ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка.
Комбінація раміприл/гідрохлоротіазид виявляє антигіпертензивний та діуретичний ефекти. Антигіпертензивні ефекти обох речовин доповнюють одна одну, а гіпокаліємічний ефект гідрохлоротіазиду знижує такий раміприлу.
Раміприл. Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, пригнічує фермент дипептидил-карбоксипептидазу I (синоніми: АПФ, кініназа II), який каталізує перетворення ангіотензину I тканинами в активний вазоконстриктор ангіотензин II, а також розпад активного вазодилататора брадикініну. Зменшення кількості ангіотензину II і пригнічення розпаду брадикініну спричиняє розширення судин.
Оскільки ангіотензин II також стимулює викид альдостерону, раміприлат призводить до зменшення викиду альдостерону. Підвищення активності брадикініну сприяє кардіопротекторним ефектам раміприлу і захищає ендотелій.
Застосування раміприлу спричиняє виражене зниження периферичного артеріального опору. Зазвичай не спостерігається істотних змін швидкості ниркового плазмотоку і клубочкової фільтрації.
Раміприл знижує АТ без компенсаторного підвищення частоти пульсу. Антигіпертензивний ефект досягається через 1–2 год після прийому однієї дози. Ступінь вираженості ефекту досягає максимуму через 3–6 год після прийому.
Як правило, антигіпертензивний ефект після разового застосовування триває не менше 24 год. При тривалому лікуванні раміприлом максимальний антигіпертензивний ефект зазвичай досягається через 2–4 тиж, і його вдається підтримувати протягом 2 років. Різке припинення прийому раміприлу не спричиняє швидкого і надмірного підвищення артеріального тиску.
Гідрохлоротіазид. Гідрохлоротіазид — тіазидний діуретик. Він пригнічує реабсорбцію натрію і хлору в дистальних канальцях. Посилена ниркова екскреція цих іонів супроводжується підвищеним сечоутворенням (через осмотичне зв’язування води). Екскреція калію і магнію збільшується, а сечової кислоти — зменшується. Високі дози спричиняють посилення екскреції бікарбонату, а тривалий прийом зменшує також екскрецію кальцію.
Можливі механізми антигіпертензивної дії включають зміну натрієвого балансу, зменшення об’єму позаклітинної рідини та плазми, зміну опору ниркових судин або зниження реакцій на норадреналін та ангіотензин II.
Екскреція електролітів і води розпочинається приблизно через 2 год після прийому, максимальний ефект досягається через 3–6 год і триває протягом 6–12 год. Антигіпертензивний ефект досягається через 3–4 дні лікування і триває протягом 1 тиж після завершення застосування препарату.
При тривалому лікуванні зниження АТ досягається при застосуванні нижчих доз, ніж необхідно для діуретичного ефекту. Зниження АТ супроводжується незначним підвищенням швидкості клубочкової фільтрації, судинного опору ниркового русла та активності реніну у плазмі крові.
Діуретики-тіазиди можуть порушувати продукування грудного молока.
Фармакокінетика. Раміприл швидко абсорбується з травного тракту (не менше 56% введеної дози), C_max у плазмі крові досягається протягом 1 год. Раміприл майже повністю метаболізується (в основному в печінці) з утворенням активних та неактивних продуктів. Його активний метаболіт, раміприлат, приблизно в 6 разів активніший за раміприл. C_max його у плазмі крові досягається через 2–4 год. Серед відомих неактивних метаболітів — дикетопіперазиновий ефір, дикетопіперазинова кислота, а також глюкуроніди раміприлу та раміприлату. Зв’язування раміприлу та раміприлату з білками крові становить близько 73 та 56% відповідно. В умовах застосування звичайних доз (1 раз на добу) рівноважна концентрація препарату у плазмі крові досягається на 4-й день його застосування. Після застосування 60% дози виводиться із сечею (в основному у формі метаболітів), а близько 40% — з калом. Приблизно 2% введеної дози виділяється із сечею у незміненому вигляді.
Після перорального застосування 70% гідрохлоротіазиду всмоктується у дванадцятипалій кишці та верхній порожній кишці. C_max у плазмі крові досягається через 1,5–4 год. Він зв’язується з білками плазми крові приблизно на 40%.
95% гідрохлоротіазиду виводиться нирками. Виведення є результатом канальцевої екскреції. Т_½ — 5–15 год. Зазвичай терапевтичний ефект гідрохлоротіазиду досягається через 2 год після прийому, а максимальний — через 2–4 год.
Дія цієї комбінації зазвичай триває до 24 год. Оптимальне зниження АТ відмічається через 3–4 тиж лікування.

ПОКАЗАННЯ:

есенціальна АГ у хворих, яким рекомендована комбінована терапія (раміприл та гідрохлоротіазид).

ЗАСТОСУВАННЯ:

для перорального застосування.
Препарат рекомендується приймати 1 раз на добу в один і той самий час, бажано вранці.
Препарат можна приймати до, під час та після їди, оскільки прийом їжі не впливає на біодоступність препарату (див. Фармакокінетика). Таблетки слід ковтати цілими, запиваючи водою. Їх не можна розжовувати або подрібнювати.
Дорослі. Дозу слід коригувати індивідуально, залежно від особливостей пацієнта (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ) та рівня АТ. Застосування фіксованої комбінації раміприлу та гідрохлоротіазиду, як правило, рекомендується лише після титрування доз кожного з її окремих компонентів.
Розпочинають лікування з найнижчої можливої дози. У разі необхідності дозу можна поступово підвищувати до досягнення цільового показника АТ. Максимальна добова доза становить 10 мг раміприлу та 25 мг гідрохлоротіазиду на добу, що відповідає 2 таблеткам Хартил-H 5 мг/12,5 мг.
Особливі групи пацієнтів
Пацієнти, які отримують діуретики. Рекомендується виявляти обережність, оскільки у пацієнтів, які отримують діуретики, на початку лікування препаратом може виникати артеріальна гіпотензія. Перед тим як почати лікування препаратом, слід знизити дозу діуретика або припинити його застосування.
Пацієнти з порушенням функції нирок. Через наявність гідрохлоротіазидного компонента препарат протипоказаний пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Пацієнтам з порушенням функції нирок можуть бути показані нижчі дози препарату. Пацієнтів із кліренсом креатиніну 30–60 мл/хв слід лікувати лише із застосуванням найнижчої дози фіксованої комбінації раміприлу/гідрохлоротіазиду після монотерапії раміприлом. Максимальна добова доза становить 5 мг раміприлу та 25 мг гідрохлоротіазиду.
Пацієнти з порушенням функції печінки. У пацієнтів з легким та помірним порушенням функції печінки лікування препаратом слід розпочинати винятково під ретельним медичним наглядом. Максимальна добова доза у таких випадках становить 2,5 мг раміприлу та 12,5 мг гідрохлоротіазиду. Препарат протипоказаний у випадках тяжкого порушення функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Пацієнти літнього віку. Початкова доза повинна бути нижчою, особливо у дуже старих та немічних пацієнтів, а подальше титрування дози слід здійснювати більш поступово, з огляду на вищу імовірність виникнення побічних реакцій.
Діти. Препарат не рекомендується застосовувати дітям, оскільки недостатньо даних стосовно його ефективності та безпеки для таких пацієнтів.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

підвищена чутливість до діючої речовини раміприлу або інших інгібіторів АПФ, гідрохлоротіазиду, інших тіазидних діуретиків, сульфонамідів або будь-якої з допоміжних речовин, що входять до складу препарату (див. СКЛАД І ФОРМА ВИПУСКУ).
Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку (спадкового, ідіопатичного або раніше перенесеного на тлі застосування інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ).
Артеріальна гіпотензія або гемодинамічно нестабільні стани.
Одночасне застосування інгібіторів АПФ та екстракорпоральних методів лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, оскільки таке застосування може призвести до анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня. Такі екстракорпоральні методи лікування включають діаліз або гемофільтрацію з використанням певних мембран з високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітрилових) та аферез ЛПНЩ із застосуванням декстрану сульфату (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Значний двобічний стеноз ниркових артерій або однобічний стеноз ниркової артерії за наявності єдиної функціонуючої нирки.
Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) у пацієнтів, яким не проводиться гемодіаліз.
Клінічно значущі порушення електролітного балансу, перебіг яких може погіршуватися під час лікування препаратом (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Резистентна до лікування гіпокаліємія або гіперкальціємія.
Рефрактерна гіпонатріємія.
Симптомна гіперурикемія (подагра).
Анурія.
Тяжке порушення функції печінки, печінкова енцефалопатія.
Одночасне застосування з препаратами, що містять аліскірен, пацієнтам з цукровим діабетом або пацієнтам з помірним або тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну <60 мл/хв).
Одночасне застосування з препаратами антагоністів рецепторів ангіотензину II у пацієнтів з діабетичною нефропатією.

ПОБІЧНА ДІЯ:

