Діарея ― одна з провідних проблем охорони здоров’я. Вона не лише суттєво погіршує якість життя, а й у деяких випадках може призводити до фатальних наслідків. Так чи інакше, із проявами гострих кишкових інфекцій час від часу стикається кожен житель Землі. Окрім того, існує маса захворювань та патологічних станів, які також супроводжуються діареєю різного ступеня тяжкості, що не тільки спричиняє дискомфорт, а й може впливати на перебіг основного захворювання.
Лоперамід ― це препарат, який є на слуху як у лікарів, так і в пацієнтів. Він відомий завдяки своїй здатності швидко та ефективно припиняти діарею. І хоча в деяких ситуаціях він є зручним інструментом для контролю пасажу вмісту ШКТ, необхідно враховувати особливості його терапевтичного ефекту та метаболізму, аби під час застосування препарату досягнути максимального ефекту при мінімумі побічних реакцій.

Механізм дії та ефекти Лопераміду

Лоперамід, діюча речовина однойменного препарату ― це синтетична похідна піперидину (LiverTox, 2019). Препарат був схвалений для використання в США у 1976 р. і дотепер вважається популярним лікарським засобом для лікування гострої діареї. Він являє собою аналог опіатів з переважаючим антидіарейним ефектом, що діє як через холінергічну, так і через нехолінергічну системи. Лоперамід пригнічує вивільнення простагландинів (зокрема простагландину Е₂) та ацетилхоліну завдяки зв’язуванню з μ-опіатними рецепторами міентеричного сплетення кишкової стінки (Lee K.J., 2015). Внаслідок цього гальмується простагландин Е₂-опосередкована секреція води (Huges S., 1984), а також сповільнюються пропульсивні перистальтичні рухи кишечнику, що призводить до сповільнення пасажу кишкового вмісту та підвищення всмоктування води, електролітів та глюкози кишковою стінкою. Аналогічний ефект спостерігається у дослідженнях при стимуляції кишкової стінки холерним токсином (Sandhu B.R., 1981), а також термостабільним та термолабільним токсинами E. coli (Huges S., 1982). На всмоктування води та електролітів у кишечнику здорової людини лопераміду гідрохлорид не впливає (Huges S., 1984). Окрім того, препарат підвищує тонус анального сфінктера, що сприяє зниженню імперативних покликів до дефекації та зменшує вираженість нетримання калових мас (інструкція МОЗ України).
Лоперамід не є структурним аналогом морфіну чи кодеїну та характеризується мінімальною ейфоричною дією, оскільки активно виводиться (LiverTox, 2019), однак його знеболювальний ефект наштовхнув вчених на думку про топічне застосування препарату (у формі крему) для лікування нейропатичного болю (Kopsky D.J., 2019).
Діюча речовина препарату Лоперамід після прийому всередину швидко абсорбується у ШКТ, однак при першому ж проходженні через печінку практично повністю екстрагується з крові та інтенсивно метаболізується, внаслідок чого системна біодоступність препарату не перевищує 0,3% (інструкція МОЗ України). Це важливо враховувати при поєднанні Лопераміду з іншими препаратами, які також метаболізуються в печінці. Наприклад, при прийомі поєднано з ко-тримоксазолом біодоступність лопераміду (концентрація його у плазмі крові) зростає майже в 2 рази (Kamali F., 1996). Подібні ефекти можна спостерігати при поєднаному застосуванні Лопераміду з хінідином, ритонавіром, ітраконазолом та гемфіброзилом (інструкція МОЗ України).

