієнтів з ІХС або недостатністю церебрального кровообігу препарат слід застосовувати з особливою обережністю, починаючи лікування з низької дози.
Реноваскулярна АГ. Лікуванням реноваскулярної АГ є реваскуляризація. Проте інгібітори АПФ можуть бути корисними для пацієнтів з реноваскулярною АГ, які чекають на операцію або якщо така операція неможлива. Препарат Ко-пренелія не слід призначати пацієнтам із наявним стенозом ниркової артерії або з підозрою на нього. У такому разі лікування необхідно розпочинати в умовах стаціонару з нижчої дози, ніж рекомендована доза препарату.
Серцева недостатність/серцева недостатність тяжкого ступеня. Препарат Ко-пренелія не слід призначати пацієнтам із серцевою недостатністю тяжкого ступеня (IV класу), оскільки лікування необхідно розпочинати під медичним наглядом зі зниженої початкової дози. Лікування блокаторами β-адренорецепторів пацієнтів з АГ та коронарною недостатністю припиняти не потрібно, необхідно додати інгібітор АПФ до блокатора β-адренорецепторів.
Пацієнти з цукровим діабетом. Препарат Ко-пренелія не слід призначати пацієнтам з інсулінозалежним цукровим діабетом (спонтанна тенденція до підвищення рівня калію в крові), оскільки лікування необхідно розпочинати під медичним наглядом зі зниженої початкової дози. У пацієнтів із цукровим діабетом, які раніше застосовували пероральні цукрознижувальні засоби або інсулін, необхідно ретельно контролювати рівень глюкози у крові, особливо протягом першого місяця лікування інгібітором АПФ (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Расові особливості. Периндоприл, як і інші інгібітори АПФ, менш ефективно знижує АТ у пацієнтів негроїдної раси з АГ, ніж в осіб інших рас, що, можливо, пояснюється низьким рівнем реніну у плазмі крові таких хворих.
Хірургічне втручання/анестезія. Інгібітори АПФ можуть спричинити артеріальну гіпотензію при проведенні анестезії, особливо під час застосування анестетика з гіпотензивним потенціалом. Тому лікування інгібітором АПФ тривалої дії, таким як периндоприл, у разі можливості рекомендується припинити за 1 добу до хірургічного втручання.
Стеноз аортального або мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія. Пацієнтам з обструкцією виходу з лівого шлуночка слід з обережністю застосовувати інгібітори АПФ.
Печінкова недостатність. Рідко застосування інгібіторів АПФ асоціювалося з виникненням синдрому, що починається з холестатичної жовтяниці та прогресує до швидкоплинного некрозу печінки, іноді з летальним наслідком. Механізм цього синдрому нез’ясований. Пацієнтам, у яких під час прийому інгібіторів АПФ розвинулася жовтяниця з підвищенням рівня печінкових ферментів, слід припинити застосування інгібітора АПФ та забезпечити відповідний медичний нагляд (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів, які застосовували інгібітори АПФ, у тому числі периндоприл, відзначалося підвищення рівня калію у сироватці крові. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії належать ниркова недостатність, погіршення функції нирок, вік старше 70 років, цукровий діабет, інтеркурентні стани, особливо дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз та одночасне застосування з калійзберігаючими діуретиками (наприклад спіронолактоном, еплереноном, тріамтереном, амілоридом), добавками або замінниками солі, що містять калій; або застосування інших препаратів, пов’язаних із підвищенням рівня калію у сироватці крові (наприклад гепарину, інших інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, ацетилсаліцилової кислоти в дозі ≥3 г/добу, інгібіторів ЦОГ-2 та неселективних НПЗП, імунодепресивних засобів, таких як циклоспорин або такролімус, триметоприм). Застосування добавок або замінників солі, що містять калій, калійзберігаючих діуретиків, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок, може призвести до значного підвищення рівня калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може спричинити серйозну, іноді летальну аритмію. Якщо одночасне застосування вищезазначених лікарських засобів вважається доречним, їх слід застосовувати з обережністю та з частим контролем рівня калію в сироватці крові (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Запобіжні заходи, пов’язані з індапамідом
Баланс води та електролітів
Рівень натрію в крові. Перед початком лікування та згодом через регулярні проміжки часу слід визначати рівень натрію у плазмі крові. Зниження рівня натрію в крові спочатку може бути безсимптомним, тому необхідний регулярний моніторинг. Контроль слід проводити частіше у пацієнтів літнього віку та хворих на цироз печінки (див. ПОБІЧНА ДІЯ та ПЕРЕДОЗУВАННЯ). Будь-яке лікування діуретиками може спричинити гіпонатріємію, іноді з дуже серйозними наслідками. Гіпонатріємія у поєднанні з гіповолемією може призвести до зневоднення та ортостатичної артеріальної гіпотензії. Супутня втрата іонів хлору може призвести до вторинного компенсаторного метаболічного алкалозу: частота та вираженість цього ефекту незначні.