профіль безпеки препарату раміприл + гідрохлоротіазид містить дані про побічні ефекти, які виникають внаслідок артеріальної гіпотензії та/або зменшення ОЦК внаслідок збільшення діурезу. Діюча речовина раміприл може спричинити постійний кашель, тоді як діюча речовина гідрохлоротіазид може порушувати метаболізм глюкози, жирів та сечової кислоти. Обидві речовини чинять незворотну дію на рівень калію у плазмі крові. До тяжких побічних реакцій належать ангіоневротичний набряк або анафілактоїдні реакції, порушення функції печінки або нирок, панкреатит, тяжкі реакції з боку шкіри та нейтропенія/агранулоцитоз.
З боку системи крові і лімфи: зниження гемоглобіну і гематокриту, лейкопенія, тромбоцитопенія, зменшення кількості еритроцитів; агранулоцитоз, панцитопенія, еозинофілія, гемолітична анемія у пацієнтів із дефіцитом глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази, нейтропенія, гемоконцентрація у разі затримки рідини.
З боку імунної системи: анафілактичні або анафілактоїдні реакції на раміприл, можливі анафілактичні реакції на гідрохлоротіазид, збільшення антинуклеарних антитіл.
З боку ендокринної системи: синдром порушення секреції антидіуретичного гормону.
З боку метаболізму та харчування: неконтрольований цукровий діабет, зниження толерантності до глюкози, підвищення рівня глюкози, сечової кислоти у крові, подагра, підвищення рівня ХС та/або трігліцеридів у крові внаслідок дії гідрохлоротіазиду; анорексія, зниження апетиту, зниження рівня калію в крові, підвищене відчуття спраги внаслідок дії гідрохлоротіазиду; підвищення рівня калію в крові внаслідок дії раміприлу; глюкозурія, метаболічний алкалоз; гіпохлоремічний алкалоз, що може індукувати печінкову енцефалопатію або печінкову кому внаслідок дії гідрохлоротіазиду; гіпомагніємія, гіперкальціємія, зневоднення внаслідок дії гідрохлоротіазиду.
Психічні порушення: пригнічений настрій, апатія, занепокоєння, нервозність, порушення сну (включаючи сонливість); страх, сплутаність свідомості, порушення уваги.
З боку нервової системи та органів чуття: запаморочення, втомлюваність, головний біль, слабкість, сонливість, кон’юнктивіт, блефарит, занепокоєння, порушення нюху, порушення смаку (дисгевзія), втрата смаку (агевзія), відчуття жару, порушення рівноваги, парестезія; минуща короткозорість, нечіткість зору, шум у вухах, ішемія головного мозку, у тому числі ішемічний інсульт та транзиторна ішемічна атака, вертиго, тремор.
З боку органів слуху: дзвін у вухах, порушення слуху.
З боку органів зору: порушення зору, включаючи нечіткість зору, кон’юнктивіт; ксантопсія, зменшення сльозовиділення внаслідок дії гідрохлоротіазиду.
З боку серцево-судинної системи: ішемія міокарда, включаючи стенокардію; тахікардія; аритмія; відчуття посиленого серцебиття; периферичні набряки; інфаркт міокарда, ортостатична артеріальна гіпотензія; артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, синкопе, припливи; тромбоз внаслідок значного зменшення ОЦК, судинний стеноз, гіпоперфузія, синдром Рейно, васкуліт, некротизуючий ангіїт.
З боку дихальної системи: сухий кашель, бронхіт, диспное, фарингіт, синусит, риніт, трахеобронхіт, ларингіт, бронхоспазм, включаючи астму, задишка, закладеність носа; алергічний альвеоліт, гідрохлоротіазид може спричиняти некардіогенний набряк легень.
З боку травного тракту: запальні явища у ШКТ, розлади травлення, неприємні відчуття у животі, диспепсія, гастрит, нудота, запор, гінгівіт внаслідок дії гідрохлоротіазиду; блювання, афтозний стоматит, глосит, діарея, біль у верхній частині живота, сухість у роті, відчуття спраги; панкреатит (у поодиноких випадках повідомлялося про летальні наслідки при застосуванні інгібіторів АПФ), підвищення рівня ферментів підшлункової залози, ангіоневротичний набряк тонкого кишечнику, сіалоаденіт внаслідок дії гідрохлоротіазиду.
З боку гепатобіліарної системи: холестатичний або цитолітичний гепатит (у виняткових випадках — з летальним наслідком), підвищення рівня печінкових ферментів та/або кон’югатів білірубіну, калькульозний холецистит внаслідок дії гідрохлоротіазиду; гостра печінкова недостатність, холестатична жовтяниця, пошкодження печінкових клітин.
З боку шкіри та підшкірних тканин: ангіоневротичний набряк; у дуже виняткових випадках — порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок ангіоневротичного набряку, яке може мати летальний наслідок; псоріатичний дерматит; гіпергідроз; висип, зокрема макулопапульозний; свербіж; алопеція; токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса — Джонсона, мультиформна еритема, пемфігус, загострення перебігу псоріазу, ексфоліативний дерматит, фоточутливість, оніхолізис, пемфігоїдна або ліхеноїдна екзантема або енантема, кропив’янка, системний червоний вовчак внаслідок дії гідрохлоротіазиду.
З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини: міалгія; артралгія, м’язові спазми, м’язова слабкість, м’язово-скелетна скутість, тетанічні судоми внаслідок дії гідрохлоротіазиду.
З боку нирок і сечовивідних шляхів: порушення функції нирок, включаючи гостру ниркову недостатність; збільшення сечоутворення; підвищення рівня сечовини у крові та креатиніну; погіршення перебігу фонової протеїнурії, інтерстиціальний нефрит внаслідок дії гідрохлоротіазиду.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: транзиторна еректильна імпотенція; зниження лібідо, гінекомастія.
Порушення загального стану: підвищена втомлюваність, астенія; біль у грудях, пірексія; виснаження.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

