Розчин (р-н) натрію хлориду в концентрації 9 мг/мл (0,9%) є одним з найпоширеніших перфузійних р-нів у медицині. Він доступний та біологічно нейтральний, тому широко застосовується в інтенсивній терапії різноманітних критичних станів, для розведення інших лікарських засобів (особливо для в/в крапельного введення), для діагностичних маніпуляцій, у якості консерванта для біологічних матеріалів та фрагментів тканин тощо.

Ізотонічний р-н натрію хлориду: історія та фізіологічні особливості

Дослідження впливу ізотонічного р-ну натрію хлориду розпочалося наприкінці XIX ст., а перші публікації про його фізіологічні ефекти при в/в введенні датуються 1900 р. (Thompson W.H., 1990). Уже у 20-ті роки ХХ ст. з’явилися оглядові публікації про рівновагу між внутрішньоклітинним та позаклітинним простором, які пов’язані з наявністю води та іонним складом середовища (Loeb J., 1922). Водно-електролітний баланс має ключове значення в регуляції життєдіяльності людського організму. Порушення збалансованої взаємодії між процесами надходження та виведення води та електролітів супроводжує переважну більшість невідкладних патологічних станів у клінічній практиці. Окрім того, водно-електролітні порушення супроводжують серцеву та ниркову недостатність, цукровий діабет, хворобу Аддісона та ін. (Лизогуб К.І., 2020). Р-н натрію хлориду 0,9% вважається фізіологічним або ізотонічним, хоча його осмолярність становить 308 Мосм/л (інструкція МОЗ України), що дещо перевищує звичайну осмолярність плазми крові (285–298 Мосм/л) (Каюков И.Г., 2002), а вміст іонів Na⁺ та Cl^- становить 154/154 ммоль/л проти відповідних показників у плазмі крові 136–143 та 96–105 ммоль/л. Через таку різницю у складі надмірне введення навіть 0,9% р-ну хлориду натрію може викликати у пацієнтів гіперхлоремічний метаболічний ацидоз (Лизогуб К.І., 2020), який, у свою чергу, може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності (Sigmon J., 2020).

Практичне застосування ізотонічного р-ну (0,9%) натрію хлориду

Ізотонічний р-н натрію хлориду відомий як кровозамінник, а саме — як кристалоїдний р-н, що дозволяє швидко відновити дефіцит об’єму циркулюючої крові (ОЦК) при травмах та кровотечах. Потреба у швидкому відновленні дефіциту ОЦК саме ізотонічними натрійвмісними р-нами пов’язана з осмотичною активністю натрію: якщо вміст його в плазмі крові швидко зменшується, то за градієнтом концентрації вода переміщується всередину клітини, викликаючи її набряк. Особливо небезпечно це для нервових клітин, оскільки набряк головного мозку — це серйозне ускладнення, яке може призвести навіть до летального наслідку (Снисарь В.И., 2016). Відновлення дефіциту ОЦК 0,9% р-ном натрію хлориду має свої переваги:

р-н не містить білкових компонентів, а отже, характеризується високою біологічною сумісністю та добре переноситься пацієнтами;
добре поєднується з іншими лікарськими засобами;
доступний за ціною.

Однак при проведенні інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати слід враховувати такі нюанси:

