Декстранові препарати широко застосовуються у медичній практиці — історія їх клінічного застосування налічує більше 55 років. У міру розвитку виробничих технологій покращуються очищення препаратів від імуногенних інгредієнтів та розподіл за молекулярною масою у більш вузькому діапазоні (Кочкаров В.И., 2010). Застосування декстранових препаратів швидко розвивається, з’являються методики застосування цієї речовини для модифікованого вивільнення протипухлинних препаратів (Бычковский П.М., 2016) та з іншою метою, однак найпоширенішою точкою застосування декстранів є інфузійна терапія. Одним із найпопулярніших декстранвмісних інфузійних розчинів є Реополіглюкін.

Як діє Реополіглюкін?

Реополіглюкін — це комплексний розчин кровозамісного та перфузійного призначення, який належить до категорії колоїдних розчинів. У його складі міститься 10 г декстрану з молекулярною масою в межах 40 000 Да (Андожская Ю.С., 2011) із 0,9 г натрію хлориду на 100 мл (інструкція МОЗ України). Декстран являє собою високомолекулярний водорозчинний полісахарид (полімер глюкози) з гіперосмолярним ефектом. Він не може розцінюватися як джерело вуглеводного харчування, хоча й розщеплюється в організмі людини до глюкози (інструкція МОЗ України), однак слід враховувати цей факт при призначенні Реополіглюкіну пацієнтам з інсулінозалежними станами.
Об’ємний ефект низькомолекулярного (40 кДа) декстрану досягає 175% (кожні 10 мл препарату сприяють перерозподілу 20–25 мл рідини) та триває 3–4 год (Бутров А.В., 2006). Препарат виділяється нирками з нелінійною швидкістю — у перші 6 год виводиться близько 60%, а за добу — близько 70% (інструкція МОЗ України). Реополіглюкін є ізотонічним, але гіперонкотичним розчином, оскільки концентрація декстрану становить 10%, тоді як в експерименті встановлено, що ізоонкотична концентрація декстрану становить близько 3% (Mulcahy J., 1975).
В експериментах на тваринах (Кочкаров В.И., 2010) встановлено, що декстран не чинить токсичного впливу на функцію печінки, нирок і серця навіть при тривалому (14 днів) введенні. Декстран був представлений в якості плазмозамінника ще у 1944 р., а у 1962 р. було доведено, що він може застосовуватися для профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень, причому його ефективність, за деякими даними, зіставна з дією низьких доз гепарину. У рутинній хірургічній практиці декстрановмісні препарати ефективно застосовуються для відновлення крововтрати об’ємом 500–800 мл без ризику зараження (Ljungström K.G., 1988).
Потрапляючи у кровотік, препарат впливає на мікрореологічні властивості крові, у тому числі на плинність та агрегацію еритроцитів. Антиагрегантний ефект Реополіглюкіну пов’язаний з утворенням молекулярного шару на поверхні ендотеліальних клітин судин та форменних елементів крові. Він покращує мікроциркуляцію та реологічні характеристики крові, збільшує об’єм позаклітинної рідини, за рахунок волемічного ефекту покращує центральну гемодинаміку. Хоча молекули декстрану мають високу молекулярну масу та збільшують в’язкість плазми крові, цей ефект врівноважується зниженням гематокриту (дилюційний ефект розчину, що переливається) та гіперосмолярною дією (здатність притягувати рідину з позасудинного простору) (Андожская Ю.С., 2011). Декстран із молекулярною масою 40 кДа є настільки ефективним протинабряковим засобом, що навіть описана оригінальна методика болюсного введення цієї речовини субепідурально для боротьби з ускладненнями спінальної пункції (Aldrete J.A., 1994).
В експерименті in vitro були вивчені механізми старіння крові під впливом різних інфузійних розчинів, у тому числі й Реополіглюкіну. Встановлено, що при старінні крові відмічається значна зміна її реологічних властивостей у результаті порушення енергетичного та електролітного балансу в клітинах крові: підвищується в’язкість крові, відмічаються зміни поверхневої цитоархітектоніки еритроцитів, що проявляється появою множинних виростів мембрани. У результаті цього знижується здатність еритроцитів до деформації — важливий фактор, що впливає на рух крові по капілярах. Окрім того, найважливішою характеристикою реологічних властивостей крові є її в’язкість, яка, у свою чергу, знаходиться у прямій залежності від гематокриту та білково-ліпідного складу плазми крові та у зворотній — від швидкості плинності. Підвищення в’язкості крові призводить до порушення перфузії тканин та загрози розвитку системної гіпоксії. Нормальний показник гематокриту у здорової людини коливається від 38 до 48%, однак в умовах патології оптимальною умовою для підтримання мікроциркуляції є досягнення гематокриту в межах 33–35% (Дуткевич И.Г., 2014). Доведено, що при введенні Реополіглюкіну відмічається підвищення в’язкості крові та зростання межі її плинності. Одночасно з цим виявляють позитивний вплив розчину на цитоархітектоніку еритроцитів (Опакова Т.Н., 2011), у результаті чого знижуються їх агрегаційні властивості та розпадаються мікроагрегати (потрібно для корекції «сладж-синдрому»).
Дослідники довели антикоагулянтний ефект декстрану з молекулярною масою 40 кДа. За даними ротаційної тромбоеластометрії, декстран при 15% гемодилюції достовірно збільшує час коагуляції, знижує інтенсивність активації коагуляційного каскаду (зокрема активність фібриногену) та максимальну щільність тромба на 5-й та 10-й хвилині відносно змін в інтактній крові (Kam P., 2017). При введенні Реополіглюкіну пацієнтам у критичних станах слід враховувати, що декстран впливає на цитоархітектоніку еритроцитів, у результаті чого можуть виникати похибки при визначенні групової приналежності крові (наприклад АВ замість А). Таким пацієнтам слід повторно визначати групу крові (Goto Y., 1974).