особливі групи пацієнтів
Вагітність. Лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ не слід розпочинати в період вагітності. За винятком випадків, коли продовження лікування інгібітором АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ є абсолютно необхідним, пацієнток, які планують завагітніти, необхідно перевести на інший антигіпертензивний препарат, застосування якого в період вагітності визнано безпечним. Як тільки буде діагностовано вагітність, лікування інгібіторами АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ слід негайно припинити та, у разі необхідності, розпочати лікування іншим препаратом (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та Застосування у період вагітності або годування груддю).
Спеціальні застереження
Пацієнти з можливим ризиком виникнення артеріальної гіпотензії
Пацієнти з вираженою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. У пацієнтів з вираженою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи може виникати різке зниження АТ та погіршення функції нирок, пов’язане із застосуванням інгібіторів АПФ, особливо коли інгібітор АПФ або супутній сечогінний лікарський засіб призначають уперше, або при підвищенні дозування.
Медичний нагляд та контроль АТ необхідний таким пацієнтам з вираженою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи:
– пацієнти з тяжкою артеріальною гіпертензією;
– пацієнти з декомпенсованою застійною серцевою недостатністю;
– з гемодинамічно значущим утрудненням притоку та відтоку лівого шлуночка (наприклад стеноз аортального або мітрального клапана);
– з однобічним стенозом ниркової артерії другої функціонуючої нирки;
– у яких існує або може виникнути надмірне виведення рідини або хлориду натрію (включаючи пацієнтів, які приймають діуретики) з організму;
– з цирозом печінки та/або асцитом;
– які перенесли серйозні операції, або під час анестезії препаратами, що спричиняють артеріальну гіпотензію.
Перед початком лікування рекомендується усунути стани дегідратації, гіповолемії або надмірного виведення хлориду натрію (однак у пацієнтів із серцевою недостатністю можливість проведення таких коригуючих заходів слід ретельно зважити стосовно ризику об’ємного перенавантаження).
Хірургія. Якщо це можливо, то лікування інгібіторами АПФ, такими як раміприл, слід припинити за 1 день до проведення хірургічного втручання.
Пацієнти з ризиком розвитку серцевої або церебральної ішемії при гострій артеріальній гіпотензії. Початкова фаза лікування потребує спеціального медичного спостереження.
Первинний гіперальдостеронізм. Комбінація раміприлу та гідрохлоротіазиду не є препаратом вибору для лікування первинного альдостеронізму. Якщо ця комбінація використовується для лікування пацієнтів з первинним альдостеронізмом, то контролювати рівень калію у плазмі крові не потрібно.
Пацієнти літнього віку. Див. ЗАСТОСУВАННЯ.
Пацієнти із захворюваннями печінки. Електролітні порушення внаслідок терапії діуретиками, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до печінкової енцефалопатії у пацієнтів із захворюваннями печінки.
Моніторинг функції нирок. Функцію нирок слід контролювати до і під час проведення лікування та відповідним чином коригувати дозу, особливо у перші тижні. Пацієнти з порушенням функції нирок (див. ЗАСТОСУВАННЯ) потребують особливо ретельного контролю. Існує ризик погіршення ниркової функції, особливо у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після пересадки нирки.
Ниркова недостатність. У пацієнтів із захворюванням нирок тіазиди можуть спровокувати раптову появу уремії. У пацієнтів із порушенням функції нирок можуть виникати кумулятивні ефекти діючих речовин. Якщо прогресування ниркової дисфункції стає очевидним, на що вказує збільшення кількості залишкового азоту, то слід ретельно зважити рішення стосовно продовження лікування. Слід розглянути можливість припинення лікування діуретиком (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Порушення електролітного балансу. Як і в усіх пацієнтів, які отримують лікування діуретиками, необхідно регулярно через відповідні проміжки часу вимірювати рівень електролітів у плазмі крові. Тіазиди, у тому числі гідрохлоротіазид, можуть спричинити порушення водно-електролітного балансу (гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз).
Хоча при застосуванні тіазидних діуретиків може розвиватися гіпокаліємія, одночасне застосування раміприлу може зменшити гіпокаліємію, спричинену діуретиком. Ризик виникнення гіпокаліємії є найвищим у пацієнтів із цирозом печінки, зі збільшеним діурезом, у пацієнтів, які отримують недостатню кількість електролітів, а також у хворих, які одночасно отримують лікування кортикостероїдами та АКТГ (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Упродовж першого тижня лікування слід визначити початкові рівні калію у плазмі крові. При виявленні знижених рівнів калію необхідно провести корекцію.
Може виникнути дилюційна гіпонатріємія. Низькі рівні натрію спочатку можуть бути безсимптомними, тому дуже важливим є регулярне визначення його кількості. У пацієнтів літнього віку та пацієнтів з цирозом печінки такі аналізи слід проводити значно частіше.
Було продемонстровано, що тіазиди збільшують виведення магнію із сечею, що може призвести до гіпомагнезіємії.
Гіперкаліємія. Гіперкаліємія спостерігалася у деяких пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, у тому числі Хартил-H. Пацієнти, у яких можливий ризик розвитку гіперкаліємії, включають наступні групи: з нирковою недостатністю, віком ˃70 років, з неконтрольованим цукровим діабетом, пацієнти, які застосовують солі калію, калійзберігаючі діуретики та інші засоби, які призводять до підвищення рівня калію в сироватці крові, підвищення рівня активних речовин або за рахунок таких умов, як зневоднення, гостра серцева недостатність, метаболічний ацидоз. Якщо одночасне застосування вищезазначених умов буде доцільним, то рекомендується регулярний контроль рівня калію в сироватці крові (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Гіпонатріємія. Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону та, як результат, гіпонатріємію відмічали у пацієнтів, які отримували раміприл.
Печінкова енцефалопатія. Електролітний дисбаланс внаслідок терапії діуретиками, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до печінкової енцефалопатії у пацієнтів із захворюваннями печінки, симптомами порушення функції печінки, зокрема в перші тижні або місяці. У разі виникнення печінкової енцефалопатії лікування потрібно негайно припинити.
Гіперкальціємія. Гідрохлоротіазид стимулює реабсорбцію кальцію у нирках і може призвести до гіперкальціємії. Це може зумовити зміну показників тесту функції паращитовидної залози.
Ангіоневротичний набряк. Ангіоневротичний набряк був зареєстрований у хворих, які лікувалися інгібіторами АПФ, у тому числі раміприлом (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
У разі виникнення ангіоневротичного набряку лікування препаратом Хартил-H потрібно припинити. Лікування симптомів слід розпочати в найкоротший термін. Пацієнти повинні перебувати під наглядом лікаря протягом 12–24 год.
У пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, такі як Хартил-H, спостерігалися випадки ангіоневротичного набряку кишечнику (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Ці пацієнти скаржилися на біль у животі (з нудотою/блюванням або без них).
Анафілактичні реакції під час сенсибілізації. Імовірність і тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах та інших алергенів збільшується при застосуванні інгібіторів АПФ. Лікування Хартил-H необхідно припинити до десенсибілізації.
Нейтропенія/агранулоцитоз. Нейтропенія/агранулоцитоз спостерігалися рідко, інформація про пригнічення кісткового мозку не надходила. Рекомендується контролювати рівень лейкоцитів у крові, можливе виникнення лейкопенії. Контроль рекомендується проводити на початку лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок, а також особливо у пацієнтів з колагенним захворюванням судин (наприклад червоний вовчак або склеродермія), а також у пацієнтів, які приймали лікарські засоби, що спричиняли зміну картини крові.
Гостра міопія та вторинна гостра закритокутова глаукома. Гідрохлоротіазид є препаратом сульфонаміду. Сульфонаміди та похідні сульфонаміду можуть спричинити реакції ідіосинкразії, що призводять до тимчасової міопії та гострої закритокутової глаукоми. Симптоми включають гострий початок зниження гостроти зору або очного болю і зазвичай виникають у термін від декількох годин до декількох тижнів від початку прийому препарату.
Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до стійкої втрати зору. Первинним заходом лікування цього стану є припинення прийому препарату якомога швидше. Швидка медична або хірургічна допомога може бути потрібна в разі, якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим. Фактори ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми можуть включати алергію до сульфонаміду або пеніциліну в анамнезі.
Етнічні відмінності. Інгібітори АПФ частіше спричиняють ангіоневротичний набряк в осіб негроїдної раси, ніж у європеоїдних пацієнтів.
Як і інші інгібітори АПФ, раміприл може виявитися менш ефективним для зниження АТ у пацієнтів негроїдної раси, можливо, через високу розповсюдженість серед них артеріальної гіпертензії з низьким рівнем реніну.
Спортсмени. Гідрохлоротіазид може дати позитивний результат при проведенні тесту при допінг-контролі.
Метаболічні та ендокринні ефекти. Тіазидні діуретики можуть призвести до зниження толерантності до глюкози. Хворим на цукровий діабет може знадобитися коригування дози інсуліну або перорального гіпоглікемічного лікарського засобу. Під час лікування тіазидними діуретиками латентний цукровий діабет може набути активної форми.
Тіазидні діуретики також можуть підвищити рівень ХС та ТГ.
Можливий розвиток гіперурикемії або гострого нападу подагри у деяких хворих при застосуванні тіазидних діуретиків.
Кашель. При застосуванні інгібіторів АПФ можлива поява кашлю. Характерно, що кашель є непродуктивним, стійким і минає після припинення терапії. Можливість кашлю, спричиненого інгібіторами АПФ, слід розглядати при здійсненні диференціальної діагностики кашлю.
Інші. Реакція на препарат може виникнути у пацієнтів з/або алергією чи БА в анамнезі. Повідомлялося про можливість загострення або активізації системного червоного вовчака.
Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи за допомогою лікарських засобів, що містять аліскірен. Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи шляхом комбінованого застосування препарату Хартил-H та аліскірену не рекомендується, оскільки при цьому існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та виникнення змін у функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність).
Пацієнтам із цукровим діабетом або порушеннями функції нирок (ШКФ 60 мл/хв) комбіноване застосування препарату Хартил-H та аліскірену протипоказане (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Якщо терапія подвійною блокадою розглядається як необхідний захід, у цьому разі лікування слід проводити під пильним наглядом спеціалістів і здійснювати моніторинг функції нирок, рівень електролітів та перевіряти АТ.
Інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ не слід застосувати пацієнтам з діабетичною нефропатією.
Непереносимість лактози. Препарат містить моногідрат лактози. Його не слід призначати пацієнтам із рідкісними спадковими порушеннями толерантності до галактози, спадковим дефіцитом лактази або синдромом невсмоктування глюкози-галактози.
Не рекомендується вживати алкогольні напої під час лікування препаратом.
З обережністю призначають препарат хворим на подагру, а також цукровий діабет, особливо тим, хто застосовує інсулін та пероральні протидіабетичні засоби.
Екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація з певними мембранами з високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітриловими), а також аферез ЛПНЩ з декстрин сульфатом, унаслідок підвищеного ризику тяжких анафілактоїдних реакцій. Якщо потрібне таке лікування, слід розглянути питання про використання іншого типу діалізної мембрани або іншого класу антигіпертензивних засобів.
Застосування у період вагітності або годування груддю. Раміприл не рекомендується застосовувати у І триместр вагітності та протипоказаний протягом ІІ і ІІІ триместрів вагітності. Епідеміологічні дані щодо ризику тератогенності після застосування інгібіторів АПФ у I триместр вагітності не були переконливими; однак не можна виключити незначне підвищення ризику. Якщо продовження терапії інгібітором АПФ вважається за необхідне, пацієнтам, які планують вагітність, необхідно перейти на альтернативний антигіпертензивний препарат, який має встановлений профіль безпеки для застосування в період вагітності. Якщо вагітність діагностовано, лікування інгібіторами АПФ слід негайно припинити і розпочати альтернативну терапію. Відомо, що застосування інгібіторів АПФ у II і III триместр вагітності спричиняє у людини фетотоксичність (зниження функції нирок, олігогідрамніон, затримка окостеніння черепа) і неонатальну токсичність (ниркова недостатність, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія). Якщо інгібітор АПФ застосовувати у ІІ триместр вагітності, рекомендується ультразвукове дослідження функції нирок і черепа. Новонароджених, матері яких приймали інгібітори АПФ, слід ретельно обстежувати на предмет артеріальної гіпотензії, олігурії та гіперкаліємії.
Існує обмежений досвід застосування лікарського засобу в період вагітності, особливо у І триместр. Дослідження на тваринах є недостатніми. Гідрохлоротіазид проникає через плаценту. На підставі фармакологічного механізму дії застосування гідрохлоротіазиду у ІІ та ІІІ триместр вагітності може призвести до таких ефектів у плода та новонародженого, як жовтяниця, порушення електролітного балансу та тромбоцитопенія. Гідрохлоротіазид протипоказаний при гестаційному набряку, гестаційній гіпертензії або прееклампсії, застосування препарату може призвести до зниження кількості плазми крові та плацентарної гіпоперфузії. Гідрохлоротіазид протипоказаний при артеріальній гіпертензії у вагітних, за винятком рідкісних ситуацій, коли користь перевищує ризик. Оскільки немає достатньої інформації щодо застосування раміприлу в період годування груддю, його не рекомендується застосовувати. Слід надати перевагу альтернативним засобам лікування з більш встановленим профілем безпеки, особливо якщо тільки-но або передчасно народився малюк.
Годування груддю. Препарат Хартил-H протипоказано застосовувати в період годування груддю. Кількість раміприлу та гідрохлоротіазиду, що проникає у грудне молоко, є такою, що при застосуванні в терапевтичних дозах раміприлу та гідрохлоротіазиду немовля, яке знаходиться на грудному вигодовуванні, може зазнати їх впливу. Оскільки немає належних даних стосовно застосування раміприлу в період годування груддю, бажано надавати перевагу іншим лікарським засобам, застосування яких у період годування груддю є більш безпечним, особливо при грудному вигодовуванні новонароджених або недоношених немовлят. Гідрохлоротіазид проникає у грудне молоко. Застосування тіазиду матерям, які годують груддю, супроводжувалося зменшенням або навіть повним припиненням продукування молока. Можуть виникати підвищена чутливість до похідних сульфонаміду, гіпокаліємія та ядерна жовтяниця. Оскільки застосування обох діючих речовин може призводити до тяжких небажаних ефектів у немовлят, які знаходяться на грудному вигодовуванні, слід прийняти рішення про припинення або годування груддю, або лікування залежно від важливості цієї терапії для матері.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Деякі побічні ефекти (наприклад симптоми зниження АТ, такі як запаморочення) можуть порушити здатність зосередитися та реагувати, тому це може вплинути на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами.
Ці побічні реакції спостерігалися на початку лікування або при переході з інших препаратів. Після прийому першої дози або її підвищенні не рекомендується керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами протягом кількох годин.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

