Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати у випадку недостатнього терапевтичного ефекту, також не слід застосовувати додатково НПЗЗ, тому що це може підвищити токсичність в той час як терапевтичні переваги не доведені. Слід уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗЗ , включаючи інгібітори циклооксигенази-2.

Побічні дії мелоксикаму можна зменшити, використовуючи для контролю симптомів найнижчу можливу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого періоду часу (див. розділ «Спосіб застосування та дози» та нижчезазначені ризики порушень з боку шлунково-кишкової і серцево-судинної системи). При відсутності позитивного терапевтичного ефекту лікування необхідно припинити.

Мелоксикам не підходить для лікування пацієнтів, що потребують полегшення гострого болю. За відсутності покращення після декількох днів клінічні переваги лікування слід повторно оцінити.

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту

Як і при застосуванні інших НПЗЗ, виразка, потенційно летальна шлунково-кишкова кровотеча або перфорація можуть виникнути в будь-який час у процесі лікування з/без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.

Слід звернути увагу на езофагіт, гастрит та/або пептичну виразку в анамнезі з метою забезпечення їх повного лікування перед початком терапії мелоксикамом. Слід регулярно виявляти увагу щодо можливого прояву рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, та пацієнтів з такими випадками в анамнезі. Пацієнтам із шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо пацієнтам літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.

Особлива обережність вимагається як при лікуванні пацієнтів з іншими шлунково-кишковими захворюваннями, такими як виразковий коліт і хвороба Крона, загострення яких може наступити при застосуванні НПЗЗ, так і при лікуванні пацієнтів, які приймають

одночасно інші лікарські препарати, що підвищують ризик побічних дій з боку шлунково-кишкового тракту, такі як пероральні контрацептиви, антикоагулянти, антиагреганти (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Слід виявляти обережність відносно пацієнтів, які одночасно застосовують лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як гепарин в якості радикальної терапії або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин або інші НПЗЗ, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в протизапальних дозах (1 г разова доза або 3 г загальна добова доза) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). У таких пацієнтів лікування НПЗЗ слід розпочати з найбільш низької можливої дози, враховуючи необхідність додавання протекторних засобів (наприклад, мізопростолу або інгібіторів протонного насоса). При виявленні шлунково-кишкової кровотечі або виразки лікування мелоксикамом слід припинити.

Порушення з боку печінки

У пацієнтів, що застосовують НПЗЗ (включаючи мелоксикам) можуть бути підвищені значення одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незмінними або можуть бути тимчасовими при продовженні лікування. Можуть бути випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний фатальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним наслідком. Пацієнти з симптомами та/або ознаками підозри на печінкову дисфункцію, або у яких зустрічалося відхилення печінкових тестів, повинні бути оцінені на розвиток симптомів більш тяжкої печінкової недостатності продовж терапії мелоксикамом. Якщо клінічні ознаки та симптоми співставляються з розвитком печінкових захворювань, або якщо спостерігаються системні прояви захворювання (наприклад, еозинофілія, висипання та інші), то застосування препарату слід припинити.

Серцево-судинні і судинно-мозкові ефекти

Пацієнтам із факторами ризику рекомендується клінічне спостереження артеріального тиску на початку терапії, особливо під час початку курсу лікування мелоксикамом. НПЗЗ можуть збільшити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Збільшення ризику пов'язано з тривалістю застосування. Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій та/або судинно-мозковою хворобою слід призначати мелоксикам тільки після ретельного аналізу співвідношення ризик/користь, який необхідно проводити до початку лікування пацієнтів з факторами ризику серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, тютюнопаління).

Шкірні реакції

При застосуванні НПЗЗ у дуже поодиноких випадках спостерігалися серйозні шкірні реакції, деякі з них були летальними.

Найвищий ризик появи таких реакцій спостерігався на початку лікування, при цьому у більшості випадків такі реакції з'являлися протягом першого місяця лікування.

Повідомляється про шкірні реакції небезпечні для життя, синдром Стівенса-Джонсона (SJS) та токсичний епідермальний некроліз (TEN) при застосуванні мелоксикаму.

Пацієнтів необхідно попередити про ознаки та симптоми, та вони повинні бути під уважним наглядом за появою шкірних реакцій. Найбільш високий ризик розвитку SJS або TEN у перші тижні лікування.

При наявності симптомів або ознак SJS або TEN (наприклад, прогресуючі висипи на шкірі, часто з пухирями або пошкодженням слизової оболонки), застосування мелоксикаму слід припинити.

Найкращих результатів подолання SJS або TEN можна досягти при ранній діагностиці та негайному припиненні прийому будь-якого підозрілого препарату. Раннє припинення прийому пов'язується з більш сприятливим прогнозом.