Показання до застосування Лопераміду

Основним показанням до застосування Лопераміду є симптоматичне лікування гострої діареї у дітей віком від 12 років та дорослих. Що стосується дітей молодшого віку, ризик розвитку побічних ефектів у них високий навіть при дозі <0,25 мг/кг/добу, тому його допустимо використовувати лише в тих випадках, коли пов’язане з діареєю зневоднення становить загрозу для життя (Sandhu B.K., 1983). При лікуванні кишкових інфекцій у легкій формі чи середньої тяжкості слід віддавати перевагу адекватному поповненню рідини в організмі за рахунок вживання її всередину чи в/в регідратації (Su-Ting T.L., 2007).
Існує інформація, що лоперамід припустимо поєднувати для лікування діареї мандрівників. Доведено, що поєднання його з антибактеріальними препаратами (наприклад азитроміцином) достовірно зменшує тривалість прояву клінічних симптомів (Ericsson C.D., 2007).
У результаті деяких досліджень була встановлена ефективність застосування лопераміду в комбінації з іншими препаратами для лікування нетримання калу у жінок. Адекватна комбінована терапія дозволяє досягнути покращення консистенції калових мас, зменшення кількості імперативних покликів та підвищення прямокишкової чутливості (Sjödahl J., 2015).
Лоперамід може застосовуватися для терапії синдрому подразненого кишечнику з переважаючим діарейним синдромом — при його курсовому застосуванні достовірно зменшується вираженість абдомінального больового синдрому, знижується частота імперативних покликів (Trinkley K.E., 2014), а також покращується консистенція калових мас (Шептулин А.А., 2014). Однак тривалість його застосування обмежена через антихолінергічні та інші побічні ефекти (Hadley S.K., 2005).
Також існує інформація про те, що лоперамід можна призначати пацієнтам при хронічній діареї. У той час як гостра діарея (триває до 14 діб) зазвичай пов’язана з інфекційними агентами, хронічна (більше 4 тиж) асоційована з такими неінфекційними причинами, як запальні захворювання товстої кишки, гіпертиреоїдизм, недостатність підшлункової залози, тонкокишкова мальабсорбція тощо. Однак у всіх цих випадках розлади випорожнення є лише симптомом захворювання, яке потребує детального обстеження та більш спеціалізованої терапії (Lee K.J., 2015).
Описаний досвід застосування лопераміду для лікування діареї та нетримання калу у пацієнтів із хворобою Помпе (Karabul N., 2014) ― системним захворюванням, в основі якого лежить пошкодження нервових та м’язових клітин усього людського організму, зумовлене депонуванням глікогену в лізосомах.
Можливе застосування лопераміду в хірургічній практиці у період адаптації після складних операцій на ШКТ. Діарея є одним з найпоширеніших ускладнень у гастроентерологічній хірургії (Lobo D.N., 1992). Зокрема, описаний досвід ефективного контролю пасажу кишкового вмісту у хворих із високою кінцевою ілеостомою (Mackowski A., 2015). Також рекомендовано включати лоперамід у схеми терапії при синдромі короткої кишки ― специфічному синдромі, що виникає після поширеної резекції тонкої кишки (Harjai M.M., 2001) чи тонко-товстокишкового сегменту (Mainguet P., 1977).
У літературі є інформація про застосування лопераміду для відновлення контролю за актом дефекації після надрадикальних колопроктологічних операцій (наприклад колопроктектомія при дифузному сімейному поліпозі з подальшим створенням ілеоанального резервуару). У цьому разі здатність до утримання калу та його порційного відходження відновлюється протягом тривалого часу ― 6 міс та більше. При цьому пацієнт приймає лоперамід курсами або епізодично за необхідності (Волков А.В., 2013). Окрім того, існує досвід призначення лопераміду в комплексі передопераційної підготовки та ранньої післяопераційної терапії при поширених хірургічних втручаннях на періанальній ділянці — він дозволяє затримати перше відходження випорожнень після операції на 3–4 дні, чим створює сприятливі умови для загоєння післяопераційної рани (Помазкин В.И., 2011).
При аналізі даних із зарубіжних джерел зафіксовано, що лоперамід популярний в онкології ― застосовується для боротьби з діареєю, що індукована хіміотерапією (Zidan J., 2001) або імунотерапією (Schaefer E.S., 2016), особливо якщо у схему включені флуороурацил або іринотекан, а також курсами опромінення ділянки живота і таза (Muehlbauer P.M., 2009). При цьому діарея має складний патогенез, тривалий перебіг (протягом усього курсу лікування) та може викликати значне зневоднення, втрату електролітів чи виснаження, що суттєво впливає на виживаність хворих.
У пацієнтів із ВІЛ при призначенні високоактивної антиретровірусної терапії (зокрема, інгібітори протеази) часто розвивається діарея як побічний ефект. У такому разі також слід приймати лоперамід (Горяйнов С.В., 2013).