їжа. Одночасний прийом їжі не спричиняє значного впливу на абсорбцію раміприлу.
Протипоказані комбінації. Методи екстракорпоральної терапії, у результаті чого відбувається контакт крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація з використанням певних мембран з високою інтенсивністю потоку (наприклад мембран з поліакрилонітрилу) та аферез ЛПНЩ із застосуванням декстрану сульфату — з огляду на підвищений ризик розвитку тяжких анафілактоїдних реакцій (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо таке лікування необхідне, слід розглянути питання про використання іншого типу діалізної мембрани або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.
Одночасне застосування з препаратами, що містять аліскірен, протипоказано для пацієнтів з цукровим діабетом або помірним або тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну <60 мл/хв) та не рекомендовано до застосування усім іншим пацієнтам.
Одночасне застосування з препаратами антагоністів рецепторів ангіотензину II протипоказано для пацієнтів з діабетичною нефропатією та не рекомендовано до застосування усім іншим пацієнтам.
Солі калію, гепарин, калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини, що підвищують рівень калію у плазмі крові (включаючи антагоністи ангіотензину ІІ, триметоприм, такролімус, циклоспорин): може виникнути гіперкаліємія, тому необхідний ретельний моніторинг рівня калію у плазмі крові.
Антигіпертензивні препарати (наприклад діуретики) та інші засоби, які можуть знижувати АТ (наприклад нітрати, трициклічні антидепресанти, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): ймовірне підвищення ризику артеріальної гіпотензії.
Вазопресорні симпатоміметики та інші речовини (наприклад ізопротенерол, добутамін, допамін, епінефрин), які можуть знижувати антигіпертензивний ефект раміприлу): рекомендується контроль АТ.
Алопуринол, імунодепресанти, кортикостероїди, прокаїнамід, цитостатики та інші речовини, які можуть змінювати кількість клітин крові: підвищена імовірність гематологічних реакцій.
Тіазидні діуретики можуть підвищувати ризик виникнення тяжких реакцій гіперчутливості, пов’язаних з терапією алопуринолом, в основному у хворих із нирковою недостатністю.
Солі літію: інгібітори АПФ можуть знижувати екскрецію літію, і тому може підвищуватися його токсичність. Рекомендується контроль рівня літію у крові.
Антидіабетичні засоби, включаючи інсулін: можуть виникнути гіпоглікемічні реакції. Гідрохлоротіазид здатен послаблювати дію протидіабетичних препаратів. Тому на початку одночасного застосування цих препаратів необхідно особливо ретельно контролювати рівні глюкози у крові. Метформін слід застосовувати з обережністю з огляду на ризик лактатного ацидозу за рахунок можливої зумовленої гідрохлоротіазидом функціональної ниркової недостатності.
НПЗП та ацетилсаліцилова кислота: ймовірне зниження антигіпертензивного ефекту раміприлу. Тому одночасне застосування інгібіторів АПФ і НПЗП може призвести до підвищення ризику погіршення функції нирок та збільшення рівня калію в крові.
Пероральні антикоагулянти: гідрохлоротіазид знижує антикоагулянтний ефект.
Кортикостероїди, АКТГ, амфотерицин В, карбеноксолон, велика кількість лакриці, проносні засоби (у разі тривалого застосування) та інші калійзберігаючі діуретики або знижений рівень калію у плазмі крові: підвищують ризик розвитку гіпокаліємії. Порушення електролітного балансу (наприклад гіпокаліємія, гіпомагніємія) підвищує протиаритмічну токсичність або знижує антиаритмічний ефект препаратів наперстянки, активні речовини якої подовжують інтервал Q–T та антиаритмічних засобів.
Препарати наперстянки, діючі речовини, що здатні збільшувати тривалість інтервалу Q–T, антиаритмічні засоби. За наявності порушень електролітного балансу (наприклад гіпокаліємії, гіпомагніємії) проаритмічні ефекти можуть посилюватися, а антиаритмічні ефекти − послаблюватися.
Метилдопа: можливий гемоліз.
Колестирамін або інші іонообмінники: порушення абсорбції гідрохлоротіазиду.
Сульфаніламідні діуретики слід приймати за 1 год до або через 4–6 год після прийому препарату.
Міорелаксанти (типу кураре): можливе посилення дії міорелаксантів.
Солі кальцію та препарати, які підвищують рівень кальцію у плазмі крові: підвищення рівня концентрації кальцію в сироватці крові слід очікувати при одночасному застосуванні з гідрохлоротіазидом, тому контролювати їх не потрібно.
Карбамазепін: можливий ризик розвитку гіпонатріємії внаслідок адитивного ефекту з гідрохлоротіазидом.
Контрастні препарати, які містять йод: у разі дегідратації, індукованої діуретиками, у тому числі гідрохлоротіазидом, існує підвищений ризик розвитку ниркової недостатності, це особливо важливо при дозуванні контрастних препаратів, які містять йод.
Пеніцилін: гідрохлоротіазид виділяється в дистальних канальцях і знижує екскрецію пеніциліну.
Хінін: гідрохлоротіазид знижує екскрецію хініну.
Гепарин: можливе підвищення сироваткових концентрацій калію.
Інгібітори mTOR: спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та інгібітори mTOR (наприклад темсіролімус, еверолімус, сіролімус).
Вілдагліптин. Спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та вілдагліптин.
Рекомендується періодичний моніторинг рівня калію в сироватці крові та ЕКГ-обстеження, якщо гідрохлоротіазид приймати одночасно з препаратами, на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові (наприклад глікозиди наперстянки та антиаритмічні лікарські засоби), та наступних препаратів, які спричиняють поліморфну тахікардію піруетного типу (шлуночкову тахікардію) (у тому числі деякі антиаритмічні засоби), оскільки гіпокаліємія є фактором, що сприяє розвитку піруетної тахікардії:
— антиаритмічні засоби класу Іа (наприклад хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);
— антиаритмічні засоби класу ІІІ (наприклад аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);
— деякі нейролептики (наприклад тіоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, ціамемазин, сульпірид, сультоприд, амісульпірид, тіаприд, пімозид, галоперидол, дроперидол);
— інші лікарські засоби (наприклад бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин для в/в введення, галофантрин, мізоластин, пентамідин, терфенадин, вінкамін для в/в введення).
Саліцилати. При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на ЦНС.
Циклоспорин. При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватися гіперурікемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.
Алкоголь. Раміприл може призводити до підвищеної вазодилатації і таким чином потенціювати ефект алкоголю.
Алкоголь, барбітурати, наркотики чи антидепресанти. Можуть посилювати ортостатичну артеріальну гіпотензію.
Сіль. Можливе ослаблення антигіпертензивного ефекту препарату при збільшенні споживання солі в дієті.
Блокатори бета-адренорецепторів та діаксозид. Одночасне застосування тіазидних діуретиків, у тому числі гідрохлоротіазиду, з блокаторами бета-адренорецепторів може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики, включаючи гідрохлоротіазид, можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.
Амантадин. Тіазиди, у тому числі гідрохлоротіазид, можуть підвищувати ризик розвитку побічних ефектів, спричинених амантадином.
Пресорні аміни (наприклад епінефрин). Можливе ослаблення ефекту пресорних амінів, але не тією мірою, яка виключила б їх застосування.
Антиподагричні засоби (пробенецид, сульфінпіразон та алопуринол). Може виникнути потреба в корекції дози урикозуричних засобів, оскільки гідрохлоротіазид може підвищувати рівень сечової кислоти в сироватці крові. Імовірна поява необхідності у підвищенні дози пробенециду чи сульфінпіразону. При одночасному застосуванні тіазидів можливе підвищення частоти реакцій гіперчутливості до алопуринолу.
Антихолінергічні засоби (наприклад атропін, біпериден). Через ослаблення моторики ШКТ та зменшення швидкості евакуації зі шлунка біодоступність діуретиків тіазидного типу зростає.
Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів. Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Специфічна гіпосенсибілізація. Внаслідок інгібування АПФ зростає імовірність виникнення і тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах. Вважається, що такий ефект може також спостерігатися і щодо інших алергенів.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

симптомами передозування є стійкий діурез, надмірна периферична вазодилатація (з вираженою артеріальною гіпотензією, шоком), брадикардія, порушення електролітного балансу, ниркова недостатність, порушення серцевого ритму, порушення свідомості, у тому числі кома, епілептичні напади, судоми, парез та паралітична кишкова непрохідність.
Передозування гідрохлоротіазиду може призвести до гострої затримки сечі у пацієнтів, схильних до цього (наприклад з гіперплазією передміхурової залози), тахікардії, слабкості, запаморочення, спазмів м’язів, поліурії, олігурії, анурії, гіпокаліємії, гіпонатріємії, гіпохлоремії, алкалозу, підвищення рівня азоту сечовини в крові (в основному ниркова недостатність).
Необхідно ретельно спостерігати за станом пацієнта.
Лікування симптоматичне та підтримувальне. До лікувальних заходів належать первинна детоксикація (промивання шлунка, введення адсорбентів), а також заходи, спрямовані на відновлення стабільної гемодинаміки, у тому числі відновлення об’єму втраченої рідини та солей, введення агоністів α₁–адренорецепторів або ангіотензину ІІ (ангіотензинаміду). Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, погано виводиться шляхом гемодіалізу.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

при температурі не вище 25 °C.

ІНСТРУКЦІЯ МОЗ:

Хартил®-H таблетки 5 мг + 25 мг, Egis (Угорщина)

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ХАРТИЛ^®-Н

(HARTIL^®-Н)

Склад

діючі речовини: раміприл, гідрохлоротіазид;

1 таблетка містить: 5 мг раміприлу і 25 мг гідрохлоротіазиду;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, гіпромелоза, кросповідон, целюлоза мікрокристалічна, натрію стеарилфумарат.

Лікарська форма

Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: білі овальні таблетки з рискою з обох боків, з одного боку таблетки — гравірування чисел «5» і «25» з обох боків від риски.

Таблетку можна розділити на дві рівні частини.

Фармакотерапевтична група

Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Код АТХ C09B A05.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Комбінація раміприл/гідрохлоротіазид має антигіпертензивний та діуретичний ефекти. Антигіпертензивні ефекти обох речовин доповнюють один одного, а гіпокаліємічний ефект гідрохлоротіазиду зменшує раміприл.

Механізм дії

Раміприл

Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, пригнічує фермент дипептидил-карбоксипептидазу I (синоніми: ангіотензинперетворювальний фермент, кініназа II). У плазмі крові та тканинах цей фермент каталізує перетворення ангіотензину I тканинами в активний вазоконстриктор ангіотензин II, а також розпад активного вазодилататора брадикініну. Зменшення кількості ангіотензину II і пригнічення розпаду брадикініну спричиняє розширення судин.

Оскільки ангіотензин II також стимулює викид альдостерону, раміприлат призводить до зменшення викиду альдостерону. Підвищення активності брадикініну сприяє кардіопротекторним ефектам раміприлу і захищає ендотелій. У пацієнтів негроїдної раси (афро-карибського походження) з артеріальною гіпертензією (популяція, для якої зазвичай характерний низький рівень активності реніну) реакція на монотерапію інгібіторами АПФ у середньому була менш вираженою, ніж у пацієнтів, які є представниками інших рас.

Гідрохлоротіазид

Гідрохлоротіазид — це тіазидний діуретик. Що стосується тіазидних діуретиків, то механізм їх антигіпертензивної дії поки що остаточно не з’ясований. Вони пригнічують реабсорбцію іонів натрію та хлору в дистальних канальцях. Посилена ниркова екскреція цих іонів супроводжується збільшенням сечоутворення (внаслідок осмотичного зв’язування води). Виведення калію та магнію також збільшується, тоді як виведення сечової кислоти зменшується. Можливі механізми гіпотензивної дії гідрохлоротіазиду полягають у зміні натрієвого балансу, зменшенні об’єму позаклітинної рідини і плазми крові, зміні опору ниркових судин або зниженні реакцій на норадреналін та ангіотензин II.

Фармакодинаміка.

Раміприл

Застосування раміприлу спричиняє виражене зниження периферичного артеріального опору. Зазвичай не спостерігається істотних змін швидкості ниркового плазмотоку і клубочкової фільтрації.

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією раміприл призводить до зниження артеріального тиску без компенсаторного частішання пульсу. У більшості пацієнтів антигіпертензивний ефект досягається через 1–2 години після прийому однієї дози. Ступінь вираженності ефекту досягає максимуму через 3–6 годин після прийому.

Як правило, антигіпертензивний ефект після разового застосовування триває не менше 24 годин. При тривалому лікуванні раміприлом максимальний антигіпертензивний ефект зазвичай досягається через 3–4 тижні. Доведено, що при довготривалій терапії антигіпертензивний ефект зберігається протягом 2 років. Різке припинення прийому раміприлу не спричиняє швидке і надмірне підвищення артеріального тиску.

Гідрохлоротіазид

Екскреція електролітів і води розпочинається приблизно через 2 години після прийому, максимальний ефект досягається через 4 годин і триває протягом 6–12 годин. Антигіпертензивний ефект досягається через 3–4 дні лікування і триває протягом 1 тижня після завершення застосування препарату.

При тривалому лікуванні зниження артеріального тиску досягається при застосуванні менших доз, ніж необхідно для діуретичного ефекту. Зниження артеріального тиску супроводжується незначним підвищенням швидкості клубочковой фільтрації, судинного опору ниркового русла та активності реніну у плазмі крові.

Одночасне застосування раміприлу та гідрохлоротіазиду.

У процесі клінічних досліджень було встановлено, що застосування цієї комбінації призводить до більш значного зниження артеріального тиску, ніж застосування кожної з діючих речовин окремо. Одночасне застосування раміприлу та гідрохлоротіазиду зменшує втрату калію, яка супроводжує діуретичний ефект, імовірно, внаслідок пригнічення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Комбінування інгібітора АПФ з тіазидним діуретиком виявляє синергічний ефект, а також зменшує ризик виникнення гіпокаліємії, спричиненої застосуванням самого діуретика.

Фармакокінетика.

