Сода-буфер — це препарат натрію гідрокарбонату (NaHCO₃) для в/в інфузій. Належить до препаратів, що впливають на систему крові та гемопоез, а саме до додаткових розчинів для в/в введення (розчини електролітів). Серед показань до застосування даного препарату некомпенсований метаболічний ацидоз різноманітного генезу, у тому числі при отруєннях, інтоксикації різної етіології, тяжких ураженнях печінки та нирок. Сода-буфер — препарат, показаний при виникненні декомпенсованого ацидозу у новонароджених внаслідок гіпоксії. Даний препарат може застосовуватися для корекції ацидозу, що виник внаслідок поширених глибоких опіків, шоку, діабетичної коми, вираженої крововтрати, діареї та блювання, тривалої гіпертермії, тяжкого перебігу післяопераційного періоду (інструкція МОЗ України).

Застосування натрію гідрокарбонату при метаболічному ацидозі

Метаболічний ацидоз виникає, коли відносний або абсолютний надлишок кількості іонів водню у плазмі крові знижує її рН. Поширеними причинами метаболічного ацидозу є діабетичний кетоацидоз (ДКА), лактоацидоз та гіперхлоремічний ацидоз, пов’язаний із діареєю. Введення натрію гідрокарбонату хворим з ацидозом внаслідок діареї або надлишкового виділення його із сечею (у проксимальних канальцях нирок) продемонструвало клінічну ефективність, проте у вчених немає єдиної думки та чітких доказів того, що введення натрію гідрокарбонату пацієнтам із гострим метаболічним ацидозом, включаючи ДКА, лактоацидоз, метаболічний ацидоз у інтраопераційний період, септичний шок або зупинку серця, призводить до зменшення кількості випадків смерті та покращує клінічні наслідки. Проте було висловлено припущення, що метаболічний ацидоз посилює прогресування дисфункції нирок та що введення гідрокарбонату натрію може послабити цей ефект (Adeva-Andany M.M., 2014).
При гострих станах, таких як ДКА, лактоацидоз та септичний шок, величина зниження рН у плазмі крові зазвичай відображає тяжкість захворювання, яке призвело до його зниження. Тому задля успішного лікування метаболічного ацидозу необхідна терапія основного захворювання (Cooper D.J., Worthley L.I., 1987). Доведено, що введення натрію гідрокарбонату ефективне при розладах, що пов’язані з його втратою, таких як діарея та ацидоз ниркових канальців. Проте в більшості проаналізованих досліджень симптоматична терапія натрію гідрокарбонатом для корекції метаболічного ацидозу як ускладнення основного захворювання не продемонструвала покращення клінічного результату або зниження смертності (Forsythe S.M., Schmidt G.A., 2000; Ammari A.N., Schulze K.F., 2002; Gehlbach B.K., Schmidt G.A., 2004; Aschner J.L., Poland R.L., 2008). А згідно з даними дослідження, проведеного у США, натрію гідрокарбонат може зумовлювати збільшення кількості випадків смерті (Wilson R.F. et al., 2013). Окрім того, введення натрію гідрокарбонату не може суттєво підвищити рН плазми крові у хворих з лактатацидозом, пов’язаним із злоякісним новоутворенням, у той час як терапія, спрямована на лікування онкозахворювання, призводить до нормалізації рН плазми крові (Roth G.J., Porte D.Jr., 1970; Fields A.L. et al., 1981; Cooper D.J. et al., 1990).

