Анальдим — препарат, що застосовується для лікування лихоманки, больового синдрому. У своєму складі він містить дві діючі речовини — метамізол натрію і дифенгідраміну гідрохлорид. Метамізол натрію — це похідне піразолону, що має виражену знеболювальну та жарознижувальну дію, які реалізуються за рахунок пригнічення ним синтезів простагландинів та брадикініну. Дифенгідраміну гідрохлорид проявляє антигістамінний, седативний ефекти, а також діє як центральний холінолітик та має деякі протизапальні властивості. У комбінації метамізол натрію/дифенгідраміну гідрохлорид останній потенціює дію метамізолу натрію.
Обидві активні речовини препарату Анальдим добре всмоктуються при ректальному введенні та швидко утворюють у крові пікові концентрації (протягом 1–2 год). Обидві діючі речовини Анальдиму проникають у ЦНС. Метамізол натрію виводиться нирками частково у вигляді метаболітів, частково в незміненому стані. Метаболізм дифенгідраміну гідрохлориду відбувається в печінці. Дія препарату триває до 6 год.
Метамізол натрію був вилучений з ринку в Сполучених Штатах Америки та деяких європейських країнах після повідомлень про декілька випадків летального агранулоцитозу серед пацієнтів, що його приймали. Проте цей препарат залишається доступним у багатьох країнах Європи, Південної Америки та Азії, у тому числі й в Україні. За останні кілька десятиліть була проведена низка досліджень для оцінки ризику побічних ефектів, пов’язаних з прийомом ненаркотичних анальгетиків. Існує і певна кількість досліджень безпеки метамізолу натрію, і перш за все ризику розвитку смертельного агранулоцитозу при його прийомі. Також оцінювався ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, анафілаксії, гепатотоксичності, вроджених аномалій. Так, у 2016 р. група вчених із США та Німеччини провели ретроспективний огляд 22 таких досліджень. Вони дійшли висновків, що дані неоднозначні й необхідно подальше вивчення питання для можливості порівняльної оцінки ризику несприятливих наслідків при прийомі метамізолу натрію в порівнянні з іншими ненаркотичними анальгетиками, оскільки з проаналізованих досліджень більшість показали підвищення ризику, три — не передбачали зв’язку між прийомом метамізолу натрію та агранулоцитозом. Було проаналізовано п’ять досліджень типу «випадок–контроль», у котрих оцінювали ризик розвитку кровотечі з верхніх відділів ШКТ. У чотирьох дослідженнях було виявлено підвищення ризику шлунково-кишкової кровотечі, пов’язане з прийомом метамізолу натрію, а для оцінки інших наслідків, таких як гепатотоксичність, анафілаксія, ембріо- та фетотоксичність, даних було недостатньо в більшості досліджень (Andrade S. et al., 2016).