Раміприл

Всмоктування

Після перорального прийому раміприл швидко абсорбується з травного тракту і максимальна його концентрація у плазмі крові досягається протягом 1 години. З огляду на кількість речовини, виявленої у сечі, всмоктування становить щонайменше 56% і на нього суттєво не впливає наявність їжі у шлунково-кишковому тракті. Біодоступність активного метаболіту раміприлату після перорального прийому препарату у дозі 2,5 мг і 5 мг становить 45%.

Максимальні концентрації у плазмі крові раміприлату, єдиного активного метаболіту раміприлу, досягаються через 2–4 години після прийому раміприлу. Після застосування звичайних доз раміприлу 1 раз на добу рівноважна концентрація раміприлату у плазмі крові досягається приблизно через 4 дні лікування.

Розподіл

Зв’язування з білками плазми крові раміприлу становить приблизно 73%, раміприлату — 56%.

Метаболізм

Раміприл майже повністю метаболізується до раміприлату та до дикетопіперазинового ефіру, дикетопіперазинової кислоти і глюкуронідів раміприлу і раміприлату.

Виведення

Виведення метаболітів відбувається переважно шляхом ниркової екскреції. Зниження концентрації раміприлату у плазмі крові є багатофазним. Через потужне насичувальне зв’язування з АПФ і повільну дисоціацію зі зв’язку з ферментом раміприлат має пролонговану термінальну фазу виведення при дуже низьких концентраціях у плазмі крові. Ефективний період напіввиведення раміприлу після прийому повторних доз 5–10 мг раміприлу 1 раз на добу становить 13–17 годин і довший при застосуванні нижчих доз (1,25–2,5 мг). Різниця зумовлена тим, що здатність ферменту до зв’язування з раміприлатом є насичувальною. Після перорального прийому разової дози раміприлу ані раміприл, ані його метаболіт не виявлялися у грудному молоці. Проте невідомо, який ефект має прийом повторних доз.

Пацієнти з порушеннями функції нирок

У пацієнтів із порушеннями функції нирок ниркова екскреція раміприлату знижена, а нирковий кліренс раміприлату пропорційний до кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрації раміприлату у плазмі крові, а знижується повільніше, ніж в осіб із нормальною функцією нирок.

Пацієнти з порушеннями функції печінки

У пацієнтів із порушеннями функції печінки перетворення раміприлу на раміприлат відбувається повільніше через зниження активності печінкових естераз. У таких пацієнтів спостерігається збільшення рівня раміприлу у плазмі крові. Втім максимальна концентрація раміприлату у плазмі крові цих пацієнтів не відрізнялася від такої в осіб із нормальною функцією печінки.

Гідрохлоротіазид

Всмоктування

Після перорального застосування 70% гідрохлоротіазиду всмоктується у дванадцятипалій кишці та верхній порожній кишці. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 1,5–5 годин.

Розподіл

Зв’язування з білками плазми крові гідрохлоротіазиду становить приблизно на 40%.

Метаболізм

Гідрохлоротіазид метаболізується у печінці у незначних кількостях.

Виведення

Гідрохлоротіазид виводиться нирками майже повністю (>95%) у незміненому вигляді; 50–70% разової дози виводиться впродовж 24 годин. Період напіввиведення становить 5–6 годин.

Пацієнти з порушеннями функції нирок

У пацієнтів із порушеннями функції нирок ниркова екскреція гідрохлоротіазиду знижена, а нирковий кліренс гідрохлоротіазиду пропорційний до кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрації гідрохлоротіазиду у плазмі крові, яка знижується повільніше, ніж в осіб зі здоровими нирками.

Пацієнти з порушеннями функції печінки

У пацієнтів із цирозом печінки фармакокінетика гідрохлоротіазиду не зазнає суттєвих змін.

Не проводили жодних досліджень із вивчення фармакокінетики гідрохлоротіазиду у пацієнтів із серцевою недостатністю.

Раміприл та гідрохлоротіазид

Одночасне застосування раміприлу та гідрохлоротіазиду не впливало на їхню біодоступність. Комбінований препарат може вважатися біоеквівалентним до препаратів, які містять окремі діючі речовини.

Немеланомний рак шкіри (НМРШ)

Наявні дані епідеміологічних досліджень свідчать про кумулятивний дозозалежний зв’язок між експозицією гідрохлоротіазиду та розвитком НМРШ. Одне дослідження включало в себе 71533 випадки базальноклітинної карциноми і 8629 випадків плоскоклітинної карциноми, що відповідно становило 1430833 і 172462 особи з контрольної групи. Високе дозування гідрохлоротіазиду (≥50000 мг кумулятивно) було пов’язано зі скоригованим співвідношенням ризиків (OR) 1,29 (95% CI: 1,23–1,35) для базальноклітинної карциноми та 3,98 (95% CI: 3,68–4,31) для плоскоклітинної карциноми. Кумулятивна залежність «доза-відповідь» спостерігалася як для базальноклітинної карциноми, так і для плоскоклітинної карциноми. Інше дослідження показало можливий зв’язок між раком губ і застосуванням гідрохлоротіазиду: 633 випадки раку губ були зіставлені з 63067 контрольними групами населення, використовуючи стратегію вибору ризику. Кумулятивна залежність «доза-відповідь» була продемонстрована зі скоригованим OR 2,1 (95% CI: 1,7–2,6), збільшуючись до OR 3,9 (3,0–4,9) для високої дози (~25000 мг) і OR 7,7 (5,7–10,5) для найвищої дози (~100000 мг). Наприклад, сукупна доза 100000 мг відповідає щоденному застосуванню визначеної добової дози 25 мг протягом періоду більше 10 років.

Клінічні характеристики

Показання

Есенціальна гіпертензія у хворих, яким рекомендована комбінована терапія (раміприл та гідрохлоротіазид).

Протипоказання

Підвищена чутливість до діючої речовини раміприлу або до інших інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворювального ферменту), гідрохлоротіазиду, інших тіазидних діуретиків, сульфонамідів або до будь-якої з допоміжних речовин, що входять до складу препарату (див. розділ «Склад»).

Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку (спадкового, ідіопатичного або раніше перенесеного на тлі застосування інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ).

Одночасне застосування зі сакубітрилом/валсартаном (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» і «Особливості застосування»).

Пацієнти з артеріальною гіпотензія або гемодинамічно нестабільними станами.

Одночасне застосування інгібіторів АПФ та екстракорпоральних методів лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, оскільки таке застосування може призвести до анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня. Такі екстракорпоральні методи лікування включають діаліз або гемофільтрацію з використанням певних мембран з високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітрилових) та аферез ліпопротеїдів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Значний двосторонній стеноз ниркових артерій або односторонній стеноз ниркової артерії при наявності єдиної функціонуючої нирки.

Вагітність та планування вагітності (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Період годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) у пацієнтів, яким не проводиться гемодіаліз.

Клінічно значущі порушення електролітного балансу, перебіг яких може погіршуватися під час лікування препаратом (див. розділ «Особливості застосування»).

Резистентна до лікування гіпокаліємія або гіперкальціємія.

Рефрактерна гіпонатріємія.

Симптомна гіперурикемія (подагра).

Анурія.

Тяжке порушення функції печінки, печінкова енцефалопатія.

Одночасне застосування з препаратами, що містять аліскірен, пацієнтам з діабетом, або пацієнтам з помірним або важким порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2) (див. розділи «Фармакодинаміка» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування з препаратами антагоністів рецепторів ангіотензину-II пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Їжа. Одночасне вживання їжі не має значного впливу на абсорбцію раміприлу.

Клінічні дослідження продемонстрували, що подвійна блокада РААС шляхом комбінованого застосування інгібіторів АПФ, антагоністів рецепторів ангіотензину II або аліскірену асоціюється з підвищеною частотою виникнення таких побічних реакцій, як артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія та порушення функції нирок (у тому числі розвиток гострої ниркової недостатності), порівняно із застосуванням лише одного лікарського засобу, що впливає на РААС (див. розділи «Фармакодинаміка», «Протипоказання» і «Особливості застосування»).

Протипоказані комбінації.

Одночасне застосування інгібіторів АПФ із сакубітрилом/валсартаном протипоказане, оскільки це підвищує ризик виникнення ангіоневротичного набряку (див. розділи «Протипоказання» і «Особливості застосування»). Лікування раміприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану. Застосування сакубітрилу/валсартану потрібно розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози препарату Хартил®-Н.

Методи екстракорпоральної терапії, в результаті чого відбувається контакт крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація з використанням певних мембран з високою інтенсивністю потоку (наприклад мембран з поліакрилонітрилу) та аферез ліпопротеїнів низької щільності з застосуванням декстрану сульфату — з огляду на підвищений ризик розвитку тяжких анафілактоїдних реакцій (див. розділ «Протипоказання»). Якщо таке лікування необхідне, слід розглянути питання про використання іншого типу діалізної мембрани або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.

Комбінації, що потребують особливої обережності

Солі калію, гепарин, калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини, що збільшують рівень калію у плазмі крові (включаючи антагоністи ангіотензину ІІ, триметоприм та комбінацію фіксованих доз зі сульфаметоксазолом, такролімус, циклоспорин): може виникнути гіперкаліємії, тому необхідний ретельний моніторинг рівня калію у плазмі крові.

Антигіпертензивні препарати (наприклад діуретики) та інші засоби, які можуть знижувати артеріальний тиск (наприклад нітрати, трициклічні антидепресанти, анестетики, алкоголь, баклофен, альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин): припускається посилення ризику артеріальної гіпотензії.

Вазопресорні симпатоміметики та інші речовини (наприклад, ізопротенерол, добутамін, допамін, епінефрин, норадреналін), які можуть зменшувати антигіпертензивний ефект раміприлу): рекомендується контроль артеріального тиску. Крім того, гідрохлоротіазид може послаблювати ефект симпатоміметиків-вазопресорів.

Алопуринол, імунодепресанти, кортикостероїди, прокаїнамід, цитостатики та інші речовини, які можуть змінювати кількість клітин крові: підвищена імовірність гематологічних реакцій.

Тіазидні діуретики можуть підвищувати ризик виникнення тяжких реакцій гіперчутливості, пов’язаних з терапією алопуринолом, в основному у хворих із нирковою недостатністю.

Солі літію: інгібітори АПФ можуть зменшувати екскрецію літію, і тому може підвищуватися його токсичність. Необхідно регулярно контролювати рівень літію у плазмі крові. При одночасному застосуванні тіазидних діуретиків може підвищуватися ризик токсичності літію та збільшуватися вже підвищений такий ризик, спричинений застосуванням інгібіторів АПФ. Тому не рекомендується одночасно застосовувати комбінацію раміприл/гідрохлоротіазид та літій.

Антидіабетичні засоби, включаючи інсулін: можуть виникнути гіпоглікемічні реакції. Гідрохлоротіазид здатен послаблювати дію протидіабетичних препаратів. Тому на початку одночасного застосування цих препаратів необхідно особливо ретельно контролювати рівні глюкози у крові.

