карбамазепін слід призначати лише під медичним наглядом, тільки після оцінки співвідношення користь/ризик та за умови ретельного моніторингу пацієнтів із порушенням функції серця, печінки або нирок, із порушенням натрієвого обміну, міотонічною дистрофією, побічними гематологічними реакціями на інші препарати в анамнезі, або пацієнтів з перерваними курсами терапії карбамазепіном.
Рекомендують проведення загального аналізу сечі та визначення рівня азоту сечовини в крові на початку і з певною періодичністю під час терапії.
Карбамазепін виявляє легку антихолінергічну активність, тому пацієнтів з підвищеним внутрішньоочним тиском слід попередити та проконсультувати щодо можливих факторів ризику.
Слід пам’ятати про можливу активацію прихованих психозів, а щодо пацієнтів літнього віку — про можливу активацію сплутаності свідомості та розвиток тривожного збудження.
Препарат зазвичай неефективний при абсансах (малих епілептичних нападах) та міоклонічних нападах. Окремі випадки свідчать про те, що посилення нападів може виникнути у пацієнтів із атиповими абсансами. Фінлепсин ретард 200/Фінлепсин 400 ретард не слід застосовувати у пацієнтів із судомними нападами цього типу.
Гематологічні ефекти. Із застосуванням препарату пов’язують розвиток агранулоцитозу та апластичної анемії; однак через надзвичайно низьку частоту випадків розвитку цих станів важко оцінити значущий ризик при прийомі карбамазепіну.
Пацієнтів слід поінформувати про ранні ознаки токсичності та симптоми можливих гематологічних порушень, а також про симптоми дерматологічних та печінкових реакцій. Пацієнта слід попередити, що при появі таких реакцій, як жар, ангіна, шкірний висип зі збільшенням лімфовузлів та/або грипоподібними симптомами, виразки у ротовій порожнині, синці, які легко виникають, точкові крововиливи або геморагічна пурпура, слід негайно звернутися до лікаря (необхідно контролювати морфологічну картину крові).
Якщо кількість лейкоцитів або тромбоцитів значно зменшується під час терапії, стан пацієнта підлягає пильному моніторингу, також слід здійснювати постійний загальний аналіз крові пацієнта. Морфологічний склад крові слід перевірити перед початком лікування, потім перевіряти протягом місяця із тижневими проміжками і пізніше 1 раз на місяць. Після 6 міс лікування достатньо проводити 2–4 аналізи на рік. Лікування карбамазепіном необхідно припинити, якщо у пацієнта розвивається лейкопенія, яка є серйозною, прогресуючою або супроводжується клінічними проявами, наприклад лихоманкою або болем у горлі. Застосування карбамазепіну слід припинити при появі ознак пригнічення функції кісткового мозку.
Періодично або часто відзначається тимчасове або стійке зменшення кількості тромбоцитів або лейкоцитів у зв’язку з прийомом карбамазепіну. Однак для більшості цих випадків підтверджена їх тимчасовість, і вони не свідчать про розвиток апластичної анемії або агранулоцитозу. До початку терапії та періодично під час її проведення слід здійснювати аналіз крові, включаючи визначення кількості тромбоцитів (а також, можливо, кількості ретикулоцитів та рівня гемоглобіну). Слід припинити лікування у тому випадку, якщо виникла тромбоцитопенія, у тому числі така, що супроводжується синцями на шкірі або крововиливами.
З причини виникнення небажаних реакцій, які згадувалися вище, та реакцій гіперчутливості слід контролювати морфологічний склад крові, функцію нирок, печінки, концентрацію карбамазепіну в крові та концентрацію інших протисудомних препаратів протягом комбінованої терапії, особливо під час довготривалого лікування.
Проведення аналізу крові через короткі проміжки часу (щотижня) потребується у разі виникнення підвищеної температури тіла, інфекції, висипу на шкірі, втоми, болю у горлі, виразок у ротовій порожнині, появи синців, підвищення активності амінотрансферази, зниження кількості лейкоцитів ˂3000/мм³ або гранулоцитів ˂1500/мм³, зниження кількості тромбоцитів ˂125 000/мм³, зниження кількості ретикулоцитів ˂0,3% = 20 000/мм³, підвищення концентрації заліза у плазмі крові ˃150 мкг%.