Рівень калію в крові. Зниження рівня калію в крові з виникненням гіпокаліємії є основним фактором ризику при застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. Слід запобігати зниженню рівня калію (<3,4 ммоль/л) у певних категорій пацієнтів високого ризику, таких як пацієнти літнього віку та/або ті, хто недостатньо харчується, незалежно від застосування інших лікарських засобів, пацієнтів з цирозом печінки, що супроводжується набряками та асцитом, пацієнтів з ІХС та серцевою недостатністю. У таких випадках гіпокаліємія підвищує кардіотоксичність серцевих глікозидів і ризик виникнення порушень серцевого ритму. Пацієнти, які мають подовжений Q–T-інтервал вродженого або ятрогенного ґенезу, також належать до групи ризику. Гіпокаліємія, як і брадикардія, є сприятливим фактором виникнення порушень серцевого ритму тяжкого ступеня, особливо пароксизмальної шлуночкової тахікардії за типом пірует, яка може бути летальною. У всіх випадках необхідний більш частий контроль рівня калію в крові. Перше визначення рівня калію у плазмі крові слід провести протягом першого тижня лікування. При зниженому рівні калію в крові необхідно його відкоригувати.
Рівень кальцію в крові. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики можуть знижувати екскрецію кальцію з сечею і призводити до незначного тимчасового підвищення рівня кальцію в крові. Значне підвищення рівня кальцію в крові може бути пов’язане з недіагностованим гіперпаратиреоїдизмом. У таких випадках лікування слід припинити та провести моніторинг функції паращитовидної залози.
Рівень глюкози в крові. Контроль рівня глюкози в крові є дуже важливим для пацієнтів з цукровим діабетом, особливо при зниженому рівні калію.
Сечова кислота. У пацієнтів із підвищеним рівнем сечової кислоти в крові можливе збільшення кількості нападів подагри.
Функція нирок і діуретики. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики найбільш ефективні, коли функція нирок у нормі або порушення є незначними (рівень креатиніну в крові <25 мг/л, тобто 220 мкмоль/л у дорослих). У пацієнтів літнього віку рівень креатиніну в плазмі крові слід визначати за формулою Кокрофта з урахуванням віку, маси тіла та статі:
Кліренс креатиніну (cl_cr) = (140 – вік) · маса тіла/0,814 · рівень креатиніну у плазмі крові,
де вік виражений у роках, маса тіла — у кілограмах, рівень креатиніну у плазмі крові — у ммоль/л. Ця формула прийнятна для визначення рівня креатиніну плазми крові у чоловіків літнього віку, але для жінок її слід адаптувати шляхом множення результату на 0,85. Гіповолемія, спричинена втратою води та натрію внаслідок прийому діуретиків на початку лікування, знижує гломерулярну фільтрацію, що може призвести до підвищення рівня сечовини та креатиніну в крові. Ця транзиторна функціональна ниркова недостатність не зумовлює побічних наслідків у пацієнтів із нормальною функцією нирок, але може погіршити наявну ниркову недостатність.