Нестероїдні протизапальні засоби та ацетилсаліцилова кислота: припускається зниження антигіпертензивного ефекту раміприлу. Тому сумісне застосування інгібіторів АПФ і нестероїдних протизапальних засобів може призвести до підвищення ризику погіршення функції нирок та збільшенням рівня калію в крові.

Пероральні антикоагулянти: гідрохлоротіазид знижує антикоагулянтний ефект. Кортикостероїди, АКТГ, амфотерицин В, карбеноксолон, велика кількість лакриці, проносні засоби (у разі тривалого застосування), та інші калійзберігаючі діуретики або знижений рівень калію у плазмі крові: підвищують ризик розвитку гіпокаліємії.

Препарати наперстянки, діючі речовини, що здатні збільшувати тривалість інтервалу QT, антиаритмічні засоби. При наявності порушень електролітного балансу (наприклад гіпокаліємії, гіпомагніємії) проаритмічні ефекти можуть посилюватися, а антиаритмічні ефекти − послаблюватися.

Метилдопа: можливий гемоліз.

Холестирамін або інші іонообмінні смоли, які застосовують внутрішньо: порушення абсорбції гідрохлоротіазиду.

Сульфаніламідні діуретики слід приймати за 1 годину до або через 4–6 годин після прийому препарату.

Міорелаксанти (типу кураре): можливе посилення та збільшення тривалості дії міорелаксантів.

Солі кальцію та препарати, які підвищують рівень кальцію у плазмі крові: підвищення рівня концентрації кальцію у сироватці крові слід очікувати при одночасному застосуванні з гідрохлоротіазидом, тому контролювати їх не потрібно. Карбамазепін: можливий ризик розвитку гіпонатріємії внаслідок адитивного ефекту з гідрохлоротіазидом.

Контрастні препарати, які містять йод: у разі дегідратації, індукованої діуретиками, у тому числі гідрохлоротіазидом, існує підвищений ризик розвитку ниркової недостатності, це особливо важливо при дозуванні контрастних препаратів, які містять йод.

Пеніцилін: гідрохлоротіазид виділяється у дистальних канальцях і знижує екскрецію пеніциліну.

Хінін: гідрохлоротіазид знижує екскрецію хініну.

Гепарин. Можливе підвищення сироваткових концентрацій калію.

Інгібітори mTOR (мішені рапаміцину у ссавців) або вілдагліптин: спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та інгібітори mTOR (наприклад, темсіролімус, еверолімус, сіролімус) або вілдагліптин. Слід дотримуватися обережності на початку такої терапії (див. розділ «Особливості застосування»).

Вілдагліптин. Спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та вілдагліптин.

Гепарин. Можливе підвищення сироваткових концентрацій калію.

Інгібітори неприлізину. Повідомлялося про збільшення ризику розвитку ангіоневротичного набряку при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ та інгібітора неприлізину, наприклад рацекадотрилу (див. розділ «Особливості застосування»).

Саліцилати

При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на центральну нервову систему.

Циклоспорин

При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватись гіперурікемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.

Алкоголь. Раміприл може призводити до підвищеної вазодилатації і таким чином потенціювати ефект алкоголю.

Алкоголь, барбітурати, наркотики чи антидепресанти. Можуть посилювати ортостатичну артеріальну гіпотензію.

Сіль. Можливе ослаблення антигіпертензивного ефекту препарату при збільшенні споживання солі в дієті.

Бета-блокатори та діаксозид. Одночасне застосування тіазидних діуретиків, у тому числі гідрохлоротіазиду, з бета-блокаторами може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики, включаючи гідрохлоротіазид, можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.

Амантадин.

Тіазиди, в тому числі гідрохлоротіазид, можуть збільшувати ризик побічних ефектів, спричинених амантадином.

Пресорні аміни (наприклад, адреналін). Можливе ослаблення ефекту пресорних амінів, але не тією мірою, яка виключила б їх застосування.

Антиподагричні засоби (пробенецид, сульфінпіразон та алопуринол). Може виникнути потреба у корекції дози урикозуричних засобів, оскільки гідрохлоротіазид може збільшувати рівень сечової кислоти в сироватці крові. Імовірна поява необхідності у збільшені дози пробенециду чи сульфінпіразону. При одночасному застосуванні тіазидів можливе підвищення частоти реакцій гіперчутливості до алопуринолу.

Антихолінергічні засоби (наприклад, атропін, біпериден). Через ослаблення моторики шлунково-кишкового тракту та зменшення швидкості евакуації зі шлунку біодоступність діуретиків тіазидного типу зростає.

Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів

Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. розділ «Особливості застосування»).

Специфічна гіпосенсибілізація. Внаслідок інгібування АПФ зростає імовірність виникнення і тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах. Вважається, що такий ефект може також спостерігатися і щодо інших алергенів.

Особливості застосування

Особливі групи пацієнтів

Вагітність. Лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ не слід розпочинати у період вагітності. За винятком випадків, коли продовження лікування інгібітором АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ є абсолютно необхідним, пацієнток, які планують завагітніти, необхідно перевести на інший антигіпертензивний препарат, застосування якого у період вагітності визнано безпечним. Як тільки буде діагностовано вагітність, лікування інгібіторами АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ слід негайно припинити та, у разі необхідності, розпочати лікування іншим препаратом (див. розділи «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Спеціальні застереження.

Пацієнти з можливим ризиком виникнення артеріальної гіпотензії.

– Пацієнти з вираженою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

У пацієнтів з вираженою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи може бути різке зниження артеріального тиску та погіршення функції нирок, пов’язане із застосуванням інгібіторів АПФ, особливо коли інгібітор АПФ або супутній сечогінний лікарський засіб призначають уперше, або при збільшенні дозування.

Медичний нагляд та контроль артеріального тиску необхідний таким пацієнтам з вираженою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи:

пацієнти з тяжкою артеріальною гіпертензією;

пацієнти з декомпенсованою застійною серцевою недостатністю; з гемодинамічно значущим утрудненням притоку та відтоку лівого шлуночка (наприклад стеноз аортального або мітрального клапана);

з однобічним стенозом ниркової артерії другої функціонуючої нирки;

у яких існує або може розпочатися надмірне виведення рідини або хлориду натрію (включаючи пацієнтів, які приймають діуретики) з організму;

з цирозом печінки та/або асцитом;

які перенесли серйозні операції, або під час анестезії препаратами, що спричиняють артеріальну гіпотензію.

Перед початком лікування рекомендується усунути стани дегідратації, гіповолемії або надмірного виведення хлориду натрію (однак у пацієнтів із серцевою недостатністю можливість проведення таких коригуючих заходів слід ретельно зважити стосовно ризику об’ємного перенавантаження).

Хірургія

Якщо це можливо, то лікування інгібіторами АПФ, такими як раміприл, слід припинити за 1 день до проведення хірургічного втручання.

Пацієнти з ризиком розвитку серцевої або церебральної ішемії при гострій артеріальній гіпотензії.

Початкова фаза лікування вимагає спеціального медичного спостереження.

Первинний гіперальдостеронізм.

Комбінація раміприлу та гідрохлоротіазиду не є препаратом вибору для лікування первинного альдостеронізму. Якщо ця комбінація використовується для лікування пацієнтів з первинним альдостеронізмом, то контролювати рівень калію у плазмі крові не потрібно.

Пацієнти літнього віку. Див. розділ «Спосіб застосування та дози».

Пацієнти з захворюваннями печінки.

Електролітні порушення унаслідок терапії діуретиками, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до печінкової енцефалопатії у пацієнтів з захворюваннями печінки.

Моніторинг функції нирок.

Функцію нирок потрібно контролювати до і під час проведення лікування та відповідним чином коригувати дозу, особливо у перші тижні лікування. Пацієнти з порушенням функції нирок (див. розділ «Спосіб застосування та дози») потребують особливо ретельного контролю. Існує ризик погіршення ниркової функції, особливо у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після пересадки нирки.

Ниркова недостатність.

У пацієнтів із захворюванням нирок тіазиди можуть спровокувати раптову появу уремії. У пацієнтів із порушенням функції нирок можуть виникати кумулятивні ефекти діючих речовин. Якщо прогресування ниркової дисфункції стає очевидним, на що вказує збільшення кількості залишкового азоту, то слід ретельно зважити рішення стосовно продовження лікування. Слід розглянути можливість припинення лікування діуретиком (див. розділ «Протипоказання»).

Порушення електролітного балансу. Як і в усіх пацієнтів, які отримують лікування діуретиками, необхідно регулярно через відповідні проміжки часу вимірювати рівень електролітів у плазмі крові. Тіазиди, в тому числі гідрохлоротіазид, можуть спричинити порушення водно-електролітного балансу (гіпокаліємію, гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз).

Хоча при застосуванні тіазидних діуретиків може розвиватися гіпокаліємія, одночасне застосування раміприлу може зменшити гіпокаліємію, спричинену діуретиком. Ризик виникнення гіпокаліємії є найвищим у пацієнтів з цирозом печінки, пацієнтів зі збільшеним діурезом, у пацієнтів, які отримують недостатню кількість електролітів, а також у пацієнтів, які одночасно отримують лікування кортикостероїдами та АКТГ (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Упродовж першого тижня лікування слід визначити початкові рівні калію у плазмі крові. При виявленні знижених рівнів калію необхідно провести корекцію.

Може виникнути дилюційна гіпонатріємія. Низькі рівні натрію спочатку можуть бути безсимптомними, тому дуже важливим є регулярне визначення його кількості. У пацієнтів літнього віку та пацієнтів з цирозом печінки такі аналізи слід проводити значно частіше.

Було продемонстровано, що тіазиди збільшують виведення магнію з сечею, що може призвести до гіпомагнезіємії.

Контроль вмісту електролітів: гіперкаліємія. Гіперкаліємія спостерігалася у деяких пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, у тому числі Хартил®-H. Пацієнти, у яких може виникнути ризик розвитку гіперкаліємії, включають наступні групи пацієнтів: пацієнти з нирковою недостатністю, пацієнти віком (> 70 років), пацієнти з неконтрольованим цукровим діабетом, пацієнти, які застосовують солі калію, калійзберігаючі діуретики та інші засоби, які призводять до підвищення рівня калію в сироватці крові, підвищення рівня активних речовин або за рахунок таких умов як зневоднення, гостра серцева недостатність, метаболічний ацидоз. Якщо одночасне застосування вищезазначених умов буде доцільним, то рекомендується регулярний контроль рівня калію в сироватці крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Контроль вмісту електролітів: гіпонатріємія.

Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНСАГ) та як результат гіпонатріємія спостерігалася у пацієнтів, які отримували раміприл.

Печінкова енцефалопатія.

Електролітний дисбаланс унаслідок терапії діуретиками, включаючи гідрохлоротіазид, може призвести до печінкової енцефалопатії у пацієнтів із захворюваннями печінки, симптоми порушення функції печінки, зокрема у перші тижні або місяці. У разі виникнення печінкової енцефалопатії лікування потрібно негайно припинити.