Відміна карбамазепіну необхідна у випадку появи синців або пурпурних кровотеч, печінкової недостатності, зниження кількості еритроцитів ˂4 000 000/мм³, зниження гематокриту ˂32%, зниження концентрації гемоглобіну <11 г%, зниження кількості лейкоцитів ˂2000/мм³ і, відповідно, гранулоцитів ˂1000/мм³ або тромбоцитів ˂80 000/мм³, симптоматичних порушень кровотворення.
Серйозні дерматологічні реакції, які включають токсичний епідермальний некроліз (ТЕН) або синдром Лайєлла та синдром Стівенса — Джонсона (ССД), при застосуванні карбамазепіну виникають дуже рідко. Пацієнти із серйозними дерматологічними реакціями можуть потребувати госпіталізації, оскільки ці стани можуть загрожувати життю та мати летальний характер. Більшість випадків розвитку ССД/ТЕН відзначають протягом перших кількох місяців лікування карбамазепіном. При розвитку ознак та симптомів, що свідчать про серйозні дерматологічні реакції (наприклад ССД, синдром Лайєлла/ТЕН), прийом карбамазепіну слід негайно припинити та призначити альтернативну терапію. Пацієнтам слід повідомити про ознаки та симптоми, які дозволяють припустити виникнення реакції гіперчутливості, та ретельно спостерігати за ними для виявлення шкірних реакцій.
У разі виникнення у пацієнта ССД або ТЕН, пов’язаних із застосуванням карбамазепіну, не слід повторно розпочинати лікування карбамазепіном.
Фармакогеноміка. З’являється все більше свідчень про вплив різних алелів HLA на схильність пацієнта до виникнення побічних реакцій, пов’язаних з імунною системою.
Зв’язок із HLA-В*1502. У ретроспективних дослідженнях за участю пацієнтів китайського походження етнічної групи Хан продемонстровано виражену кореляцію між шкірними реакціями ССД/ТЕН, пов’язаними з карбамазепіном, та наявністю у цих пацієнтів лейкоцитарного антигена людини (HLA), алеля HLA-В*1502. Більша частота повідомлень про розвиток ССД (швидше рідко, ніж дуже рідко) характерна для деяких регіонів Азії (наприклад о. Тайвань, Малайзія та Філіппіни), де серед населення превалює алель HLA-В*1502. Кількість носіїв цього алеля серед населення Азії становить більше 15% на Філіппінах, у Таїланді, Гонконгу та Малайзії, близько 10% — у провінції Тайвань, майже 4% — у Північному Китаї, близько 2–4% — у Південній Азії (включаючи Індію) і менше 1% — у Японії та Кореї. Поширення алеля HLA-В*1502 є незначним серед осіб європеоїдної, негроїдної раси, серед корінного населення Північної та Латинської Америки.
У пацієнтів, які розглядаються як такі, що генетично належать до груп ризику, перед початком лікування карбамазепіном слід проводити тестування на наявність алеля HLA-В*1502. Якщо аналіз на наявність алеля HLA-В*1502 дає позитивний результат, то лікування карбамазепіном розпочинати не слід, окрім тих випадків, коли відсутні інші варіанти лікування. Пацієнти, які пройшли обстеження та отримали негативний результат щодо HLA-B*1502, мають низький ризик розвитку ССД, хоча дуже рідко такі реакції можуть ще виникати.
На теперішній час через відсутність даних точно невідомо, чи для всіх осіб південно-східного азійського походження існують ризики.
