Судоми та манії. Дулоксетин необхідно призначати з обережністю пацієнтам із судомами, манією або біполярними розладами в анамнезі.

Мідріаз. Були повідомлення про прояв мідріазу у зв’язку з прийомом дулоксетину, тому призначати дулоксетин пацієнтам із підвищеним внутрішньоочним тиском або з ризиком гострої вузькокутової глаукоми потрібно з обережністю.

Артеріальний тиск та серцебиття. У деяких пацієнтів прийом дулоксетину призводить до підвищення артеріального тиску. Це може бути пов’язано з норадренергічним ефектом дулоксетину. Зафіксовано випадки гіпертонічного кризу з дулоксетином, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Пацієнтам із артеріальною гіпертензією та/або іншими захворюваннями серця рекомендується моніторинг артеріального тиску, особливо протягом першого місяця лікування. Дулоксетин слід з обережністю застосовувати пацієнтам, у яких можливе порушення серцевого ритму або збільшення артеріального тиску. Обережно слід також застосовувати дулоксетин з лікарськими засобами, які можуть погіршити його метаболізм (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Пацієнтам із постійно підвищеним артеріальним тиском потрібно зменшувати дозу або поступово відмінити препарат. Лікування пацієнтів із нестабільною гіпертензією не є доцільним.

Ниркова недостатність. Підвищена концентрація дулоксетину в плазмі спостерігалася у пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності, які постійно перебувають на гемодіалізі (кліренс креатиніну < 30 мл/хв). Стосовно пацієнтів із термінальною стадією ниркової недостатності див. розділ «Протипоказання»; стосовно пацієнтів з легкою або середньою нирковою недостатністю див. розділ «Спосіб застосування та дози».

Серотоніновий синдром. При лікуванні дулоксетином може виникати потенційно небезпечний для життя серотоніновий синдром, особливо при одночасному застосуванні інших серотонінергічних засобів (включаючи селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІЗЗН), трициклічні антидепресанти або триптани), агентів, які погіршують метаболізм серотоніну, таких як інгібітори МАО, антидепресантів або інших антагоністів допаміну, які можуть впливати на серотонінергічні нейромедіаторні системи.

Серотоніновий синдром може включати зміну психічного стану (наприклад, збудження, галюцинації, кому), вегетативну нестабільність (наприклад, тахікардію, лабільний артеріальний тиск, гіпертермію), нервово-м’язові відхилення (наприклад, гіперрефлексію, порушення координації) та/або шлунково-кишкові симптоми (наприклад, нудоту, блювання, діарею).
Якщо одночасне лікування дулоксетином і іншими серотонінергічними засобами, які можуть впливати на серотонінергічні та/або дофамінергічні нейромедіаторні системи, клінічно обґрунтоване, рекомендується ретельне спостереження за пацієнтом, особливо на початку лікування та при збільшенні дози.

При підозрі на серотоніновий синдром слід розглянути можливість зменшення дози або припинення лікування залежно від тяжкості симптомів.

Геморагії. Зафіксовано аномальні кровотечі, такі як екхімози, пурпура, шлунково-кишкові кровотечі і крововиливи при застосуванні СІЗЗС та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну (ІЗЗСН), включаючи дулоксетин. Треба з обережністю призначати лікарський засіб пацієнтам, які приймають антикоагулянти та/або лікарські засоби, що впливають на функцію тромбоцитів (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати або ацетилсаліцилова кислота), а також пацієнтам зі схильністю до кровотечі. Дулоксетин збільшує ризик післяпологової кровотечі (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Гіпонатріємія. При застосуванні лікарського засобу Депратал зафіксовано гіпонатріємію, у тому числі випадки з показниками вмісту натрію у сироватці крові нижче 110 ммоль/л. Гіпонатріємія може бути спричинена синдромом порушення секреції антидіуретичного гормону (СПАДГ). Більшість із цих випадків були зареєстровані у людей літнього віку, особливо за наявності гіпонатріємії в анамнезі або при станах, що можуть спричиняти зміни балансу рідини тіла. Необхідно з обережністю призначати препарат пацієнтам літнього віку, з цирозом та пацієнтам зі зневодненням або пацієнтам, які отримують діуретики.

Синдром відміни. Симптоми синдрому відміни виникають досить часто, особливо при раптовому припиненні лікування (див. розділ «Побічні реакції»). У клінічних випробуваннях побічні реакції, які спостерігалися при раптовому припиненні лікування, були приблизно у 45% пацієнтів, які отримували дулоксетин, і у 23% пацієнтів, які приймали плацебо.

Ризик виникнення симптомів відміни при застосуванні СІЗЗС та ІЗЗСН залежить від декількох факторів, включаючи тривалість терапії і дозування та швидкість зменшення дози. Зазвичай ці симптоми легкі або помірні, однак у деяких пацієнтів вони можуть бути тяжкими. Вони зазвичай з’являються протягом перших кількох днів після припинення лікування, але були дуже рідкісні повідомлення про появу таких симптомів у пацієнтів, які випадково пропустили прийом дози. Зазвичай ці симптоми обмежені і зникають протягом 2 тижнів, хоча в окремих осіб вони можуть бути тривалими (2–3 місяці або більше). Тому рекомендується, щоб припинення лікування дулоксетином відбувалося поступово протягом періоду не менше ніж 2 тижні, відповідно до потреб пацієнта.