Гіперкальціємія.

Гідрохлоротіазид стимулює реабсорбцію кальцію у нирках і може призвести до гіперкальціємії. Це може призвести до зміни показників тесту функції паращитовидної залози.

Ангіоневротичний набряк.

Ангіоневротичний набряк був зареєстрований у хворих, які лікувалися інгібіторами АПФ, у тому числі раміприлом (див. розділ «Побічні реакції»).

Цей ризик може бути вищим у пацієнтів, які одночасно приймають лікарські засоби, що здатні викликати ангіоневротичний набряк, такі як інгібітори mTOR (мішені рапаміцину у ссавців) (наприклад, темсиролімус, еверолімус, сиролімус), інгібітори ДПП-4 (дипептидилпептидази-4) (вілдагліптин та, можливо, саксагліптин або лінагліптин) або інгібітори неприлізину, такі як рацекадотрил. Комбіноване лікування раміприлом та сакубітрилом/валсартаном протипоказане через ризик виникнення ангіоневротичного набряку (див. розділи «Протипоказання» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

У разі виникнення ангіоневротичного набряку лікування препаратом Хартил®-H потрібно припинити. Лікування симптомів слід розпочати у найкоротший термін. Пацієнти повинні перебувати під наглядом лікаря протягом від 12 до 24 годин і може бути виписаний тільки після повного зникнення симптомів.

У пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, такі як Хартил®-H, спостерігалися випадки ангіоневротичного набряку кишечнику (див. розділ «Побічні реакції»). Ці пацієнти скаржилися на біль у животі (з нудотою/блюванням або без них). Після припинення прийому інгібітора АПФ симптоми ангіоневротичного набряку кишечнику зникали.

Анафілактичні реакції під час сенсибілізації.

Імовірність і тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах та інших алергенів збільшується при застосуванні інгібіторів АПФ. Лікування Хартил®-H необхідно припинити до десенсибілізації.

Нейтропенія/агранулоцитоз.

Нейтропенія/агранулоцитоз спостерігалася рідко, інформація про пригнічення кісткового мозку не надходила. Рекомендується контролювати рівень лейкоцитів у крові, можливе виникнення лейкопенії. Контроль рекомендується проводити на початку лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок, а також особливо у пацієнтів з колагенним захворюванням судин (наприклад червоний вовчак або склеродермія), а також у пацієнтів, які приймали лікарські засоби, що спричиняли зміну картини крові.

Етнічні відмінності

Інгібітори АПФ частіше спричиняють ангіоневротичний набряк у чорношкірих, ніж у білошкірих пацієнтів.

Як і інші інгібітори АПФ, раміприл може виявитися менш ефективним для зниження артеріального тиску у чорношкірих пацієнтів, можливо, через високу розповсюдженість артеріальної гіпертензії з низьким рівнем реніну у чорношкірих пацієнтів.

Спортсмени.

Гідрохлоротіазид може дати позитивний результат при проведенні тесту при допінг-контролі.

Метаболічні та ендокринні ефекти.

Тіазидні діуретики можуть призвести до зниження толерантності до глюкози. Хворим на цукровий діабет може знадобитися коригування дози інсуліну або перорального гіпоглікемічного лікарського засобу. Під час лікування тіазидними діуретиками латентний цукровий діабет може набути активної форми.

Тіазидні діуретики також можуть підвищити рівень холестерину та тригліцеридів.

Можливий розвиток гіперурикемії або гострого нападу подагри у деяких хворих при застосуванні тіазидних діуретиків.

Кашель

При застосуванні інгібіторів АПФ можлива поява кашлю. Характерно, що кашель є непродуктивним, стійким і проходить після припинення терапії. Можливість кашлю, спричиненого інгібіторами АПФ, слід розглядати при здійсненні диференціальної діагностики кашлю.

Інші.

Реакція на препарат може виникнути у пацієнтів з/або алергією або бронхіальною астмою в анамнезі. Повідомлялося про можливість загострення або активізації системного червоного вовчака.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) за допомогою лікарських засобів, що містять аліскірен

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи шляхом комбінованого застосування препарату Хартил®-H та аліскірену не рекомендується, оскільки при цьому існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та виникнення змін у функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність).

Пацієнтам із цукровим діабетом або порушеннями функції нирок (ШКФ 60 мл/хв) комбіноване застосуванні препарату Хартил®-H та аліскірену протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Якщо терапія подвійною блокадою розглядається як необхідний захід, у цьому випадку лікування слід проводити під пильним наглядом спеціалістів і проводити моніторинг функції нирок, рівень електролітів та перевіряти артеріальний тиск.

Інгібітори АПФ та блокатори ангіотензин ІІ рецепторів не слід застосувати пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Непереносимість лактози.

Препарат містить моногідрат лактози. Його не слід призначати пацієнтам із рідкісними спадковими порушеннями толерантності до галактози, спадковим дефіцитом лактази або синдромом невсмоктування глюкози-галактози.

Не рекомендується вживати алкогольні напої під час лікування препаратом.

З обережністю призначаюти препарат хворим на подагру, а також цукровий діабет, особливо тим, хто застосовуює інсулін та пероральні протидіабетичні засоби.

Екстракорпоральні методи лікування, які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями, такі як діаліз або гемофільтрація з певними мембранами з високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітриловими), а також аферез ліпопротеїдів низької щільності з декстрин сульфатом, унаслідок підвищеного ризику тяжких анафілактоїдних реакцій. Якщо потрібне таке лікування, слід розглянути питання про використання іншого типу діалізної мембрани або іншого класу антигіпертензивних засобів.

Немеланомний рак шкіри

Підвищений ризик немеланомного раку шкіри (БКК і ПКК) зі збільшенням кумулятивної дози гідрохлортіазиду спостерігався у двох епідеміологічних дослідженнях. Фотосенсибілізуюча дія гідрохлортіазиду може виступати можливим механізмом розвитку даних патологій. Пацієнтів, які приймають гідрохлортіазид окремо або у комбінації з іншими лікарськими засобами, слід повідомити про ризик виникнення немеланомного раку шкіри та рекомендувати регулярно перевіряти шкіру на наявність нових утворень або змін уже наявних утворень та негайно повідомляти про будь-які підозрілі ураження шкіри. Підозрілі ураження шкіри слід негайно обстежити, включаючи гістологічне дослідження біопсійного матеріалу. Пацієнтам слід порекомендувати обмежити вплив сонячних та ультрафіолетових променів, користуватися належним захистом під час перебування під дією сонячних або УФ-променів, щоб мінімізувати ризик раку шкіри. Крім того, слід з обережністю призначати препарати, що містять гідрохлортіазид, пацієнтам із раком шкіри в анамнезі (див. також розділ «Побічні реакції»).

Хоріоїдальний випіт, гостра короткозорість та вторинна закритокутова глаукома.

Препарати, що містять сульфонамід або похідні сульфонаміду можуть викликати ідіосинкратичну реакцію, що спричиняє хоріоїдальний випіт з дефектом зорового поля, транзиторною міопією та гостру закритокутову глаукому. Симптоми включають гострий початок зниження гостроти зору або біль в оці і, як правило, виникають протягом декількох годин або тижнів з початку застосування препарату.

Нелікована гостра закритокутова глаукома може призвести до постійної втрати зору. Основне лікування — це якнайшвидше припинити застосування лікарських засобів. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, можливо, необхідно застосовувати оперативні медикаментозні або хірургічні методи лікування. Факторами ризику розвитку гострої закритокутової глаукоми може бути алергія на сульфонамід або пеніцилін в анамнезі.

Гостра респіраторна токсичність.

Повідомлялося про дуже рідкісні випадки гострої респіраторної токсичності, включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) після прийому гідрохлоротіазиду. Набряк легенів зазвичай розвивається протягом кількох хвилин або годин після прийому гідрохлоротіазиду. На початку симптоми включають задишку, лихоманку, погіршення стану легень та гіпотензію. Якщо є підозра на ГРДС, Хартил®-H слід відмінити та призначити відповідне лікування.

Гідрохлоротіазид не слід призначати пацієнтам, у яких раніше був ГРДС після прийому гідрохлоротіазиду.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Вагітність

Лікарський засіб протипоказано застосовувати вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування вагітним.

Годування груддю

Препарат Хартил®-H протипоказано застосовувати у період годування груддю. Кількість раміприлу та гідрохлоротіазиду, що проникає у грудне молоко, є такою, що при застосуванні терапевтичних доз раміприлу та гідрохлоротіазиду немовля, яке знаходиться на грудному годуванні, може зазнати їх впливу. Оскільки немає належних даних стосовно застосування раміприлу у період годування груддю, бажано надавати перевагу іншим лікарським засобам, застосування яких у період годування груддю є більш безпечним, особливо при грудному годуванні новонароджених або недоношених немовлят. Гідрохлоротіазид проникає у грудне молоко. Застосування тіазиду матерям, які годують груддю, супроводжувалося зменшенням або навіть повним припиненням продукування молока. Може виникати підвищена чутливість до похідних сульфонаміду, гіпокаліємія та ядерна жовтяниця. Оскільки застосування обох діючих речовин може призводити до тяжких небажаних ефектів у немовлят, які знаходяться на грудному годуванні, слід прийняти рішення про припинення або грудного годування, або лікування залежно від важливості цієї терапії для матері.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Деякі побічні ефекти (наприклад симптоми зниження артеріального тиску, такі як запаморочення) можуть порушити здатність зосередитися та реагувати, тому це може вплинути на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Ці побічні реакції спостерігалися на початку лікування або при переході з інших препаратів. Після приймання першої дози або при збільшенні дози не рекомендується керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами протягом кількох годин.

Спосіб застосування та дози

Для перорального застосування.

Препарат рекомендується приймати 1 раз на добу в один і той самий час, бажано вранці.

Препарат можна приймати до, під час та після їди, оскільки прийом їжі не впливає на біодоступність препарату (див. розділ «Фармакокінетика»). Таблетки слід ковтати цілими, запиваючи водою. Їх не можна розжовувати або подрібнювати.

Дорослі. Дозу слід корегувати індивідуально, залежно від особливостей пацієнта (див. розділ «Особливості застосування») та рівнів артеріального тиску. Застосування фіксованої комбінації раміприлу та гідрохлоротіазиду, як правило, рекомендується лише після титрування доз кожного з її окремих компонентів.

Розпочинаюти лікування з найнижчої можливої дози. У разі необхідності дозу можна поступово збільшувати до досягнення цільового показника артеріального тиску. Максимальна добова доза становить 10 мг раміприлу та 25 мг гідрохлоротіазиду на добу.

Особливі групи пацієнтів.

Пацієнти, які отримують діуретики. Рекомендується проявляти обережність, оскільки у пацієнтів, які отримують діуретики, на початку лікування препаратом може виникати артеріальна гіпотензія. Перед тим як почати лікування препаратом, слід зменшити дозу діуретика або припинити його застосування.

