загальні. Виразки в ШКТ, кровотеча або перфорація можуть виникати у будь-який час під час лікування НПЗП, незалежно від селективності до ЦОГ-2, навіть за відсутності попереджувальних симптомів або відповідного анамнезу.
Небажані ефекти препарату можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну, необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування препарату із системними НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі та можливості розвитку додаткових побічних ефектів (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
У плацебо-контрольованих дослідженнях виявили підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗП до ЦОГ-1/ЦОГ-2 дотепер не встановлена. Через відсутність зіставних даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку можливість подібного підвищеного ризику не може бути виключена. За відсутності таких даних перед застосуванням лікарського засобу слід проводити ретельну оцінку ризику та користі у пацієнтів з клінічно підтвердженою ІХС, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Зважаючи на цей ризик, слід вводити найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.
Вплив НПЗП на нирки включає затримку рідини з набряками та/або АГ. Через це лікарський засіб слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції серця та іншими станами, що спричиняють затримку рідини. Також слід дотримуватися обережності при застосуванні лікарського засобу у пацієнтів, які приймають супутні діуретики або інгібітори АПФ або схильні до підвищеного ризику розвитку гіповолемії.
Наслідки зазвичай є більш серйозними у хворих літнього віку. Лікарський засіб слід застосовувати з обережністю у пацієнтів літнього віку. Зокрема, для людей літнього віку зі слабким здоров’ям та для пацієнтів із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози диклофенаку. У разі виникнення шлунково-кишкових кровотеч або виразки застосування лікарського засобу слід припинити.
Як і інші НПЗП, диклофенак завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки та симптоми інфекції.
Як і інші НПЗП, диклофенак, навіть без попереднього застосування, може зумовити розвиток алергічних реакцій (включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції) (див. ПОБІЧНА ДІЯ). При прогресуванні реакцій гіперчутливості може також розвиватися синдром Коуніса — тяжка алергічна реакція, яка може призвести до інфаркту міокарда. Симптоми подібних реакцій можуть включати біль у грудях, виникнення якого пов’язане з алергічною реакцією на диклофенак.
Для уникнення розвитку побічних реакцій у місці введення, що можуть включати м’язову слабкість, параліч м’язів, гіпестезію, медикаментозну емболію (синдром Ніколау) та некроз тканин, слід суворо дотримуватися відповідних вказівок щодо в/м введення лікарського засобу.
Вплив на травний тракт. При застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними та спостерігатися в будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також за наявності в анамнезі серйозних явищ з боку травного тракту. Зазвичай ці явища мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, слід припинити застосування лікарського засобу.
Як і при застосуванні всіх НПЗП, включаючи диклофенак, слід здійснювати ретельний моніторинг стану пацієнтів та з особливою обережністю застосовувати лікарський засіб у пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту, пацієнтів з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій зростає при підвищенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку.
Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту побічних реакцій у разі застосування НПЗП, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують одночасного застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, які, ймовірно, підвищують ризик побічної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в травному тракті).
Лікарський засіб слід застосовувати з обережністю пацієнтам, які отримують одночасно засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Лікарський засіб слід застосовувати з обережністю та під ретельним медичним наглядом у пацієнтів із виразковим колітом або хворобою Крона через можливе загострення вищевказаних захворювань (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Застосування НПЗП, включаючи диклофенак, може бути пов’язане з підвищеним ризиком розвитку неспроможності шлунково-кишкового анастомозу. Лікарський засіб слід застосовувати з обережністю та під ретельним медичним наглядом у пацієнтів після хірургічного втручання на органах травного тракту.
Вплив на печінку. Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного і більше печінкових ферментів може підвищуватися. Це дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15% пацієнтів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. Більшість із цих випадків пов’язані з підвищеннями на межі норми. Часто (у 2,5% випадків) спостерігалося помірне підвищення (від ≥3 до <8 разів вище верхньої межі норми), тоді як частота виражених збільшень (≥8 разів вище верхньої межі норми) залишалася приблизно на рівні 1%. Підвищений рівень печінкових ферментів супроводжувався клінічно вираженим ушкодженням печінки у 0,5% випадків у вищезазначених клінічних дослідженнях. Підвищена концентрація ферментів зазвичай була оборотною після припинення застосування препарату. Під час довгострокового лікування препаратом як застережний захід слід здійснювати регулярний моніторинг функції печінки. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату слід припинити.
Перебіг захворювань, таких як гепатит, може не супроводжуватися продромальними симптомами.
При застосуванні лікарського засобу у пацієнтів із порушеннями функції печінки слід здійснювати ретельний моніторинг стану таких пацієнтів, оскільки він може загостритися (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Препарат слід застосовувати з обережністю пацієнтам із печінковою порфірією через ймовірність провокації нападу.
Вплив на нирки. Через важливість простагландинів для підтримки ниркового кровотоку тривале застосування НПЗП у високих дозах, включаючи диклофенак, часто (1−10%) призводить до набряків та АГ. Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, повідомлялося про затримку рідини та набряк, лікарський засіб слід з особливою обережністю застосовувати пацієнтам із порушеннями функції серця або нирок, АГ в анамнезі, хворим літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функції нирок, та пацієнтам зі суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). У таких випадках слід здійснювати моніторинг функції нирок.
Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. Під час застосування НПЗП, у тому числі диклофенаку, дуже рідко повідомлялося про серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Очевидно, найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії, в більшості випадків — протягом першого місяця лікування. При першій появі шкірних висипань, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості слід припинити застосування препарату.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Застосовувати препарат у пацієнтів зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Застосування диклофенаку, особливо у високих дозах і протягом тривалого часу, може бути пов’язане з дещо підвищеним ризиком серйозних серцево-судинних тромботичних явищ (включаючи інфаркт міокарда та інсульт).
Зазвичай не рекомендується застосовувати лікарський засіб у пацієнтів з діагностованими серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ІХС, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою АГ. За необхідності такого лікування пацієнтам з діагностованими серцево-судинними захворюваннями, неконтрольованою АГ або значними факторами ризику серцево-судинних захворювань (наприклад, АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет та паління) лікарський засіб слід застосовувати тільки після ретельної оцінки і тільки у дозах до 100 мг/добу при курсі лікування більше 4 тиж. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати протягом якомога коротшого періоду та в найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо коли лікування триває більше 4 тиж.
Препарат слід застосовувати з обережністю пацієнтам літнього віку (понад 65 років).
Пацієнтам з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня слід здійснювати моніторинг стану та надати рекомендації, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та виникнення набряків.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, може бути пов’язане з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, стійкою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою застосовувати диклофенак не рекомендується. Застосування лікарського засобу в разі необхідності можливе лише після ретельної оцінки співвідношення ризик/користь і тільки в дозі не вище 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів із факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет та паління).
Пацієнти повинні бути поінформовані щодо можливості виникнення симптомів серйозних артеріальних тромбоемболічних явищ (наприклад біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), які спостерігатися без попереджувальних симптомів. Такі симптоми яможуть статися у будь-який час. У цьому разі слід негайно звернутися до лікаря.
Вплив на гематологічні показники. Як і інші НПЗП, диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. При застосуванні лікарського засобу слід здійснювати ретельний нагляд за пацієнтами з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг аналізу крові.
Застосування у пацієнтів з БА в анамнезі. У хворих на БА, сезонний алергічний риніт, пацієнтів із набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗП, схожі на загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку із цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини, що проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Як і інші лікарські засоби, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів з БА або у пацієнтів з БА в анамнезі.
Застосування у пацієнтів із системним червоним вовчаком та змішаними захворюваннями сполучної тканини. У таких пацієнтів може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Реакції у місці ін’єкції. Повідомлялося про реакції у місці ін’єкції після в/м введення диклофенаку, включаючи некроз у місці ін’єкції та медикаментозну емболію, також відому як синдром Ніколау (особливо після ненавмисного п/ш введення). При в/м введенні лікарського засобу слід дотримуватись відповідного вибору голки та техніки ін’єкцій (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Вплив на фертильність у жінок. Застосування диклофенаку може призвести до порушення фертильності у жінок та не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Стосовно жінок, які можуть мати труднощі із зачаттям або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути питання про припинення застосування лікарського засобу.
Застереження щодо допоміжних речовин. Метабісульфіт натрію у р-ні для ін’єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості та до бронхоспазму.
Лікарський засіб містить менше 1 ммоль/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.
Застосування у період вагітності та годування грудьми. Період вагітності. Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищився з менше ніж 1% до приблизно 1,5%. Не виключено, що ризик зростає з підвищенням дози та тривалості лікування. Було показано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат та летальності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.
Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися незабаром після початку лікування та зазвичай є оборотним після припинення лікування.
У I та II триместр вагітності лікарський засіб не слід застосовувати, окрім випадків крайньої необхідності.
Якщо препарат застосовують у жінок, які прагнуть завагітніти, або у І і ІІ триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою. Допологовий моніторинг олігогідрамніону слід розглянути після впливу лікарського засобу протягом кількох днів, починаючи з 20-го тижня вагітності. Застосування лікарського засобу слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон.
Під час III триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів спричиняють:
Ризики для плода:

серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);

порушення функції нирок (див. вище).

Ризики для жінки наприкінці вагітності та для новонародженого:

можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;

гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже у III триместр вагітності застосування препарату протипоказано (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак потрапляє у грудне молоко в невеликій кількості. Лікарський засіб не слід застосовувати у період годування грудьми.
Вплив на фертильність. Як і інші НПЗП, диклофенак може вплинути на фертильність жінки. Лікарський засіб Клодифен не рекомендують жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають складнощі із заплідненням, або ті, хто проходив обстеження внаслідок інфертильності, повинні припинити застосування препарату.
На підставі відповідних даних досліджень у тварин неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Якщо під час лікування НПЗП відмічають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку ЦНС, слід утриматися від керування транспортними засобами або іншими механізмами.