Алель HLA-В*1502 може бути фактором ризику розвитку ССД/ТЕН у пацієнтів китайського походження, які отримують інші протиепілептичні засоби, що можуть бути пов’язані з виникненням ССД/ТЕН. Таким чином, слід уникати застосування інших препаратів, що можуть бути пов’язані з виникненням ССД/ТЕН, у пацієнтів, які мають алель HLA-В*1502, якщо можна застосовувати іншу, альтернативну терапію. Зазвичай не рекомендується проводити генетичний скринінг пацієнтів, серед національностей яких відмічено низький коефіцієнт алеля HLA-В*1502. Зазвичай не рекомендується проводити скринінг в осіб, які вже отримують карбамазепін, оскільки ризик виникнення ССД/ТЕН значно обмежений першими кількома місяцями незалежно від наявності у генах пацієнта алеля HLA-В*1502.
У пацієнтів європеоїдної раси зв’язок між алелем HLA-B*1502 та виникненням ССД відсутній.
Зв’язок із HLA-А*3101. Лейкоцитарний антиген людини може бути фактором ризику розвитку шкірних побічних реакцій, таких як ССД, ТЕН, медикаментозний висип з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), гострий генералізований екзантематозний пустульоз (AGEP), макулопапульозний висип в осіб європеоїдної раси та японського походження. Частота наявності алеля HLA-A*3101 істотно відрізняється в окремих етнічних групах. Серед європеоїдної раси вона становить 2–5%, а в осіб японської етнічної групи ≈10%.
За наявності алеля HLA-A*3101 може підвищуватися ризик виникнення шкірних реакцій (переважно легкого ступеня) від 5% загалом серед всіх груп пацієнтів до 26% в осіб європейського походження, тоді як відсутність цього алеля може знизити ризик, про який йдеться вище, з 5 до 3,8%.
Якщо аналіз виявляє наявність алеля HLA-А*3101, то від застосування карбамазепіну слід утриматися.
Обмеження генетичного скринінгу. Результати генетичного скринінгу не повинні заміняти відповідний клінічний нагляд та лікування пацієнтів. Роль у виникненні цих тяжких шкірних побічних реакцій відіграють інші можливі фактори, такі як доза протиепілептичного засобу, дотримання режиму терапії, поєднана терапія. Вплив інших захворювань та рівень моніторингу шкірних порушень не вивчали.
Інші дерматологічні реакції. Можливий також розвиток швидкоминущих та таких, що не загрожують здоров’ю, легких дерматологічних реакцій, наприклад ізольованої макулярної або макулопапульозної екзантеми. Зазвичай вони минають через кілька днів або тижнів як при постійному режимі дозування, так і після зниження дози препарату. Оскільки ранні ознаки більш серйозних дерматологічних реакцій може бути дуже складно відрізнити від легких скороминучих реакцій, пацієнт повинен перебувати під пильним наглядом, щоб негайно припинити застосування препарату у разі, якщо з його продовженням реакція погіршиться.
Наявність у пацієнта алеля HLA-В*1502 не є фактором ризику виникнення у нього менш серйозних небажаних реакцій з боку шкіри на карбамазепін, таких як синдром гіперчутливості до протисудомних засобів або незначний висип (макулопапульозний висип). Однак не встановлено, що наявність HLA-В*1502 може свідчити про ризик виникнення вищезазначених шкірних реакцій.
Протягом лікування карбамазепіном пацієнти повинні уникати перебування на сонці з огляду на фоточутливість.
Гіперчутливість. Карбамазепін може спровокувати розвиток реакцій гіперчутливості, включаючи медикаментозний висип з еозинофілією та системними симптомами (DRESS), множинні реакції гіперчутливості повільного типу з лихоманкою, висипом, васкулітом, лімфаденопатією, псевдолімфомою, артралгією, лейкопенією, еозинофілією, гепатоспленомегалією, зміненими показниками функції печінки та синдромом зникнення жовчних протоків (включаючи руйнування та зникнення внутрішньопечінкових жовчних протоків).
Також можливий вплив на інші органи (легені, нирки, підшлункову залозу, міокард, товсту кишку).
Наявність у пацієнта алеля HLA-А*3101 пов’язана з виникненням менш серйозних небажаних реакцій на карбамазепін з боку шкіри, таких як синдром гіперчутливості до протисудомних засобів або незначний висип (макулопапульозний висип).