Якщо відмінити діуретик неможливо, рекомендується починати лікування з найнижчої можливої дози раміприлу (1,25 мг на добу) у вигляді нефіксованої комбінації. У подальшому рекомендується перейти на початкову добову дозу, яка не перевищує 2,5 мг раміприлу/12,5 мг гідрохлоротіазиду*.

Пацієнти з порушенням функції нирок. Через наявність гідрохлоротіазидного компонента препарат протипоказаний пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну <30 мл/хв (див. розділ «Протипоказання»). Пацієнтам з порушенням функції нирок можуть бути показані нижчі дози препарату. Пацієнтів із кліренсом креатиніну 30–60 мл/хв слід лікувати лише із застосуванням найнижчої дози фіксованої комбінації раміприлу/гідрохлоротіазиду після монотерапії раміприлом. Максимальна добова доза* становить 5 мг раміприлу та 25 мг гідрохлоротіазиду.

Пацієнти з порушенням функції печінки. У пацієнтів з легким та помірним порушенням функції печінки лікування препаратом слід розпочинати винятково під ретельним медичним наглядом. Максимальна добова доза* у таких випадках становить 2,5 мг раміприлу та 12,5 мг гідрохлоротіазиду. Препарат протипоказаний у випадках тяжкого порушення функції печінки (див. розділ «Протипоказання»).

Пацієнти літнього віку. Початкова доза повинна бути нижчою, особливо у дуже старих та немічних пацієнтів, а подальше титрування дози слід здійснювати більш поступово, з огляду на вищу імовірність виникнення побічних реакцій.

Діти

Препарат не рекомендується застосовувати дітям та підліткам до 18 років, оскільки недостатньо даних стосовно його ефективності та безпеки для таких пацієнтів.

Передозування

Симптомами передозування є стійкий діурез, надмірна периферична вазодилатація (з вираженою артеріальною гіпотензією, шоком), брадикардія, порушення електролітного балансу, ниркова недостатність, порушення серцевого ритму, порушення свідомості, в тому числі кома, епілептичні напади, судоми, парез та паралітична кишкова непрохідність.

Передозування гідрохлоротіазиду може призвести до гострої затримки сечі у пацієнтів, схильних до цього (наприклад з гіперплазією передміхурової залози), тахікардії, слабкості, запаморочення, спазмів м’язів, поліурії, олігурії, анурії, гіпокаліємії, гіпонатріємії, гіпохлоремії, алкалозу, підвищення рівня азоту сечовини в крові (в основному ниркова недостатність).

Необхідно ретельно спостерігати за станом пацієнта.

Лікування симптоматичне та підтримуюче. До лікувальних заходів належать первинна детоксикація (промивання шлунка, введення адсорбентів), а також заходи, спрямовані на відновлення стабільної гемодинаміки, в тому числі відновлення об’єму втраченої рідини та солей, введення агоністів альфа-1 адренорецепторів або ангіотензину ІІ (ангіотензинаміду). Раміприлат, активний метаболіт раміприлу, погано виводиться шляхом гемодіалізу.

Побічні реакції

Профіль безпеки препарату раміприл + гідрохлоротіазид містить дані про побічні ефекти, які виникають внаслідок артеріальної гіпотензії та/або зменшення ОЦК внаслідок збільшення діурезу. Діюча речовина раміприл може спричинити постійний кашель, тоді як діюча речовина гідрохлоротіазид може порушувати метаболізм глюкози, жирів та сечової кислоти. Обидві речовини мають необоротну дію на рівень калію у плазмі крові. До тяжких побічних реакцій належать ангіоневротичний набряк або анафілактоїдні реакції, порушення функції печінки або нирок, панкреатит, тяжкі реакції з боку шкіри та нейтропенія/агранулоцитоз.

Частота виникнення побічних реакцій класифікується таким чином: дуже часто (≥1/10); часто (від ≥1/100 до <1/10); нечасто (від ≥1/1000 до <1/100); рідко (від ≥1/10000 до <1/1 000); дуже рідко (<1/10000); частота невідома (не може бути розрахована за наявними даними). У кожній групі побічні реакції представлені у порядку зменшення ступеня їх серйозності.

	Часто	Нечасто	Дуже рідко	Частота невідома
Серцеві розлади		Ішемія міокарда, включаючи стенокардію; тахікардія; аритмія; відчуття посиленого серцебиття; периферичні набряки		Інфаркт міокарда, ортостатична артеріальна гіпотензія
З боку крові та лімфатичної системи		Зменшення кількості лейкоцитів, зменшення кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну, гемолітична анемія, зниження кількості тромбоцитів	Апластична анемія	Пригнічення функції кісткового мозку; нейтропенія, в тому числі агранулоцитоз, панцитопенія, еозинофілія гемоконцентрація у разі затримки рідини
З боку нервової системи	Головний біль, запаморочення	Вертиго, парестезія, тремор, порушення рівноваги, відчуття печіння, дисгевзія, агевзія		Церебральна ішемія, у тому числі ішемічний інсульт і транзиторна ішемічна атака; порушення психомоторних функцій, паросмія
З боку органів зору		Порушення зору, включаючи нечіткість зору, кон’юнктивіт		Ксантопсія, зменшення сльозовиділення внаслідок дії гідрохлоротіазиду, вторинна гостра закритокутова глаукома та/або гостра міопія внаслідок дії гідрохлоротіазиду, хоріоїдний випіт
З боку органів слуху та лабіринту		Дзвін у вухах		Порушення слуху
Респіраторні, торакальні та медіастинальні розлади	Непродуктивний подразливий кашель, бронхіт	Синусит, задишка, закладеність носа		Бронхоспазм, у тому числі загострення бронхіальної астми; алергічний альвеоліт; респіраторний дистрес, у тому числі пневмоніт та некардіогенний набряк легень внаслідок дії гідрохлоротіазиду
З боку шлунково-кишкового тракту		Запальні явища у шлунково-кишковому тракті, розлади травлення, неприємні відчуття у животі, диспепсія, гастрит, нудота, запор, гінгівіт внаслідок дії гідрохлоротіазиду	Блювання, афтозний стоматит, глосит, діарея, біль у верхній частині живота, сухість у роті.	Панкреатит (у поодиноких випадках повідомлялося про летальні наслідки при застосуванні інгібіторів АПФ), підвищення рівня ферментів підшлункової залози, ангіоневротичний набряк тонкого кишечнику, сіалоаденіт внаслідок дії гідрохлоротіазиду
З боку нирок і сечовивідних шляхів		Порушення функції нирок, включаючи гостру ниркову недостатність; збільшення сечоутворення; підвищення рівня сечовини у крові та креатиніну		Погіршення перебігу фонової протеїнурії, інтерстиціальний нефрит внаслідок дії гідрохлоротіазиду
З боку шкіри та підшкірних тканин		Ангіоневротичний набряк; у дуже виняткових випадках – порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок ангіоневротичного набряку, яке може мати летальний наслідок; псоріатичний дерматит; гіпергідроз; висипання, зокрема макулопапульозне; свербіж; алопеція		Токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, мультиформна еритема, пемфігус, загострення перебігу псоріазу, ексфоліативний дерматит, фоточутливість, оніхолізис, пемфігоїдна або ліхеноїдна екзантема або енантема, кропив’янка,системний червоний вовчак внаслідок дії гідрохлоротіазиду
З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини		Міалгія		Артралгія, м’язові спазми,м’язова слабкість, м’язово-скелетна скутість, тетанічні судоми внаслідок дії гідрохлоротіазиду
З боку ендокринної системи				Синдром порушення секреції антидіуретичного гормону
Метаболічні та аліментарні розлади	Незадовільний контроль цукрового діабету, зменшення толерантності до глюкози, підвищення рівня глюкози у крові, підвищення рівня сечової кислоти, загострення подагри, збільшення рівня холестерину та/або тригліцеридів внаслідок дії гідрохлоротіазиду	Анорексія, зниження апетиту, зменшення рівня калію у плазмі крові, відчуття спраги внаслідок дії гідрохлоротіазиду	Підвищення рівня калію у плазмі крові внаслідок дії раміприлу	Зниження рівня натрію у плазмі крові,глюкозурія, метаболічний алкалоз, гіпохлоремія, гіпомагніємія, гіперкальціємія, дегідратація, гіпохлоремічний алкалоз, що може індукувати печінкову енцефалопатію або печінкову кому внаслідок дії гідрохлоротіазиду
Судинні розлади		Артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, синкопе, припливи		Тромбоз внаслідок значного зменшенняоб’єму циркулюючої крові, судинний стеноз, гіпоперфузія, синдром Рейно, васкуліт, некротичний ангіїт
Порушення загального стану	Підвищена втомлюваність, астенія	Біль у грудях, пірексія		Виснаження
З боку імунної системи				Анафілактичні або анафілактоїдні реакції на раміприл чи анафілактичні реакції на гідрохлоротіазид, підвищення рівня антинуклеарних антитіл
Гепатобіліарні розлади		Холестатичний або цитолітичний гепатит (у виняткових випадках – з летальним наслідком), підвищення рівня печінкових ферментів і/або кон’югатів білірубіну, калькульозний холецистит внаслідок дії гідрохлоротіазиду		Гостра печінкова недостатність, холестатична жовтяниця, пошкодження печінкових клітин
З боку репродуктивної системи та молочних залоз		Транзиторна еректильна імпотенція		Зниження лібідо, гінекомастія
З боку психіки		Пригнічення настрою, апатія, тривожність, нервовість, порушення сну, включаючи сонливість		Сплутаність свідомості, неспокій, порушення уваги
Пухлини доброякісні, злоякісні та невизначені (в тому числі кісти та поліпи)				НМРШ (БКК і ПКК): на підставі даних епідеміологічних досліджень було виявлено взаємозв’язок між сукупною дозою гідрохлоротіазиду і розвитком НМРШ (див. також розділи «Фармакологічні властивості» і «Особливості застосування»).

Термін придатності

3 роки.

Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Умови зберігання

Зберігати при температурі не вище 25 °С у недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 14 таблеток у блістері; по 2 блістери у картонній пачці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

ЗАТ Фармацевтичний завод ЕГІС.

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності

1165, м. Будапешт, вул. Бекеньфелді, 118–120, Угорщина.

Хартил®-H таблетки 5 мг + 25 мг, Egis (Угорщина)

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ХАРТИЛ®-Н

(HARTIL®-Н)

Склад

Лікарська форма

Фармакотерапевтична група

Фармакологічні властивості

Клінічні характеристики

Показання

Протипоказання

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Особливості застосування

Застосування у період вагітності або годування груддю

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Спосіб застосування та дози

Діти

Передозування

Побічні реакції

Термін придатності

Умови зберігання

Упаковка

Категорія відпуску

Виробник

Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності

ХАРТИЛ^®-Н

(HARTIL^®-Н)

Аналоги Хартил®-H (Егіс) лікарського препарату