Акатизія / психомоторне занепокоєння. Застосування дулоксетину пов’язують із розвитком акатизії, яка характеризується суб’єктивним неприємним психомоторним занепокоєнням і необхідністю рухатися, часто супроводжується неможливістю сидіти або стояти на місці. Це явище виникає протягом перших кількох тижнів лікування. Для хворих, у яких розвиваються вищевказані симптоми, збільшення дози може бути шкідливим.

Гепатит / підвищення рівня печінкових ферментів. Відомо про випадки ураження печінки, що включали значне підвищення рівня печінкових ферментів (збільшення до 10 разів понад норму), гепатит та жовтяницю (див. розділ «Побічні реакції»). Більшість цих явищ виникали протягом першого місяця лікування. Ураження печінки найчастіше мало гепатоцелюлярний характер. Дулоксетин необхідно з обережністю призначати пацієнтам, які приймають препарати, що можуть спричинити ураження печінки.

Сексуальна дисфункція. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН) можуть викликати симптоми сексуальної дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). Повідомлялося про тривалу сексуальну дисфункцію, при якій симптоми зберігалися, незважаючи на припинення прийому СІЗЗС та/або ІЗЗСН.

Наявність сахарози. Не можна призначати таблетки кишковорозчинні Депратал пацієнтам зі спадковою непереносимістю фруктози, синдромом мальабсорбції, недостатністю сахарази-ізомальтази.

Суїцид. Великий депресивний розлад та генералізований тривожний розлад. Депресія пов’язана із підвищеним ризиком суїцидального мислення, самопошкодження та суїциду (явища, пов’язані з суїцидом). Ризик існує до досягнення значної ремісії. Пацієнта необхідно суворо контролювати до досягнення значного покращення, оскільки ремісія може не настати протягом кількох перших тижнів лікування або більше. Із загального клінічного досвіду відомо, що ризик суїциду підвищується на початкових етапах лікування.

Інші психічні стани, при яких призначають дулоксетин, також можуть бути асоційовані з підвищеним ризиком суїцидальних явищ. Окрім того, ці психічні стани можуть бути cупутніми, якщо вони супроводжують великий депресивний розлад. Таким чином, необхідно вживати однакових запобіжних заходів при лікуванні пацієнтів як із великим депресивним розладом, так і з іншими психічними розладами. У пацієнтів, які мають в анамнезі суїцидальні явища або значний рівень суїцидального мислення, ризик виникнення суїцидальної поведінки більший, тому необхідний більш ретельний контроль під час лікування. Метааналіз плацебоконтрольованих клінічних випробувань антидепресантів при психічних розладах показав підвищений ризик суїцидальної поведінки при прийомі антидепресантів порівняно з плацебо у пацієнтів віком до 25 років.

Під час лікування дулоксетином або відразу після припинення лікування повідомляли про випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки.

При терапії, особливо на ранньому етапі лікування та після зміни дози, слід здійснювати ретельне спостереження за пацієнтами, особливо тими, хто знаходиться у групі високого ризику. Пацієнти (та їхні опікуни) повинні бути поінформовані про необхідність спостерігати за будь-яким клінічним погіршенням, суїцидальною поведінкою або думками та незвичними змінами в поведінці і негайно звернутися до лікаря, якщо такі симптоми виникають.

Діабетичний периферичний нейропатичний біль. Повідомляли про поодинокі випадки суїцидального мислення та суїцидальної поведінки під час терапії дулоксетином або одразу після її закінчення, як і при прийомі інших лікарських засобів із подібною фармакологічною дією (антидепресанти). Лікарям слід інформувати пацієнтів про необхідність повідомляти про будь-які відчуття занепокоєння.

Застосування дітям та підліткам (віком до 18 років). Дулоксетин не слід застосовувати для лікування дітей та підлітків (віком до 18 років). Поведінка, пов’язана з самогубством (спроби самогубства та суїцидальні думки), і ворожість (переважно агресія, опозиційна поведінка та гнів) частіше спостерігалися у клінічних випробуваннях серед дітей і підлітків, які отримували антидепресанти, порівняно з тими, хто отримував плацебо. Якщо, беручи до уваги клінічну потребу, приймається рішення про лікування, пацієнта слід ретельно контролювати щодо появи суїцидальних симптомів. Крім того, відсутні довготермінові дані про безпеку для дітей і підлітків щодо росту, дозрівання та когнітивного і поведінкового розвитку (див. розділ «Побічні реакції»).

Пацієнти літнього віку. Дані щодо застосування лікарського засобу Депратал у дозі 120 мг пацієнтам літнього віку з великим депресивним розладом та генералізованим тривожним розладом обмежені. Тому слід дотримуватися обережності при лікуванні літніх людей максимальною дозою.