адекватна корекція дефіциту ОЦК потребує стійкого тимчасового (джгут, тиснуча пов’язка) чи постійного (хірургічна обробка пошкодженої судини) гемостазу. Після зупинки кровотечі 0,9% р-н натрію хлориду вводять струминно чи краплинно до тих пір, поки не з’явиться відчутний пульс на променевій артерії. Цей критерій відповідає підвищенню систолічного АТ як мінімум до 70 мм рт. ст., що є мінімальним необхідним рівнем для підтримання нормальної ниркової фільтрації (Сухоруков В.П., 2007);
ізотонічний р-н натрію хлориду вільно проникає з судинного русла у позаклітинний та внутрішньоклітинний простір та у зворотному напрямку. Гемодинамічний ефект 0,9% р-ну натрію хлориду є короткочасним, оскільки при його введенні спочатку поповнюється інтерстиційний простір, який становить ⅔ об’єму всього позаклітинного простору, тоді як у судинах залишається ¹/₃ введеного об’єму р-ну (інструкція МОЗ України). Це може призвести до розвитку тканинного набряку та перевантаження серця за рахунок гіперволемії. Окрім того, застосування р-ну натрію хлориду в якості монотерапії призводить до значущих змін електролітного складу плазми крові (зниження рівнів іонів К⁺ та Са²⁺, підвищення рівнів Na⁺ та Сl^-), а значить, і її осмолярності (Гирш А.О., 2016). Для підтримання стабільного об’єму ОЦК рекомендовано поєднувати різні кристалоїдні р-ни (у тому числі 0,9% р-н натрію хлориду) з колоїдними у пропорції 3:1 (Сухоруков В.П., 2007). Оскільки колоїдні р-ни містять великі молекули, які не проникають крізь судинну стінку та характеризуються високою осмотичною активністю, вони забезпечують профілактику тканинного набряку за рахунок утримання води в судинному руслі;
дилюція (розбавлення) крові колоїдними та кристалоїдними р-нами призводить до відносного зниження активності згортальної системи крові, так що після компенсації дефіциту ОЦК колоїдними та кристалоїдними р-нами потрібне введення компонентів крові, що дозволяють компенсувати дефект системи гемостазу (Саидов Д.С., 2019).
В експерименті на тваринах було продемонстровано, що 0,9% р-н натрію хлориду можна вводити при температурі р-ну 20 °С, що відповідає кімнатній температурі. Дослідники довели, що в екстремальних умовах (наприклад на етапі транспортування) можливе навіть переливання охолоджених р-нів, однак це призводить до додаткових патологічних змін у тканинах, що можуть обтяжувати основний стан (травму) (Крупин А.В., 2017).

Дослідники довели, що 0,9% р-н натрію хлориду є оптимальним розчинником для таких імуносупресивних препаратів, як такролімус (Myers A.L., 2016), циклоспорин (Ptachinski R.J., 1986), метотрексат (Nissen K.B., 2017), а також для таких протипухлинних препаратів, як карбоплатин (Myers A.L., 2016) ― вказані речовини у 0,9% р-ні натрію хлориду зберігають стабільність протягом тривалого часу (від декількох годин до декількох днів) навіть при кімнатній температурі.
Доведено, що довготривалі в/в інфузії 0,9% р-ну натрію хлориду є безпечним та ефективним засобом лікування гострих гастроентеритів у педіатричній практиці, особливо в тих випадках, коли неможлива адекватна пероральна регідратація (Moritz M.L., 2010), оскільки р-н не тільки забезпечує відновлення втрати води, а й профілактику гострої гіпонатріємії. При виборі схеми в/в регідратації слід враховувати, що дегідратація не може бути ізольованою внутрішньоклітинною чи позаклітинною, однак у клінічній практиці частіше відмічається ізотонічна дегідратація, тобто втрата води та електролітів одночасно. При цьому дозування сольових р-нів може становити від 40–50 до 80–100 мл/кг залежно від тяжкості стану та інтенсивності втрати рідини (Бехтерева М.К., 2017).
Ізотонічний р-н натрію хлориду застосовується в якості середовища для проведення діагностичних та лікувальних маніпуляцій. Так, наприклад, описана методика проведення ультразвукового дослідження товстої кишки при заповненні її 0,9% р-ном натрію хлориду (Шакуров А.Ф., 2013). Завдяки ізотонічним характеристикам р-н не подразнює стінку кишки, не викликає надмірної перистальтики чи набряку слизової оболонки, завдяки чому підвищується достовірність обстеження. Ті ж характеристики ізотонічного р-ну натрію хлориду використовуються в урологічній практиці — для інстиляції сечового міхура під час процедури трансуретральної резекції передміхурової залози (Шварев И.Н., 2016). Нейтральність ізотонічного р-ну натрію хлориду дозволяє маніпулювати інструментами для коагуляції та вапоризації без пошкодження прилеглих тканин.
Описаний цікавий досвід застосування ізотонічного р-ну натрію хлориду в невідкладній стоматологічній практиці: при травматичному пошкодженні зуба (вколочений вивих), зуб видаляють, занурюють у р-н натрію хлориду, а після обробки альвеоли повертають на своє місце. Такий метод дозволяє зберегти життєздатність зуба після травми (Бавлакова В.В., 2020). Ізотонічний р-н натрію хлориду забезпечує цілісність клітинних структур, тому він застосовується для зберігання аутотрансплантатів чи при заборі фрагментів тканин/органів для дослідження.
Цікавою сферою застосування 0,9% р-ну натрію хлориду є місцева чи в/в озонотерапія. Суть методу полягає в тому, що біологічно нейтральний р-н натрію хлориду збагачується озоном та вводиться в/в (Драпова Д.П., 2011) для лікування різних системних захворювань або наноситься/інстилюється місцево для прискорення лікування гнійно-деструктивних уражень м’яких тканин (Теувов А.А., 2012).