Якщо у пацієнта розвивається SJS або TEN при застосуванні мелоксикаму, такому пацієнтові не слід більше ніколи застосовувати мелоксикам.

Анафілактичні реакції

Як і з іншими НПЗЗ, анафілактичні реакції можуть спостерігатися у пацієнтів без відомої реакції на мелоксикам. Мелоксикам не слід застосовувати пацієнтам з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс зустрічається у пацієнтів з астмою, у яких повідомлялося про риніти з або без назальних поліпів, або у яких проявляється тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування аспірину або інших НПЗЗ. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.

Гематологічні ефекти

Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують НПЗЗ, включаючи мелоксикам. Це може бути пов'язано із затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною або неповністю описаним впливом на еритропоез. Пацієнтам при довготривалому лікуванні НПЗЗ, включаючи мелоксикам, слід контролювати гемоглобін або гемокрит, якщо наявні симптоми та ознаки анемії.

НПЗЗ гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть показати подовження часу кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від аспірину їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та зворотний. Ретельно контролюйте пацієнтів, яких лікують мелоксикамом, та у яких можуть мати побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, такі як розлади згортання крові або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.

Застосування у пацієнтів з наявною астмою

Пацієнти з астмою можуть мати аспірин-чутливу астму. Застосування аспірину у пацієнтів з аспірин-чутливою астмою асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. Внаслідок перехресної реакції, включаючи бронхоспазм, між аспірином та іншими НПЗЗ, мелоксикам не слід застосовувати у пацієнтів чутливих до аспірину та слід обережно використовувати у пацієнтів з наявною астмою.

Параметри печінки та функція нирок

Як і при лікуванні більшістю НПЗЗ, може бути підвищений рівень азоту сечовини крові, трансамінази, білірубіну, креатиніну та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначні та мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень застосування мелоксикаму слід припинити та провести контрольні тести.

Функціональна ниркова недостатність

У результаті переважної дії мелоксикаму на синтез простагландинів у нирках існує підвищений ризик ниркової декомпенсації у пацієнтів з ураженнями нирок. У таких випадках необхідний ретельний контроль функцій нирок під час лікування препаратом, особливо при повторному курсі лікування.

Підвищений ризик ниркової декомпенсації при лікуванні мелоксикамом існує в наступних випадках:

пацієнти літнього віку;
одночасне лікування інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину II, сартанами, діуретиками (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»);
гіповолемія (незалежно від причини);
застійна серцева недостатність;
ниркова недостатність;
нефротичний синдром;
вовчакова нефропатія;
тяжкі порушення функцій печінки.

У рідкісних випадках НПЗЗ можуть викликати інтерстиціальний нефрит, гломерулонефрит, нирковий медулярний некроз або нефротичний синдром.

Доза мелоксикаму для пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі, не має перевищувати 7,5 мг.

Зменшення дози не потрібно для пацієнтів з легкими або помірними порушеннями функції нирок (тобто у пацієнтів з кліренсом креатиніну > 25 мл/хв).

Затримка натрію, калію та води

НПЗЗ можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, можуть спостерігатися зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних лікарських засобів. Тому як результат у чутливих пацієнтів можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або артеріальна гіпертензія. Тому пацієнтам із ризиком (пацієнти старші 65 років, хворі з нирковою недостатністю, пацієнти на лікуванні бета-блокаторами, інгібіторами АПФ і калійзберігаючими діуретиками) рекомендується проведення клінічного моніторингу.

Гіперкаліємія

Гіперкаліємії може сприяти цукровий діабет або одночасне застосування лікарських засобів, що підвищують каліємію (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти літнього віку

Пацієнти літнього віку особливо схильні до побічних дій НПЗЗ, що включають шлунково-кишкові кровотечі і перфорації, порушення функцій нирок, серця та печінки. При проведенні лікування мелоксикамом пацієнтів цієї вікової групи рекомендується належне клінічне спостереження.

Маскування запалення та лихоманки

Фармакологічна дія мелоксикаму в зменшенні лихоманки та запалення може зменшити користь даних діагностики при визначенні ускладнень щодо підозрюваного неінфекційного больового стану. При призначенні мелоксикаму необхідно виключити існування бактеріальної інфекції.

Лікування кортикостероїдами

Мелоксикам не може бути ймовірним замісником кортикостероїдів або лікування кортикостероїдної недостатності.