Практичний досвід застосування Реополіглюкіну

У клінічному дослідженні доведена ефективність комплексної терапії з використанням Реополіглюкіну у пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок. Вже до середини сеансу терапії відмічалося покращення таких показників мікроциркуляції, як швидкісні показники та об’ємний кровотік, а також збільшення числа функціонуючих капілярів на одиницю площі. При серії лікувальних сеансів позитивний ефект потенціюється — за рахунок довготривалої циркуляції молекул декстрану в крові покращується оксигенація ішемізованих тканин (Андожская Ю.С., 2011).
Поєднання розчинів натрію хлориду та декстрану застосовується для корекції травматичного шоку на догоспітальному етапі (Mattox K.L., 1991). За життєвими показаннями препарат може вводитися не тільки крапельно, а й струминно. Реополіглюкін дозволяє швидко коригувати ОЦК та капілярний кровотік при гіповолемічному та інших видах шоку (інструкція МОЗ України).
Реополіглюкін зарекомендував себе як засіб профілактики гемокоагуляційних ускладнень при операціях, поєднаних з високим ризиком розвитку тромбоемболічних ускладнень (наприклад ендопротезування кульшового суглоба). Дослідники встановили, що 1-ша та 2-га доба післяопераційного періоду характеризуються гальмуванням процесів згортання крові та підвищенням антикоагулянтної активності, що певним чином пов’язано з інтраопераційною витратою факторів згортання та інтраопераційною гемодилюцією. Починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду відмічаються активація внутрішнього та зовнішнього механізмів гемокоагуляції та значне зниження фібринолітичної активності. Протромбофілічний стан гемостазу знижується поступово в межах 14 днів після операції. Для зниження ризику тромботичних ускладнень у післяопераційний період рекомендоване введення не лише антикоагулянтів, а й низькомолекулярних декстранів (Артыков К.П., 2018), які знижують агрегацію форменних елементів крові.
Декстрановмісні розчини можуть застосовуватися також і в онкологічній практиці для профілактики венозного тромбоемболізму. Встановлено, що у пацієнтів з пухлинами черевної порожнини при проведенні циторедуктивних операцій та інтраперитонеальної хіміотерапії зниження ризику ВТЕ при інфузійній терапії декстраном зіставне з ефектом стандартної гепаринопрофілактики (Sleightholm R., 2017).
Рекомендовано застосовувати Реополіглюкін у комплексній терапії (у поєднанні з антикоагулянтами) фетоплацентарної недостатності (ФПН). Причиною ФПН є морфологічні зміни плаценти, що призводять до розладів її функції: порушення процесів імплантації та плацентації, порушення будови та дефекти васкуляризації плаценти. Враховуючи патогенез ФПН, основні принципи її лікування повинні включати покращення матково-плацентарного кровообігу, метаболічної функції плаценти та нормалізацію плацентарного газообміну (Шраер О.Т., 2000). Високий ступінь біологічної сумісності декстрану та відсутність необхідності враховувати групову та резус-сумісність дозволяють застосовувати розчини декстрану для відновлення післяпологової анемії (Daniilidis A., 2011). Така інфузійна терапія є більш безпечною, аніж переливання компонентів крові.
Реополіглюкін застосовується при проведенні дискретного плазмаферезу для лікування гнійно-септичних захворювань. Оскільки у процесі процедури плазма крові відділяється від еритроцитів та видаляється, то після кожної ексфузії певного об’єму крові рекомендована внутрішньовенна інфузія Реополіглюкіну в половинному об’ємі (Наливкин А.Е., 2002). Аналогічно препарат застосовується для відновлення дефіциту ОЦК при проведенні дискретного плазмаферезу у вагітних з ізоімунізацією за Rh-фактором. Оскільки високий ступінь резус-сенсибілізації може призвести до тяжкої гемолітичної хвороби плода, у такій ситуації плазмаферез проводиться у великих об’ємах — 5,5–10 л, що потребує відповідного плазмовідновлення Реополіглюкіном та сольовими розчинами (Чермных С.В., 2006).
Декстрановмісні розчини широко застосовуються у неврологічній практиці. Так, гемодилюційний ефект (зниження гематокриту на 22%, зміна в’язкості плазми крові) препарату може використовуватися у комплексній терапії ішемічного інсульту (Kroemer H., 1987). Інфузії декстрану застосовуються у комплексній терапії тинітусу та кохлеарної дисфункції: 5-денний курс лікування дозволяє зменшити вираженість симптомів на 95,3% при гострих пошкодженнях слухового нерва та на 26,7% — при хронічних (Wilhelm T., 2001).
Комбінація розчинів декстрану та натрію хлориду застосовується у кардіохірургії при використанні технології штучного кровообігу. Їх застосування сприяє покращенню гемодинамічної та респіраторної функції, підтриманню нульового рідинного балансу та підвищенню показників систолічної активності у післяопераційний період (наприклад після відкритої операції на клапанах серця) (Bueno R., 2004). Для заповнення насоса оксигенатора Реополіглюкін вводять інтраопераційно з розрахунку 10–20 мг/кг маси тіла, при цьому кінцева концентрація декстрану в перфузійному розчині має наближатися до ізоонкотичної, тобто не перевищувати 3% (інструкція МОЗ України).

Реополіглюкін: висновок

Таким чином, реологічні властивості Реополіглюкіну дозволяють застосовувати його як в інтенсивній терапії критичних станів різного походження, так і в тих випадках, коли основне захворювання чи патологічний стан зумовлюють потребу у плановій корекції реологічних порушень крові.