загальні. Слід уникати одночасного застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 з іншими НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, у зв’язку з відсутністю будь-яких доказів синергічного ефекту та з потенційними адитивними побічними ефектами.
Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найнижчої ефективної дози впродовж найкоротшого періоду, необхідного для контролю симптомів (див. ЗАСТОСУВАННЯ та Шлунково-кишкові й Серцево-судинні ризики).
Плацебо-контрольовані дослідження свідчать про підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Чи цей ризик безпосередньо корелює з селективністю ЦОГ-1/ЦОГ-2 окремих НПЗП, все ще залишається невідомим.
Слід уникати одночасного застосування Диклоберл^® із системними НПЗП, такими як селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Оскільки на сьогодні відсутні порівнянні дані клінічних досліджень стосовно довгострокового лікування із застосуванням диклофенаку в максимальній дозі, можливість подібного підвищення ризику не може бути виключена. Доки не появляться такі дані, перед використанням диклофенаку слід проводити ретельну оцінку співвідношення користь/ризик у пацієнтів із клінічно підтвердженими коронарною хворобою серця, цереброваскулярними порушеннями, оклюзійними захворюваннями периферичної артерії або значними факторами ризику (наприклад АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом, курінням). З урахуванням цього ризику слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду.
Пацієнти літнього віку. Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. Зокрема, рекомендується застосовувати препарат у найнижчій ефективній дозі ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.
У пацієнтів літнього віку підвищена частота побічних реакцій на НПЗП, особливо таких як шлунково-кишкова кровотеча, виразка чи перфорація. Такі шлунково-кишкові реакції загалом мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку та можуть бути летальними (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
У рідкісних випадках, як і при застосуванні інших НПЗП, можуть виникати алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.
Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100, як і інші НПЗП, може маскувати ознаки й симптоми інфекції.
Шлунково-кишкові кровотечі, виразки та перфорації. Про шлунково-кишкові кровотечі, виразки або перфорації, які можуть бути летальними, повідомлялося при застосуванні усіх НПЗП у будь-який час при лікуванні, з наявністю або без застережних симптомів або серйозних шлунково-кишкових явищ в анамнезі.
Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації підвищується при збільшенні дози НПЗП у пацієнтів із виразкою в анамнезі, особливо ускладненою геморагією чи перфорацією (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), та в осіб літнього віку. Такі пацієнти повинні починати та підтримувати лікування найнижчими доступними дозами.
Для таких пацієнтів, а також для тих, хто потребує поєднаного застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із використанням захисних засобів (наприклад мізопростолу або інгібіторів протонної помпи) (див. нижче та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, слід повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (зокрема шлунково-кишкові кровотечі), особливо на початковій стадії лікування. Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Якщо у пацієнтів, які отримують Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100, виникла шлунково-кишкова кровотеча або виразка, застосування препарату необхідно припинити.
НПЗП слід застосовувати з обережністю та під ретельним медичним наглядом пацієнтам із симптомами, що свідчать про можливі шлунково-кишкові порушення, в анамнезі із допустимою шлунковою чи кишковою виразкою, кровотечею або перфорацією, або в анамнезі зі шлунково-кишковими захворюваннями (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть бути погіршені (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
НПЗП, включаючи диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком неспроможності шлунково-кишкових анастомозів. При застосуванні диклофенаку після шлунково-кишкових операцій рекомендується пильне медичне спостереження та обережність.
Вплив на серцево-судинну систему. Пацієнтам із встановленим серцево-судинним захворюванням (наприклад серцевою недостатністю, встановленою ІХС, хворобою периферичних артерій) або неконтрольованою АГ застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 зазвичай не рекомендується.
Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і тільки в дозах до 100 мг/добу, якщо тривалість терапії становить більше 4 тиж. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози і тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для зменшення вираженості симптомів, а також відповідь на терапію.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого чи помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Результати клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні може бути пов’язано з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту).
Необхідно періодично оцінювати потребу пацієнта в полегшенні симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо тривалість терапії становить більше 4 тиж.
Пацієнти мають бути поінформовані про необхідність контролювати появу симптомів серйозних артеріальних тромбоемболічних явищ (наприклад болю в грудях, задишки, слабкості, нерозбірливого мовлення), які можуть виникнути несподівано. У разі виникнення такого явища пацієнти повинні негайно звернутися до лікаря.
Шкірні реакції. Дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з них летальні, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), які виникали у зв’язку із застосуванням НПЗП (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків впродовж першого місяця лікування. Застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Як і у разі застосування інших НПЗП, в окремих випадках можуть виникнути алергічні реакції, включаючи анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.
Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини можливе підвищення ризику розвитку асептичного менінгіту.
Вплив на печінку. Ретельне медичне спостереження потрібне у тому разі, коли диклофенак призначають пацієнтам із порушеннями функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись. Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Якщо Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 застосовувати довготривало або повторювано, як застережний захід рекомендовано регулярно спостерігати за функцією печінки. Слід негайно припинити застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 при виникненні клінічних ознак порушення функції печінки. При застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 гепатит може виникнути без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, якщо диклофенак застосовується пацієнтам із печінковою порфірією, оскільки ймовірне провокування нападу.
При довготривалому лікуванні лікарським засобом Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 призначається регулярне спостереження за функціями печінки як застережний захід. Якщо порушення функції печінки зберігаються або вираженість їх збільшується та якщо клінічні симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, ознаки шкірного висипання), застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 слід припинити.
Окрім підвищення рівнів печінкових ферментів, отримано поодинокі повідомлення про тяжкі печінкові реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність.
Перебіг захворювань, таких як гепатит, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, коли Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 застосовують у пацієнтів із печінковою порфірією, оскільки ймовірне провокування нападу.