Як і коли застосовувати Лоперамід

Лоперамід призначений для лікування гострої діареї у дітей віком від 12 років та дорослих. Однак слід враховувати, що препарат не призначений для лікування станів, які супроводжується суттєвою втратою води та електролітів. Він може застосовуватися в комплексній терапії тяжких кишкових інфекцій, однак на першому плані має бути адекватна оральна чи парентеральна регідратація.
Загальний принцип застосування Лопераміду зводиться до того, що лікування починають із 2 таблеток (4 мг) та приймають ще одну таблетку (2 мг) після кожного наступного рідкого випорожнення. При цьому відповідно до офіційної інструкції добова доза не має перевищувати 6 таблеток (12 мг) препарату. Таблетки при цьому слід ковтати цілими та запивати достатньою кількістю води. Така схема підходить для терапії як кишкових інфекцій, так і синдрому подразненого кишечнику (інструкція МОЗ України).
Існує також рекомендація (Yates J., 2005) застосовувати лоперамід для комплексного лікування діареї мандрівників за такою схемою: 2 таблетки по 2 мг після першого рідкого випорожнення і 1 таблетка після кожного наступного (не більше 8 мг за 24 год), що дозволяє обмежити тривалість захворювання однією добою. Рекомендовано доповнювати терапію емпіричним призначенням антибактеріальних препаратів з групи фторхінолонів або азитроміцину.
Для посилення ефекту лоперамід припустимо поєднувати з симетиконом — препаратом, який зменшує здуття живота завдяки зниженню поверхневого натягу кишкового вмісту (полегшення відходження газів) (Barr W., 2014).
Лоперамід не рекомендовано тривало застосовувати для самолікування (відпускається без рецепта лікаря) ― якщо протягом 48 год діарея не припинилася, слід відмінити прийом препарату та звернутися за медичною допомогою.

Що важливо знати

Лоперамід не призначений для лікування неспецифічного виразкового коліту чи псевдомембранозного коліту. Оскільки при цих захворюваннях перистальтика посилюється незначно, існує ризик розвитку токсичного мегаколону ― серйозного ускладнення, яке може становити загрозу для життя. Аби уникнути цього, слід припиняти прийом Лопераміду у разі появи ознак здуття живота чи закрепу (інструкція МОЗ України).
Якщо препарат приймати безконтрольно чи в поєднанні з антибактеріальними засобами, можливе підвищення системної біодоступності лопераміду, яке призведе до передозування. До симптомів передозування Лопераміду належать сонливість, пригнічення дихання, порушення координації рухів та м’язовий гіпертонус. Оскільки лоперамід діє на опіатні рецептори, лікування його передозування аналогічне лікуванню передозування опіатів ― у якості антидоту застосовується налоксон. Причому системні ефекти лопераміду за своєю тривалістю перевищують ефекти налоксону, тому пацієнт має знаходитися під спостереженням 48 год та у разі необхідності отримувати повторні дози антидоту (інструкція МОЗ України).
Лоперамід не слід застосовувати для лікування антибіотикоасоційованої діареї, оскільки пригнічення моторики ШКТ погіршить вплив токсинів на слизову оболонку, а бурхливий ріст умовно-патогенної мікрофлори також може супроводжуватися підвищеним газоутворенням, що призведе до розвитку кишкової непрохідності (Лузина Е.В., 2009).

Висновки

Лоперамід є зручним у застосуванні препаратом для симптоматичного лікування гострої діареї. Однак тривале його застосування можливе тільки під контролем лікаря. Не слід займатися самолікуванням (для самолікування його рекомендовано приймати не більше 2 діб), необхідно звернутися до лікаря для встановлення правильного діагнозу. Також не слід забувати про адекватну регідратацію, дієту та вживання пробіотиків.