загальні. Слід уникати одночасного застосування лікарського засобу Диклоберл^® Ретард та системних НПЗП, таких як селективні інгібітори ЦОГ-2, оскільки відсутні будь-які докази синергічного ефекту та у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Слід з обережністю призначати лікування пацієнтам віком старше 65 років відповідно до рекомендацій для цієї групи пацієнтів. Зокрема, рекомендується застосування мінімальної ефективної дози ослабленим пацієнтам літнього віку або особам з недостатньою масою тіла.
Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рідко можуть розвиватись алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, які можуть виникати навіть якщо препарат застосовується вперше.
Як і інші НПЗП, диклофенак завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати симптоми інфекції.
Диклоберл^® Ретард містить цукрозу, тому не рекомендований для застосування пацієнтам з рідкісною спадковою патологією непереносимості фруктози, мальабсорбцією глюкози-галактози або цукрозо-ізомальтазною недостатністю.
Вплив на ШКТ. Шлунково-кишкова кровотеча (гематемезис, мелена), виразка або перфорація, що можуть бути летальними, відзначалися при застосуванні НПЗП, включаючи диклофенак, і можуть виникати у будь-який період впродовж лікування, з або без симптомів-передвісників або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі. У пацієнтів літнього віку такі ускладнення мають зазвичай серйозніші наслідки. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або виразки у пацієнтів, які отримують лікування диклофенаком, цей лікарський засіб слід відмінити.
Як і при застосуванні всіх НПЗП, ретельне медичне спостереження та особлива обережність потрібні при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що вказують на порушення з боку ШКТ, або з підозрюваною виразкою, кровотечею чи перфорацією шлунка чи кишечнику в анамнезі. Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ШКТ зростає з підвищенням доз НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів із виразкою в анамнезі, зокрема ускладненою кровотечею чи перфорацією.
У пацієнтів літнього віку спостерігається підвищена частота побічних реакцій на НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними.
НПЗП, включаючи диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком виникнення шлунково-кишкових кровотеч. Рекомендується пильне спостереження та обережність при застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій.
Для зниження ризику виникнення шлунково-кишкової токсичності пацієнтам із виразкою в анамнезі, особливо з кровотечею або перфорацією, та особам літнього віку лікування слід проводити найнижчою ефективною дозою.
Слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних засобів (наприклад мізопростолу чи інгібіторів протонної помпи) для таких пацієнтів, а також для осіб, які потребують поєднаного застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що можуть підвищувати ризик стосовно ШКТ.
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, потребують спостереження щодо незвичних абдомінальних симптомів (особливо шлунково-кишкової кровотечі).
Слід дотримуватись обережності пацієнтам, які отримують поєднане лікування препаратами, що можуть підвищувати ризик появи виразки або кровотечі, такими як системні кортикостероїди, антикоагулянти, наприклад варфарин, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або антиагрегантні препарати, такі як ацетилсаліцилова кислота.
Ретельного медичного нагляду та обережності потребують пацієнти з виразковим колітом або хворобою Крона, оскільки такі стани можуть загостритися.
Гепатобіліарні ефекти. Ретельний медичний нагляд потрібен у разі, якщо препарат Диклоберл^® Ретард призначати пацієнтам із порушенням функції печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗП, рівень одного чи більше печінкових ферментів може підвищуватися. Під час тривалого лікування диклофенаком регулярний контроль функції печінки показаний як запобіжний захід. Якщо зміна показників функції печінки зберігається або погіршується, з’являються клінічні симптоми захворювання печінки або спостерігаються інші прояви (еозинофілія, висип), застосування лікарського засобу Диклоберл^® Ретард слід припинити. Гепатит може розвинутися під час прийому диклофенаку без продромальних симптомів. Потребує обережності застосування диклофенаку пацієнтами із печінковою порфірією, оскільки він може спричинити загострення.
Вплив на нирки. Оскільки під час застосування НПЗП, включаючи диклофенак, спостерігалася затримка рідини та набряки, особливої обережності слід дотримуватися пацієнтам із порушенням функції серця або нирок, АГ в анамнезі, особам літнього віку, пацієнтам, які отримують поєднане лікування діуретиками або препаратами, що можуть суттєво впливати на ниркову функцію, а також пацієнтам із суттєвим зменшенням об’єму позаклітинної рідини з будь-якої причини, наприклад до або після обширного хірургічного втручання. У цьому разі при застосуванні диклофенаку рекомендований як застережний захід моніторинг ниркової функції. Після припинення терапії стан пацієнтів, як правило, нормалізується до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. Повідомляли про серйозні реакції з боку шкіри, деякі з них летальні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз, які спостерігалися дуже рідко під час застосування НПЗП, включаючи Диклоберл^® Ретард. Найвищий ризик розвитку цих реакцій існує на початку терапії, а розвиток цих реакцій відзначається у більшості випадків у перший місяць лікування. Слід припинити прийом препарату Диклоберл^® Ретард при перших проявах шкірного висипання, виразках слизової оболонки або будь-яких інших проявах гіперчутливості.