Дослідження

Так, групою європейських вчених було проведено цікаве подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження ефективності метамізолу натрію в порівнянні з ібупрофеном у післяопераційний період. Вони порівнювали ефективність комбінації парацетамолу та ібупрофену з іншою комбінацією — метамізол натрію та парацетамол. При порівнянні небажаних побічних реакцій та загальної задоволеності пацієнтів вони були однаковими в обох групах, також показано, що обидві вказані комбінації мають порівнянні рівні ефективності. У якості пояснення необхідності такого дослідження вчені підкреслюють сприятливий шлунково-кишковий та серцево-судинний профіль цього препарату, на відміну від багатьох інших НПЗП (Stessel B. et al., 2019).
Неопіоїдні анальгетики часто використовуються для знеболення під час хірургічних процедур та в післяопераційний період у дітей. У багатьох країнах метамізол натрію використовується для цього як альтернатива парацетамолу та традиційним нестероїдним протизапальним препаратам, таким як ібупрофен та диклофенак. Дослідження ефективності та безпеки метамізолу натрію, проведене в Німеччині, Австрії, Швейцарії та Нідерландах, у якому взяли участь 2284 анестезіологи, показало, що це препарат, який застосовується дуже широко, проте потребує уважного контролю за розвитком побічних ефектів, перш за все клінічного аналізу крові. Так, 65,5% анестезіологів повідомили про відсутність побічних ефектів, пов’язаних із застосуванням метамізолу натрію. Алергічні реакції/анафілаксія та зниження артеріального тиску, що потребували втручання, спостерігалися у 3–4% респондентів, 73,1% респондентів повідомили про відсутність змін у кількості клітин крові при терапії метамізолом натрію за останні два роки, у той же час 17 анестезіологів (1,3%) спостерігали дітей зі зміненою кількістю клітин крові, причому 2 (0,14%) повідомили про агранулоцитоз. Про серйозні ускладнення чи смертельні випадки не повідомлялося. Мало хто з респондентів (5,5%) провів плановий підрахунок клітин крові для моніторингу терапії метамізолом. Крім того, тільки меншість завжди (3,5%) чи інколи (6,1%) інформували батьків дитини про можливі побічні ефекти лікування метамізолом натрію, з чого автори зробили висновок, що пацієнти повинні бути краще поінформовані про побічні дії, пов’язані з цим препаратом, при введенні його інтраопераційно для профілактики болю (Witschi L. et al., 2019). Також слід контролювати клінічні симптоми агранулоцитозу.
До того ж проводилися дослідження, у котрих метою було виявити генетичну та етнічну схильність до метамізол-індукованого агранулоцитозу. Відповідно до їх даних, не можна виключити, що британці, ірландці та скандинави мають більш високий ризик агранулоцитозу при терапії метамізолом натрію, що пов’язано зі специфічними алелями системи HLA (Shah R.R., 2019). У випадку підтвердження цих даних у подальших дослідженнях вони можуть бути корисними для зниження ризику агранулоцитозу, що викликаний метамізолом натрію за допомогою скринінгу.
Також нині в наукових колах обговорюється можливість застосування метамізолу натрію в пацієнтів, що мають протипоказання/непереносимість класичних нестероїдних протизапальних препаратів. Нещодавнє голландське керівництво з анестезіології пропагує використання метамізолу натрію у цих хворих. Він викликає меншу кількість виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, ніж інші неселективні НПЗП, та ризик кровотечі з верхніх відділів ШКТ є нижчим при його прийомі порівняно з іншими НПЗП. Хоча препарат, здається, безпечний для ниркової функції у здорових добровольців, дані про пацієнтів з високим ризиком (наприклад із серцевою або нирковою недостатністю) відсутні. Частота метамізол-індукованого агранулоцитозу виявляється суперечливою, проте ризик може бути обмежений короткотривалим післяопераційним застосуванням у пацієнтів з підвищеним ризиком захворювань шлунка чи нирок (Konijnenbelt-Peters et al., 2017).
Дифенгідраміну гідрохлорид — це антагоніст Н1-гістамінових рецепторів першого покоління. Дифенгідраміну гідрохлорид частіше за все використовується пероральним, місцевим, внутрішньом’язевим та внутрішньовенним шляхами не лише для лікування аллергічних реакцій, таких як кропив’янка, а також для полегшення свербежу, лікування екстрапірамідних симптомів, паркінсонізму. Він також може застосовуватися в терапії безсоння, запаморочення та захитування, у різних умовах він може входити в комплексне лікування дистоній і використовуватися для їх профілактики. Також дифенгідраміну гідрохлорид володіє певними місцевоанестезуючими властивостями (Sicari V. et al., 2019). Існують дослідження, у яких показана ефективність дифенгідраміну гідрохлориду для лікування захитування в транспорті у дозах нижчих, ніж ті, що здатні викликати у пацієнта сонливість (Valoti M. еt al., 2003).