Пацієнти з реакціями гіперчутливості на карбамазепін повинні бути проінформовані про те, що у близько 25–30% таких пацієнтів також можуть відмічати реакції гіперчутливості до окскарбазепіну.
При застосуванні карбамазепіну та фенітоїну можливий розвиток перехресної гіперчутливості.
Загалом при появі ознак та симптомів, що вказують на гіперчутливість, застосування карбамазепіну слід негайно припинити.
Напади. Карбамазепін слід застосовувати з обережністю у пацієнтів зі змішаними нападами, які включають абсанси (типові або нетипові). За таких обставин препарат може провокувати напади. У разі провокування нападів застосування карбамазепіну слід негайно припинити.
Підвищення частоти нападів можливе під час переходу з пероральних форм препарату на супозиторії.
Функція печінки. Упродовж терапії препаратом необхідно проводити оцінку функції печінки на початковому рівні та періодичні оцінки цієї функції протягом терапії, особливо у пацієнтів із захворюваннями печінки в анамнезі та в осіб літнього віку. При загостренні порушень функції печінки або у пацієнтів із активною фазою захворювання печінки необхідно негайно припинити прийом препарату.
Деякі показники лабораторних аналізів, за допомогою яких оцінюють функціональний стан печінки, у пацієнтів, які приймають карбамазепін, можуть виходити за межі норми, зокрема гамма-глутамілтрансфераза. Це, імовірно, відбувається через індукцію печінкових ферментів. Індукція ферментів може також призводити до помірного підвищення рівня ЛФ. Таке підвищення функціональної активності печінкового метаболізму не є показанням до відміни карбамазепіну.
Тяжкі реакції з боку печінки через застосування карбамазепіну трапляються дуже рідко. У разі виникнення ознак і симптомів печінкової дисфункції або активного захворювання печінки необхідно терміново обстежити пацієнта, а лікування карбамазепіном призупинити до отримання результатів обстеження.
Функція нирок. Рекомендується проводити оцінку функції нирок, аналіз сечі та визначення рівня азоту сечовини в крові на початку та періодично протягом курсу терапії.
Гіпонатріємія. Відомі випадки розвитку гіпонатріємії при застосуванні карбамазепіну. У пацієнтів з уже існуючим порушенням функції нирок, яке пов’язано зі зниженим рівнем натрію, або у пацієнтів із одночасним застосуванням лікарських засобів, які знижують рівень натрію (такими як діуретики, лікарські засоби, які асоціюються з неадекватною секрецією антидіуретичного гормону), перед лікуванням слід виміряти рівень натрію у крові. Далі слід вимірювати кожні 2 тиж, потім — з інтервалом в 1 міс протягом перших 3 міс лікування або згідно з клінічною необхідністю. Це стосується у першу чергу пацієнтів літнього віку. Слід у цьому випадку обмежувати кількість вживання води.
Гіпотиреоїдизм. Карбамазепін може знижувати концентрацію гормонів щитовидної залози, у зв’язку з цим необхідне підвищення дози замісної терапії гормонами щитовидної залози для пацієнтів із гіпотиреоїдизмом.
Антихолінергічні ефекти. Карбамазепін виявляє помірну антихолінергічну активність. Таким чином, пацієнти з підвищеним внутрішньоочним тиском та затримкою сечі повинні перебувати під пильним наглядом під час терапії. У пацієнтів із глаукомою слід регулярно вимірювати внутрішньоочний тиск.
Психічні ефекти. Слід пам’ятати про імовірність активації латентного психозу та у пацієнтів літнього віку — сплутаності свідомості або збудженості.
Застереження: якщо карбамазепін застосовувати за показанням «синдром алкогольної абстиненції», препарат завжди слід застосовувати в умовах стаціонару.
Слід взяти до уваги, що небажана реакція на карбамазепін може бути подібною до симптомів відмови від алкоголю, і потрібно пам’ятати про це протягом лікування препаратом пацієнтів з алкогольним абстинентним синдромом.