Спортсмени. Спортсмени мають пам’ятати, що цей препарат містить діючу речовину, що може спричинити позитивну реакцію при проведенні допінг-контролю.
Гостра міопія та вторинна закритокутова глаукома. Сульфонамідні лікарські засоби або похідні сульфонаміду можуть спричинити характерні реакції, що призводять до транзиторної міопії та гострої закритокутової глаукоми. Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до незворотної втрати зору. Первинне лікування включає якнайшвидше припинення прийому лікарського засобу. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, може бути необхідним прийняття рішення про проведення швидкого медичного або хірургічного лікування. До факторів ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми можуть належати наявність в анамнезі алергії на сульфонамід або пеніцилін.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Препарат протипоказано застосовувати у вагітних або жінок, які планують завагітніти.
Застереження, пов’язані з периндоприлом. Переконливих епідеміологічних доказів тератогенного ризику при застосуванні інгібіторів АПФ протягом І триместру вагітності немає; однак не можна виключати незначне підвищення цього ризику. Якщо продовження лікування інгібіторами АПФ вважається обов’язковим, пацієнток, які планують вагітність, необхідно перевести на альтернативні антигіпертензивні препарати, що мають підтверджені дані про безпеку при застосуванні у період вагітності. Якщо у період лікування підтверджується вагітність, лікування інгібіторами АПФ слід негайно припинити і у разі необхідності замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних. Відомо, що прийом інгібіторів АПФ протягом ІІ та ІІІ триместру вагітності чинить токсичний вплив на плід (зниження функції нирок, маловоддя, уповільнення формування кісткової тканини черепа) та організм новонародженої дитини (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія). Якщо ж інгібітори АПФ застосовували у ІІ та ІІІ триместр вагітності, рекомендовано ультразвукове обстеження функції нирок та будови черепа новонародженого. За новонародженими, матері яких у період вагітності приймали інгібітори АПФ, слід спостерігати для своєчасного виявлення і корекції артеріальної гіпотензії.
Застереження, пов’язані з індапамідом. Дані щодо застосування індапаміду у вагітних відсутні або обмежені (менше 300 випадків). Наслідком тривалого застосування тіазидного діуретика у ІІІ триместр вагітності може бути зниження ОЦК вагітної та матково-плацентарного кровонаповнення, що може спричинити фетоплацентарну ішемію і затримку розвитку плода. Дослідження на тваринах не виявили прямого або опосередкованого токсичного впливу на репродуктивність. Як запобіжний захід бажано уникати застосування індапаміду у період вагітності.
Годування грудьми. Застосування препарату Ко-пренелія протипоказане у період годування грудьми.
Застереження, пов’язані з периндоприлом. Застосування периндоприлу у період годування грудьми не рекомендоване у зв’язку з відсутністю даних. Слід надати перевагу альтернативному лікуванню з доведеним профілем безпеки, особливо у період годування грудьми новонародженого або недоношеного немовляти.
Застереження, пов’язані з індапамідом. Дані щодо проникнення індапаміду/метаболітів у грудне молоко недостатні. Можуть розвинутися гіперчутливість до похідних сульфонамідів та гіпокаліємія. Ризик для новонароджених/немовлят виключати не можна. Індапамід належить до тіазидоподібних діуретиків, застосування яких у період годування грудьми пов’язують зі зменшенням або навіть пригніченням лактації. Індапамід протипоказаний у період годування грудьми.
Фертильність. Застереження, однакові для периндоприлу та індапаміду. Дослідження репродуктивної токсичності показали відсутність впливу на фертильність самців та самок тварин. Впливу на фертильність людини не очікується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Дві діючі речовини при застосуванні окремо або в комбінації у вигляді препарату Ко-пренелія не впливають на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами, але в деяких пацієнтів можуть виникати індивідуальні реакції, пов’язані зі зниженням АТ, особливо на початку лікування або при одночасному застосуванні з іншими антигіпертензивними препаратами. Як наслідок, здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами може погіршитися.