Терапія натрію гідрокарбонатом хворих з отруєннями фосфорорганічними сполуками

Відповідно до даних, отриманих у клінічному дослідженні за участю 52 пацієнтів з гострим отруєнням фосфорорганічними речовинами, інфузія високих доз NaHCO₃ зумовлює значний позитивний клінічний ефект (Balali-Mood M. et al., 2005).
Випадки отруєння фосфорорганічними пестицидами (ФП), що використовуються у сільському господарстві, або для знищення комах-шкідників у домашніх умовах, — достатньо розповсюджені, перш за все у країнах, що розвиваються. Отруєння ФП може бути випадковим або навмисним. Навіть у разі своєчасно розпочатого лікування, що включає зазвичай прийняті антидоти (атропін, оксиди та бензодіазепіни), 10–20% усіх випадків отруєнь — це летальні наслідки. У результаті досліджень на тваринах було встановлено, що застосування натрію гідрокарбонату може покращити клінічний результат та скоротити кількість отруєнь з летальним наслідком. З метою визначення ефективності застосування NaHCO₃ для лікування гострого отруєння ФП було проведено огляд Кокрейнівського формату. За його результатами було зроблено висновки щодо клінічної користі застосування натрію гідрокарбонату при отруєнні ФП. Проте необхідні подальші дослідження для визначення оптимальної дози та режиму введення натрію гідрокарбонату, які дозволять досягнути рН плазми та артеріальної крові, що становить 7,5 (діапазон 7,45–7,55) (Roberts D.M., Buckley N., 2005).
Сода-буфер також показана до включення в терапію отруєння такими речовинами, як етиловий спирт та сурогати алкоголю, ацетон, барбітурати, трициклічні антидепресанти. Так, у дослідженні була продемонстрована ефективність препарату Сода-буфер у терапії гострих отруєнь вищевказаними речовинами у 25 пацієнтів. Застосування даного препарату сприяло корекції кислотно-основної рівноваги, зменшувало вираженість інтоксикації та покращенню загального стану пацієнтів (Нечаев М.А. и соавт., 2009).

Терапія натрію гідрокарбонатом хворих із ДКА

Дані, що отримані як у ретроспективному, так і у проспективному дослідженні, послідовно свідчать, що терапія натрію гідрокарбонатом не покращує метаболічні реакції, біохімічні параметри, нормалізацію кислотно-лужного балансу або клінічні результати у пацієнтів із ДКА (як у дітей, так і у дорослих). Швидкість зниження рівня глюкози у крові, середній час досягнення артеріального pH ≥7,30, а також швидкість відновлення рівня гідрокарбонату та рН у плазмі крові однакові у хворих із ДКА при інфузії натрію гідрокарбонату або без неї (Adeva-Andany M.M., 2014). Відсутність терапевтичного ефекту від терапії натрію гідрокарбонатом при лікуванні ДКА була також підтверджена у хворих із тяжкою формою ДКА із показниками рН у плазмі крові в межах 6,9–7,1 та менше 6,9 (Viallon A. et al., 1999; Chua H.R. et al., 2011; Duhon B. et al., 2013).
З іншого боку, деякі автори все ж рекомендують включати натрію гідрокарбонат до складу терапії ДКА (Лавин Н., 1999). Так, у нещодавньому дослідженні, у яке було включено 29 пацієнтів із ДКА, було встановлено, що застосування розчину Сода-буфер у складі комплексної терапії сприяло відновленню кислотно-лужної рівноваги, зменшенню вираженості показників системної запальної відповіді, інтоксикації та покращенню загального стану. При цьому не відмічено розвитку будь-яких побічних ефектів застосування даного препарату (Черний В.И. и соавт., 2010). Існують рекомендації щодо включення натрію гідрокарбонату до складу терапії ДКА у випадках тяжкої гіперкаліємії, супутнього тяжкого лактатацидозу, при pH <6,9, що не піддається корекції іншими методами (Lin S.F. et al., 2005; Черний В.И. и соавт., 2010).
Терапія натрію гідрокарбонатом хворих з молочнокислим ацидозом
На жаль, у результаті досліджень не підтверджена клінічна користь від терапії натрію гідрокарбонатом при лікуванні лактатацидозу: введення натрію гідрокарбонату не покращувало перебіг захворювання та не знижувало частку летальних наслідків (Adeva-Andany M.M., 2014). Введення високих доз натрію гідрокарбонату не зменшувало вираженість лактоацидозу, викликаного злоякісними новоутвореннями, у той час як показники рН плазми крові покращувалися після проведення курсу хіміотерапії (Fields A.L. et al., 1981). Інші випадки лактоацидозу, включаючи сепсис та викликаний фенформіном лактоацидоз, також, вірогідно, стійкі до терапії гідрокарбонатом натрію (Adeva-Andany M.M., 2014). Два проспективних рандомізованих дослідження, що включали пацієнтів з тяжким метаболічним ацидозом та підвищеною концентрацією лактату у плазмі крові, не продемонстрували клінічної переваги застосування інфузій натрію гідрокарбонату порівняно із застосуванням ізотонічного розчину натрію хлориду навіть у учасників з дуже високим ступенем ацидозу (Cooper D.J. et al., 1990; Mathieu D. et al., 1991). У ретроспективному одноцентровому дослідженні оцінювали вплив натрію гідрокарбонату на частку випадків смерті у хворих з лактоацидозом. У результаті дослідження було зроблено висновок, що введення натрію гідрокарбонату, вірогідно, може призводити до збільшення кількості випадків смерті (Kim H.J. et al., 2013).