Показання до застосування

Біль різноманітного походження. Необхідно пам’ятати, що біль — це перш за все захисна реакція організму у відповідь на пошкодження, вона завжди свідчить про проблему в організмі людини. Застосування знеболювальних засобів не відміняє необхідності виявити причину болю й основне лікування має бути направлене на захворювання чи стан, що його викликав. Особливо небезпечним є застосування знеболювальних лікарських препаратів при так званому гострому животі — групі хірургічних захворювань, що потребують негайного лікування, коли маскування симптомів може мати фатальні наслідки. Приймаючи препарат для зменшення вираженості головного чи зубного болю, необхідно пам’ятати, що знеболення в даному випадку не означає виліковування. Препарат може бути рекомендований у складі комплексної терапії при болю, що зумовлений корінцевим синдромом при остеохондрозі, невралгією, радикулітом, міозитом. Він також може бути призначений для зменшення вираженості болі при опіках та післяопераційного болю, зазвичай коли вже немає необхідності в призначенні наркотичних анальгетиків.
Другий стан, за якого показане застосування Анальдиму, це гіпертермія (підвищена температура тіла), яка може також бути викликана різноманітними причинами. Гіпертермія також виступає симптомом багатьох захворювань і станів організму, а не самостійною нозологічною одиницею, і зазвичай потребує комплексного підходу, а не прийому жарознижувальних препаратів. У той же час при підвищенні температури тіла вище 38,5 °С (а інколи і при більш низьких показниках на термометрі) ми говоримо про необхідність знизити температуру. Давайте розберемося чому, що ж відбувається в нашому організмі при гіпертермії? На фоні високої температури, що доходить до 40 °С, виникає компенсаторна гіпервентиляція як відповідь на розвиток метаболічного ацидозу. Однак при подальшому підвищенні температури хвилинний об’єм вентиляції легень різко падає та виникає респіраторний ацидоз, що погіршує метаболічний, який розвинувся раніше. Також різко підвищується втрата рідини через шкіру та дихальні шляхи, а нирки через знижений судинний опір починають продукувати велику кількість гіпотонічної сечі, що в комплексі призводить до втрати іонів, зменшення ОЦК і згущення крові. Багато ферментних систем інактивується при порушенні необхідного для їх роботи температурного діапазону. Збільшується утворення молочної кислоти. Виникає тахікардія, але судинний тонус знижується, що призводить до зниження АТ. Метаболізм мозку, навпаки, підвищується, проте за рахунок зниження АТ і згущення крові кровозабезпечення мозку знижується і виникають явища ішемії. Виходячи з вищеописаного, гіпертермія потребує відповідної корекції, однак навіть знизивши температуру, не слід ігнорувати необхідність консультації лікаря й обстеження.
Не слід забувати, що підвищення температури тіла при інфекційних захворюваннях — це не просто симптом захворювання, а захисний фізіологічний механізм. Він направлений на підвищення опірності інфекції. При підвищеній температурі тіла багато інфекційних агентів (вірусів, бактерій) сповільнюють свій ріст і розмноження. Також лихоманка впливає і на функцію імунної системи — відбувається збільшення утворення нейтрофілів, Т-лімфоцитів, інтенсифікуються гострофазові реакції. Немає достовірних даних про необхідність призначення антипіретиків для зменшення кількості ускладнень при інфекційних захворюваннях або їх ефективності для зниження смертності. На перший план в призначенні засобів, що знижують температуру тіла, виходить усунення дискомфорту від лихоманки у пацієнта, покращення його суб’єктивного самопочуття в гострий період захворювання. Виняток, можливо, становлять ослаблені хворі, діти зі зниженими захисними резервами внаслідок супутніх хронічних захворювань.
При прийомі Анальдиму слід пам’ятати, що в першу чергу при гіпертермії для зниження температури тіла рекомендовані парацетамол та ібупрофен (Sullivan J.E., 2011). Анальдим може бути рекомендований перш за все у випадку їх неефективності.

Заходи перестороги

До початку лікування необхідно попередити пацієнта про симптоми, які означають, що щось пішло не так і йому слід припинити прийом препарату і негайно звернутися до лікаря. Пацієнт має бути поінформований, що такі симптоми, як безпричинний озноб, підвищення температури тіла, утруднення ковтання та біль у горлі, поява кровоточивості ясен, а також блідість, загальна слабкість та втомлюваність, що не спостерігалися раніше, болісність піхви чи прямої кишки, поява будь-яких висипань на шкірі та слизових оболонках можуть свідчити про розвиток тяжких ускладнень застосування метамізолу натрію. Метамізол натрію є мієлотоксичним, тому його регулярне застосування протипоказане. Також слід попередити пацієнта, що червонуватий колір сечі при прийомі Анальдиму не є загрозливою ознакою. Таке забарвлення зумовлюється не кровотечею, а виділенням із сечею похідних метамізолу натрію.
Дифенгідраміну гідрохлорид та препарати, що містять цю речовину, з особливою обережністю слід застосовувати у пацієнтів з ХОЗЛ, гіпертиреозом, підвищеним внутрішньоочним тиском та у пацієнтів похилого та літнього віку. Препарат може викликати дискомфорт у хворих, що користуються контактними лінзами, оскільки здатен викликати сухість очей. Під час лікування дифенгідраміну гідрохлоридом заборонене вживання алкоголю. Також рекомендується уникати впливу УФО. Застосування дифенгідраміну гідрохлориду може ускладнити діагностику гострого апендициту та інших станів, що об’єднуються поняттям «гострий живіт». Також можуть виникнути складнощі при виявленні отруєнь чи передозування інших медикаментів за рахунок його протиблювотного ефекту.
Слід враховувати, що Анальдим може сповільнювати швидкість реакції та порушувати концентрацію уваги.

Спосіб застосування. Дозування

Лікарський засіб застосовується як у дорослих, так і в педіатричній практиці.
Анальдим вводиться ректально з частотою 1–3 введення на добу. Дитячий вік 1–4 роки — рекомендуються суппозиторії, у складі яких 100 мг метамізолу натрію та 10 мг дифенгідраміну гідрохлориду. У дітей старше 5 років та дорослих застосовуються суппозиторії, що містять 250 мг метамізолу натрію та 20 мг дифенгідраміну гідрохлориду, дітям по 1 суппозиторію, дорослим при необхідності (залежно від вираженості больового синдрому, гупертермії) може призначатися по 2 суппозиторії за 1 прийом. Тривалість лікування визначається лікуючим лікарем у залежності від динаміки захворювання, вираженості симптомів. Зазвичай препарат використовується в гострий період та не призначається довше кількох діб.