Суїцидальні думки та поведінка. Було зареєстровано декілька повідомлень про суїцидальні думки і поведінку у пацієнтів, які отримували протиепілептичні препарати. Метааналіз даних, отриманих у ході плацебо-контрольованих досліджень протиепілептичних препаратів, також показав незначне підвищення ризику появи суїцидальних думок і поведінки. Механізм виникнення такого ризику невідомий, а доступні дані не виключають підвищення ризику суїцидальних думок і поведінки для карбамазепіну.
Тому пацієнтів необхідно перевірити на наявність суїцидальних думок та поведінки і, якщо потрібно, призначити відповідне лікування. Пацієнтам (та особам, які доглядають за ними) слід рекомендувати звернутися до лікаря у разі появи ознак суїцидальних думок та поведінки.
Ендокринні ефекти. Через індукцію ферментів печінки карбамазепін може стати причиною зниження терапевтичного ефекту препаратів естрогенів та/або прогестерону. Це може призвести до зниження ефективності контрацепції, рецидиву симптомів або проривних кровотеч чи кров’янистих виділень. Пацієнтки, які приймають карбамазепін і для яких гормональна контрацепція є необхідною, повинні отримувати препарат, що містить не менше 50 мкг естрогену, або для таких пацієнток слід розглянути можливість використання альтернативних негормональних методів контрацепції.
Моніторинг рівня препарату у плазмі крові. Незважаючи на те що кореляція між дозою та рівнем карбамазепіну у плазмі крові, а також між рівнем карбамазепіну у плазмі крові та клінічною ефективністю і переносимістю недостовірна, моніторинг рівня препарату у плазмі крові може бути доцільним у таких випадках: при раптовому підвищенні частоти нападів, перевірці комплаєнсу пацієнта, у період вагітності, при лікуванні дітей та підлітків; при підозрі на порушення абсорбції, при підозрюваній токсичності та застосуванні більше одного препарату.
Якщо у виняткових ситуаціях Фінлепсин 200 ретард/Фінлепсин 400 ретард слід застосовувати одночасно з літієм для профілактики маніакально-депресивних нападів (може виникнути така необхідність, якщо терапія літієм є малоефективною), слід уникати взаємодії шляхом контролю концентрації карбамазепіну у плазмі крові. Концентрація карбамазепіну повинна становити 8 мкг/мл, рівень літію повинен бути у вузьких терапевтичних межах 0,3–0,8 мвал/л, а пацієнт не повинен отримувати лікування нейролептиками протягом попередніх 8 тиж та не повинен їх отримувати на теперішній час.
Зниження дози та синдром відміни препарату. Раптова відміна препарату може спровокувати напади, тому карбамазепін слід відміняти поступово протягом 6 міс. При необхідності негайної відміни препарату у пацієнтів з епілепсією перехід на новий протиепілептичний препарат слід здійснювати на тлі терапії відповідними лікарськими засобами.
Застосування у період вагітності або годування грудьми. Лікування карбамазепіном вагітних з епілепсією слід здійснювати з особливою обережністю, лише після ретельного зважування терапевтичної користі щодо ризику. Жінок репродуктивного віку слід повідомляти про необхідність планування і посиленого медичного спостереження вагітності.
У тварин пероральне застосування карбамазепіну спричиняло вади розвитку.
У дітей, матері яких хворіють на епілепсію, відзначають схильність до порушень внутрішньоутробного розвитку, у тому числі вроджених вад розвитку. Повідомляли про імовірність того, що карбамазепін, як і більшість протиепілептичних засобів, підвищує частоту цих порушень, однак переконливі докази у рамках контрольованих досліджень монотерапії карбамазепіном відсутні. Водночас повідомляли про асоційовані із застосуванням карбамазепіну порушення внутрішньоутробного розвитку та вроджені вади розвитку, у тому числі про щілину хребта та інші вроджені аномалії, наприклад щелепно-лицьові вади, кардіоваскулярні вади розвитку, гіпоспадію та аномалії розвитку різних систем організму.