Практичне застосування гіпертонічного р-ну (5%) натрію хлориду

Гіпертонічний (гіперосмолярний) р-н натрію хлориду широко застосовується як метод нехірургічної корекції внутрішньочерепної гіпертензії у неврологічній та нейрохірургічній практиці. Гіперосмолярний р-н сприяє переміщенню рідини з клітин та інтерстиційного простору у внутрішньосудинне русло за градієнтом концентрації. Окрім того, за рахунок переміщення води у судинне русло спостерігається локальне зниження в’язкості крові, що сприяє покращенню мозкового кровотоку (Нурпеисов А.З., 2012). Доведено, що 5% р-н натрію хлориду ефективний у комплексному лікуванні травматичного шоку для профілактики набряку головного мозку (Бегалиев С.М., 2013). Гіпертонічний р-н натрію хлориду дозволяє підтримувати на оптимальному рівні як середній артеріальний, так і церебральний перфузійний тиск, тому показаний навіть у тих випадках, коли комбінація манітолу з фуросемідом не дає очікуваного ефекту (Колотилов Л.В., 2002). Ефективність цього методу боротьби з набряком головного мозку настільки висока, що він використовується в якості стандарту при проведенні рандомізованих клінічних досліджень для порівняльної оцінки ефективності інших методів (Bourdeaux C.P., 2011).
Гіпертонічний р-н натрію хлориду також рекомендований в інтенсивній терапії травматичного шоку, особливо на догоспітальному етапі. В експериментах на тваринах доведено, що менший об’єм гіпертонічного р-ну натрію хлориду, особливо у поєднанні з колоїдними р-нами, дозволяє досягти того ж гемодинамічного ефекту, що й стандартні дози ізотонічних р-нів (Maningas P.A., 1986).
Як ізотонічний, так і гіпертонічний р-ни натрію хлориду використовуються в пульмонологічній практиці для інгаляцій — вони сприяють розрідженню густого мокротиння та стимулюють мукоциліарний кліренс. Застосування натрію хлориду, особливо через небулайзер, сприяє зниженню запального процесу в легенях, а також усуненню та/або попередженню бронхоспазму (Мамактулова Ф.Х., 2020).

Р-н натрію хлориду 0,9%. Висновок

Р-р натрію хлориду 0,9% залишається найбільш часто застосовуваним лікарським засобом у різних напрямках медицини. Біологічна нейтральність та фізична сумісність з іншими лікарськими засобами роблять його універсальним розчинником, особливо якщо передбачається в/в струминне чи краплинне введення препаратів. Препарат компенсує втрату води та електролітів при травмах, крововтраті, опіковій хворобі чи тяжких інфекціях, і при цьому його можна успішно комбінувати з іншими інфузійними р-нами.