Як і інші НПЗЗ, що пригнічують синтез циклооксигенази/простагландину, мелоксикам може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують завагітніти або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення прийому мелоксикаму. Лікарський препарат містить лактози моногідрат. Пацієнтам з рідкими спадковими проблемами непереносимості галактози, дефіцитом лактази Лаппа або глюкозо-галактозною мальабсорбцією не слід застосовувати препарат.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Немає даних про негативний вплив мелоксикаму на психосоматичний статус і активну увагу. Пацієнтам, у яких спостерігалися розлади функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення центральної нервової системи, рекомендовано утриматися від керування автотранспортом або роботи з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Тромболітичні препарати: підвищений ризик кровотечі шляхом інгібування функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну: підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Інгібітори кальциневрину: нефротоксичність інгібіторів кальниневрину може бути підвищена за рахунок НПЗЗ через ефекти, опосередковані простагландинами. Під час лікування слід контролювати ниркову функцію, особливо у пацієнтів літнього віку.

Інші інгібітори простагландинсинтетази, включаючи глюкокортикоїди і саліцилати (ацетилсаліцилова кислота): одночасне введення інгібіторів простагландинсинтетази через синергічну дію може призводити до збільшення ризику кровотечі та появи виразок у

травному тракті, тому таке поєднане лікування не рекомендується. Мелоксикам не рекомендується застосовувати разом з іншими нестероїдними протизапальними засобами.

Пероральні антикоагулянти, антитромбоцитарні засоби, гепарин при системному введенні, тромболітичні засоби, а також селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну: підвищується ризик кровотечі через гальмування функції тромбоцитів. У разі такого поєднаного лікування рекомендується здійснювати ретельне спостереження.

Літій: є дані щодо НПЗЗ, які підвищують рівень концентрації літію у плазмі крові. Одночасне застосування літію та НПЗЗ не рекомендовано. Якщо комбінована терапія необхідна, слід ретельно контролювати вміст літію у плазмі крові на початку лікування, при підбиранні дози та при припиненні лікування мелоксикамом.

Метотрексат: НПЗЗ можуть зменшувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи концентрацію його у плазмі крові. З цієї причини не рекомендується супутньо застосовувати НПЗЗ пацієнтам, які приймають високу дозу метотрексату (більше 15 мг/тиждень). Ризик взаємодії НПЗЗ і метотрексату слід враховувати також пацієнтам з низькою дозою метотрексату, зокрема пацієнтам з порушеною функцією нирок. У випадку, коли потрібне комбіноване лікування, необхідно контролювати показники аналізу крові та функції нирок. Слід дотримуватись застережень у випадку, коли прийом НПЗЗ і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитись та посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиждень) не зазнала впливу супутнього лікування мелоксикамом, слід вважати, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗЗ.

Контрацепція: НПЗЗ знижують ефективність внутрішньоматкових протизаплідних засобів.

Діуретики: лікування НПЗЗ зневоднених хворих пов'язано з потенційним ризиком появи гострої ниркової недостатності. Тому перед початком лікування слід контролювати функцію нирок, а надалі при одночасному застосуванні мелоксикаму та діуретиків хворим необхідно отримувати адекватну кількість рідини.

Антигіпертензивні препарати (наприклад бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, вазодилататори, діуретики): НПЗЗ зменшують антигіпертензивний ефект, що пов'язано з інгібуючим впливом на вазодилататорні простагландини.

НПЗЗ та антагоністи рецепторів ангіотензину-II, а також інгібітори АПФ виявляють синергічний ефект на зменшення клубочкової фільтрації. У пацієнтів з наявним порушенням ниркової функції це може призвести до гострої ниркової недостатності.

Холестирамін зв'язує мелоксикам у гастроінтестинальному тракті, призводячи до його швидкого виведення.

НПЗЗ можуть посилювати нефротоксичність циклоспорину через вплив на ниркові простагландини, що потребує значного контролю функції нирок при одночасному застосуванні препаратів.

Мелоксикам майже повністю руйнується шляхом печінкового метаболізму, приблизно дві третини якого відбуваються через посередництво цитохрому (CYP) Р450 та одна третина — шляхом пероксидазного окислення.

Можлива фармакокінетична взаємодія мелоксикаму та інших препаратів на етапі метаболізму за рахунок впливу їх на СYР 2С9 та/або СYР 3А4.

Взаємодії мелоксикаму з антацидами, циметидином, дигоксином і фуросемідом при одночасному прийомі не виявлено.

Не можна виключати взаємодії препарату з пероральними антидіабетичними засобами.

При одночасному лікуванні зидовудином та мелоксикамом існує підвищений ризик ураження еритроцитів унаслідок впливу на ретикулоцити та поява анемії.

МЕЛОКСИКАМ СОФАРМА (MELOXICAM SOPHARMA)