Системний червоний вовчак (СЧВ) та змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ та змішаними захворюваннями сполучної тканини можливий підвищений ризик асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози і тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію.
Відповідного медичного нагляду та консультації потребують пацієнти з АГ та/чи застійною серцевою недостатністю легкого чи помірного ступеня в анамнезі, оскільки під час застосування НПЗП, включаючи диклофенак, спостерігалася затримка рідини та набряки.
Результати клінічного дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) та при довгостроковому лікуванні, може бути пов’язане з невеликим підвищенням ризику тромбозу артерій (наприклад інфарктом міокарда чи інсультом).
Пацієнтам з наявними кардіоваскулярними захворюваннями (застійною серцевою недостатністю (NYHA II–IV), діагностованою ІХС, захворюванням периферичних артерій) або неконтрольованою АГ лікування препаратом Диклоберл^® Ретард протипоказано. У разі необхідності пацієнтам з наявними кардіоваскулярними захворюваннями, неконтрольованою АГ або значними факторами ризику кардіоваскулярних захворювань (наприклад АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом та курінням) можна застосовувати Диклоберл^® Ретард тільки після ретельного розгляду та тільки у добових дозах ≤100 мг, якщо лікування продовжується більше 4 тиж.
Пацієнти, які потребують симптоматичного лікування, мають бути періодично обстежені, особливо при лікуванні довше 4 тиж.
Пацієнти мають бути поінформовані про симптоми серйозних артеріотромботичних явищ (наприклад біль у грудній клітці, задишка, слабкість, сплутаність мовлення), що можуть появитися раптово.
Гематологічні прояви. Під час довгострокового лікування диклофенаком, як і при застосуванні інших НПЗП, рекомендовані контрольні аналізи крові з визначенням кількості формених елементів.
Диклоберл^® Ретард може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Пацієнти з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними відхиленнями потребують ретельного нагляду.
Респіраторні ефекти (за наявності астми). У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком назальної слизової оболонки (тобто назальними поліпами), ХОЗЛ або хронічними інфекціями респіраторного тракту (особливо за наявності зв’язку із симптомами, подібними до алергічного риніту), реакції на НПЗП, подібні до загострень астми (так звана аспіринова астма з непереносимістю анальгетиків), набряк Квінке та кропив’янка спостерігаються частіше, ніж у інших пацієнтів. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів, які мають алергічні реакції на інші речовини, наприклад висипання, свербіж або кропив’янка.
Загальні. Гострі реакції гіперчутливості (наприклад анафілактичний шок) виникали рідко. При перших ознаках реакції гіперчутливості після застосування Диклоберл^® Ретард терапію необхідно припинити.
Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, що може спричинити інфаркт міокарда. Симптоми цих реакцій можуть включати біль у грудній клітці, що виникає у поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.
При тривалому застосуванні анальгетиків може виникнути головний біль, який не варто усувати підвищенням дози лікарського засобу.
При супутньому вживанні алкоголю побічні реакції, пов’язані з дією активної речовини, особливо ті, які впливають на ШКТ або на ЦНС, можуть посилюватися при застосуванні НПЗП.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми. У I і II триместр вагітності Диклоберл^® Ретард можна призначати лише у тих випадках, коли очікувана користь для вагітної перевищує потенційний ризик для плода, і лише в мінімальній ефективній дозі та якомога коротший період.
Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або ембріональному/фетальному розвитку. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викидня та/або серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів у ранні терміни вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищувався від менше ніж 1% до приблизно 1,5%.
Вважається, що ризик підвищується при збільшенні дози і тривалості терапії. У тварин введення інгібіторів синтезу простагландинів призводило до збільшення пре- та постімплантаційної загибелі плода та ембріонально-фетальної летальності.
Крім того, у тварин, яким інгібітори синтезу простагландинів призначали протягом періоду органогенезу, підвищувалася частота випадків різних вад розвитку, у тому числі серцево-судинної системи. Якщо Диклоберл^® Ретард призначати жінкам, які планують вагітність, або у I триместр вагітності, доза повинна бути настільки низькою і тривалість лікування настільки короткою, наскільки це можливо.
У III триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:

серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном.

У матері та новонародженого, а також наприкінці вагітності можуть виникати такі явища:

можливе подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів

.
Отже, Диклоберл^® Ретард протипоказаний у III триместр вагітності.
Годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак у невеликих кількостях проникає у грудне молоко. Тому з метою запобігання розвитку побічних реакцій у немовлят цей препарат протипоказаний у період годування грудьми.
Жіноча фертильність. Як і інші НПЗП, диклофенак може впливати на жіночу фертильність і тому не рекомендований жінкам, які планують вагітність. Слід розглянути питання про припинення застосування диклофенаку жінкам, які не можуть завагітніти, а також жінкам, яким проводиться обстеження стосовно безплідності.
Діти. Диклоберл^® Ретард протипоказаний для лікування дітей у зв’язку з високим вмістом діючої речовини.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Пацієнтам, у яких під час прийому лікарського засобу Диклоберл^® Ретард виникають запаморочення або інші небажані ефекти з боку ЦНС, включаючи порушення зору, керувати транспортними засобами чи працювати з іншими механізмами не рекомендується.