Слід мати на увазі такі дані.
Застосування карбамазепіну у вагітних з епілепсією потребує особливої уваги.
Якщо жінка, яка отримує карбамазепін, завагітніла, планує вагітність або у період вагітності з’являється необхідність застосування карбамазепіну, слід ретельно зважити потенційну користь застосування препарату порівняно з можливим ризиком (особливо у I триместр вагітності). Протягом перших 3 міс вагітності, коли ризик розвитку вроджених вад є найвищим, особливо між 20-м і 40-м днями після запліднення, слід застосовувати найнижчу ефективну дозу, оскільки вроджені вади спричиняє висока концентрація у плазмі крові. Рекомендується якомога частіше визначати концентрацію препарату у плазмі крові і підтримувати її у найнижчих терапевтичних межах (3–7 мкг/мл).
Жінкам репродуктивного віку у разі можливості карбамазепін слід призначати як монотерапію, з огляду на підвищення ризику розвитку вроджених вад при комбінованому лікуванні із застосуванням інших протиепілептичних препаратів.
Рекомендується призначати мінімальні ефективні дози та здійснювати моніторинг рівня карбамазепіну у плазмі крові.
Пацієнток слід поінформувати про можливість підвищення ризику розвитку вроджених вад та слід надавати їм можливість пренатального скринінгу.
У період вагітності не слід переривати ефективну протиепілептичну терапію, оскільки загострення захворювання загрожуватиме здоров’ю як матері, так і дитини.
Спостереження та профілактика. Відомо, що у період вагітності можливий розвиток недостатності фолієвої кислоти. Протиепілептичні препарати можуть підвищувати рівень недостатності фолієвої кислоти, тому рекомендується додаткове призначення фолієвої кислоти до та у період вагітності.
Новонароджені. З метою профілактики порушень згортання крові у новонароджених рекомендовано призначати вітамін К₁ жінкам протягом останніх тижнів вагітності та новонародженим.
Відомі декілька випадків судом та/або пригнічення дихання у новонароджених, кілька випадків блювання, діареї та/або поганого апетиту у новонароджених, що пов’язують із приймом карбамазепіну та інших протисудомних препаратів. Це також можуть бути прояви синдрому відміни у новонароджених.
Годування грудьми. Карбамазепін проникає у грудне молоко (25–60% концентрації у плазмі крові). Переваги грудного вигодовування з віддаленою імовірністю розвитку побічних ефектів у немовляти слід ретельно зважити. Матерям, які отримують карбамазепін, можна годувати грудьми, лише якщо немовля спостерігається стосовно розвитку можливих побічних реакцій (наприклад надмірної сонливості, алергічних шкірних реакцій, відсутності належного збільшення маси тіла).
Фертильність. Дуже рідко повідомляли про випадки порушення фертильності у чоловіків та/або про відхилення від норми показників сперматогенезу.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Здатність пацієнта, який приймає карбамазепін (навіть у разі застосування останнього згідно з рекомендаціями), до швидкої реакції (особливо на початку терапії або у період підбору дози, при застосуванні лікарського засобу у високих дозах та/або при застосуванні комбінації з іншими препаратами, що діють на ЦНС) може бути порушена внаслідок виникнення побічних реакцій з боку ЦНС (запаморочення, сонливість, втомлюваність). Тому при керуванні автомобілем або іншими механізмами та при роботі, що потребує положення тіла без опори, пацієнту слід дотримуватися обережності.
Цей ефект посилюється у поєднанні з алкоголем.
Діти. Для дітей з огляду на більш швидку елімінацію карбамазепіну може бути необхідне застосування вищих доз препарату (із розрахунку на кілограм маси тіла) порівняно з дорослими. Карбамазепін у цій лікарській формі не призначати дітям віком до 5 років з причини високої дози препарату та відсутності досвіду лікування із застосуванням лікарських форм пролонгованої дії в цій групі пацієнтів.