Вплив на нирки. У зв’язку з важливістю простагландинів для підтримки ниркового кровотоку тривале лікування НПЗП у високих дозах, включаючи диклофенак, часто (1–10%) призводить до набряків та гіпертензії.
Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, зареєстровані випадки затримки рідини та набряків, особливу увагу слід приділити пацієнтам із порушеннями функції нирок, особам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також особам із суттєвим зменшенням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). У цьому разі як застережний захід при застосуванні диклофенаку рекомендується контроль функції нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні цього препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг усіх показників крові.
Диклофенак може зворотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати пацієнтів із порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
БА в анамнезі. У пацієнтів з БА, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами), частіше виникають реакції на НПЗП, такі як загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке чи кропив’янка. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями (наприклад свербіж або кропив’янка) на інші речовини.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтами із БА або наявною в анамнезі БА.
Інші дані. Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 слід застосовувати лише після ретельної оцінки співвідношення користь/ризик:
при вродженому порушенні метаболізму порфірину (наприклад гостра інтермітуюча порфірія);
при СЧВ та змішаному захворюванні сполучної тканини (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Лікарю особливо ретельно слід контролювати таких пацієнтів (готовність до надзвичайної ситуації):
пацієнтів з БА, сінною лихоманкою, назальними поліпами або ХОЗЛ або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами), оскільки для них існує підвищений ризик виникнення алергічних реакцій. Це може бути проявлено нападами БА (так звана анальгетична астма), набряком Квінке чи кропив’янкою;
пацієнтів, які мають алергічні реакції на інші речовини, наприклад шкірні реакції, свербіж або кропив’янка, оскільки підвищений ризик виникнення реакцій гіперчутливості існує для них так само, як і при застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100.
Тяжкі гострі реакції підвищеної чутливості (наприклад анафілактичний шок) спостерігалися рідко. Терапію слід припинити при перших ознаках реакцій підвищеної чутливості після застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100. Відповідно до симптомів спеціалізований персонал повинен розпочати необхідні медичні заходи.
Реакції підвищеної чутливості також можуть розвинутися до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Наявні симптоми таких реакцій можуть включати біль за грудниною, що виникає при алергічній реакції на диклофенак.
Диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів, тому пацієнти із порушеннями коагуляції повинні бути під ретельним наглядом.
Як і інші НПЗП, диклофенак може маскувати ознаки та симптоми інфекції внаслідок його фармакодинамічних властивостей.
Якщо виникають ознаки інфекції або погіршення стану під час застосування препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100, пацієнту рекомендовано негайно звернутися до лікаря. Слід визначити необхідність у протиінфекційній/антибіотикотерапії.
При тривалому застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 слід регулярно перевіряти функцію нирок та показники крові.
При тривалому застосуванні анальгезивних засобів може виникнути головний біль, який не варто усувати підвищенням дози лікарського засобу.
Загалом звичне застосування анальгезивних засобів, особливо комбінація декількох знеболювальних активних речовин, може призвести до постійного ураження нирок з ризиком ниркової недостатності (анальгетична нефропатія).
При супутньому вживанні алкоголю побічні реакції, пов’язані з дією активної речовини, особливо ті, які впливають на ШКТ або на ЦНС, можуть посилюватися при застосуванні НПЗП.
Щодо жіночої фертильності див. Застосування у період вагітності чи годування грудьми.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми
Вагітність. За відсутності абсолютної потреби не можна застосовувати диклофенак у І чи ІІ триместр вагітності. У І та ІІ триместр вагітності препарат Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 можна призначати лише тоді, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода і лише в мінімальній ефективній дозі, тривалість лікування повинна бути настільки коротка, наскільки це можливо. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний у ІІІ триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Пригнічення синтезу простагландинів може негативно вплинути на перебіг вагітності та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був підвищений з менше ніж 1% до приблизно 1,5%.
Не виключено, що ризик підвищується з дозою і тривалістю лікування.
Встановлено, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та летальності ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі серцево-судинної системи. Якщо Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 застосовує жінка, яка прагне завагітніти, або вагітна у I та II триместр вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.
У I і II триместр вагітності диклофенак не можна застосовувати, якщо тільки для цього є безсумнівна необхідність. У III триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати:
на плід таким чином:
серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном;
на матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:
можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 протипоказаний у III триместр вагітності.
Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак у незначній кількості проникає у грудне молоко. У зв’язку з цим Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 не слід застосовувати жінкам у період годування грудьми, щоб уникнути небажаного впливу на немовля. Якщо лікування є життєво необхідним, слід перевести дитину на штучне вигодовування.
Фертильність у жінок. Як і інші НПЗП, Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. Для жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безпліддя, слід розглянути доцільність відміни препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100. Щодо тварин, з огляду на відповідні дані, не може бути виключене порушення фертильності у самців. Значущість цих даних для людей не вивчена.
Діти. Супозиторії Диклоберл^® 50 не застосовувати дітям віком до 14 років у зв’язку з високим вмістом у ньому діючої речовини. Лікарський засіб можна застосовувати дітям віком старше 14 років.
Супозиторії Диклоберл^® 100 не застосовувати дітям та підліткам віком до 18 років. Щодо застосування у дітей та підлітків також див. ПРОТИПОКАЗАННЯ.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами чи роботі з іншими механізмами. Оскільки при застосуванні препарату Диклоберл^® 50/Диклоберл^® 100 у високих дозах можуть виникати небажані впливи на ЦНС, такі як втома і запаморочення, здатність реагувати і керувати транспортними засобами чи працювати з іншими механізмами, можуть бути порушені в окремих випадках. Це стосується більшою мірою при застосуванні препарату в поєднанні з алкоголем. Пацієнти, які зазнають таких наслідків, повинні утримуватися від керування транспортними засобами чи роботи з іншими механізмами.