Терапія натрію гідрокарбонатом хворих із метаболічним ацидозом у інтраопераційний період

У ретроспективному когортному дослідженні у хворих із тяжким ацидозом (рН артеріальної крові ≤7,10), що перенесли екстрене хірургічне втручання, було зафіксовано, що натрію гідрокарбонат може призводити до збільшення кількості випадків смерті (Wilson R.F. et al., 2013).
Не зафіксована клінічна ефективність при терапії натрію гідрокарбонатом у хворих, у яких розвинувся помірний метаболічний ацидоз в інтраопераційний період за відсутності гіпоксемії (Mark N.H., 1993).

Побічні ефекти

Побічні ефекти, пов’язані з терапією натрію гідрокарбонатом, включають гіперкапнію, гіпокаліємію, гіпокальціємію, подовження інтервалу Q–T (Adeva-Andany M.M., 2014). Припускається також, що можливим є прогресування кальцифікації судин у хворих із хронічним захворюванням нирок (Adeva-Andany M.M., 2014). Кальцифікація судин, викликана відкладанням кристалів солей кальцію (переважно гідроксиапатиту) на стінки артерії, є надзвичайно поширеною серед пацієнтів із хронічним захворюванням нирок. Спостерігається тенденція до прогресування кальцифікації судин у хворих, що піддаються діалізу, у яких виживаність зворотно пропорційна ступеню кальцифікації судин (тобто смертність тим вища, чим більш вираженою є кальцифікація судин). Ступінь кальцифікації артерій позитивно корелює з віком, статтю (більш схильні чоловіки), расою (більш схильна європеоїдна), супутнім цукровим діабетом, прийомом кальційвмісних фосфатзв’язувальних речовин, тривалістю гіпертензії та більш тривалими періодами діалізу, проте ці фактори ризику лише частково пояснюють виникнення та прогресування кальцифікації судин, та вважається, що застосування натрію гідрокарбонату робить свій внесок у прогресування даного стану (Goodman W.G. еt al., 2004).

Висновки

Метаболічний ацидоз є розповсюдженим кислотно-основним розладом. Сода-буфер — ефективний інфузійний препарат для корекції даного стану. Проте, незважаючи на занепокоєння з приводу негативних наслідків метаболічного ацидозу, існує мінімальна кількість доказів того, що введення натрію гідрокарбонату є ефективним лікуванням. Терапія препаратом Сода-буфер має застосовуватися з обережністю. Ефективність введення препарату Сода-буфер не підлягає сумнівам при станах, пов’язаних із втратою натрію гідрокарбонату, наприклад, при нирковому проксимальному канальцевому ацидозі та діареї, оскільки при цих порушеннях саме зниження рівня натрію гідрокарбонату призводить до розвитку ацидозу. Проте дані щодо більш сприятливих клінічних наслідків, пов’язаних із застосуванням симптоматичної терапії натрію гідрокарбонатом для підвищення рН у плазмі крові при більшості гострих станів, що характеризуються метаболічним ацидозом, є суперечливими. Наявні дані свідчать про те, що ступінь вираженості метаболічного ацидозу у цих умовах відображує серйозність основного захворювання, а не є фактором, що зумовлює летальний наслідок. Введення препарату Сода-буфер коригує ацидоз у таких випадках, у тому числі при ДКА та отруєннях цілим рядом сполук (ФП, етанол, сурогати алкоголю), проте терапія повинна бути комплексною та перш за все орієнтованою на причину ацидозу, тобто основне захворювання. Більшість клінічних рекомендацій підкреслюють важливість терапії основного захворювання, яке призвело до розвитку метаболічного ацидозу, а не першочерговість введення натрію гідрокарбонату (Adeva-Andany M.M., 2014). Винятком є хронічне захворювання нирок, у якому терапія натрію гідрокарбонатом може відігравати важливу ренопротекторну роль (Hopper K. 2017).