перед початком застосування дидрогестерону для лікування в разі патологічної кровотечі слід виключити органічну причину кровотечі.
У перші місяці лікування можуть виникати проривні кровотечі або кров’янисті виділення. Якщо проривна кровотеча чи кров’янисті виділення продовжують виникати через деякий час лікування або продовжуються після закінчення терапії, слід встановити причину, у тому числі виключити злоякісне новоутворення ендометрія шляхом проведення біопсії ендометрія.
Якщо будь-яке з нижченаведених порушень відбувається вперше або погіршується під час застосування препарату, необхідно розглянути питання про припинення лікування:
— надзвичайно сильний головний біль, мігрень або симптоми, які можуть свідчити про ішемію головного мозку;
— значне підвищення АТ;
— поява венозної тромбоемболії.
У разі звичного чи загрозливого викидня необхідно визначити і перевіряти під час лікування життєздатність плода, щоб переконатися, що вагітність триває і ембріон живий.
Стани, що потребують спостереження. Відомо, що на рідкісні стани можуть впливати статеві гормони, тому в період вагітності або при застосуванні статевих гормонів може з’явитися або погіршитися холестатична жовтяниця, герпес вагітних, тяжкий свербіж, отосклероз, порфірія, депресія та аномальні показники функції печінки, спричинені гострим або хронічним печінковим захворюванням. Якщо будь-який із цих станів наявний або з’являвся раніше та/чи погіршувався у період вагітності або попереднього лікування гормонами, пацієнт потребує ретельного спостереження. Необхідно враховувати, що ці стани можуть рецидивувати або погіршитися під час терапії дидрогестероном, тому слід розглянути припинення терапії в таких випадках.
Пацієнткам з депресією в анамнезі необхідно перебувати під ретельним наглядом. Якщо тяжка депресія рецидивує, лікування дидрогестероном слід припинити.
Наступні застереження стосуються застосування препарату Дуфастон за показанням «для запобігання гіперплазії ендометрія у період менопаузи». Див. також застереження в інструкціях для медичного застосування препаратів естрогенів.
Для лікування при постменопаузальних симптомах ЗГТ слід застосовувати винятково у тому разі, якщо симптоми негативно впливають на якість життя. В усіх випадках необхідно ретельно оцінювати користь і ризик ЗГТ не менше одного разу на рік. ЗГТ слід продовжувати лише тоді, коли користь переважає ризик.
Докази стосовно ризиків, пов’язаних із ЗГТ для лікування при передчасній менопаузі, є обмеженими. Завдяки низькому рівню абсолютного ризику у жінок молодшого віку баланс між користю та ризиком у цій групі може бути сприятливішим, ніж у жінок старшого віку.
Медичне обстеження/подальше лікарське спостереження. Перед початком ЗГТ або при її відновленні після перерви необхідно зібрати повний особистий та сімейний анамнез. Враховуючи дані анамнезу, а також протипоказання і застереження до прийому препарату, слід провести об’єктивне обстеження пацієнтки (включаючи обстеження тазових органів і огляд молочних залоз). Під час лікування рекомендується проводити періодичні огляди, частота і характер яких залежать від індивідуальних особливостей пацієнтки. Жінок слід поінформувати, про які зміни в молочних залозах вони мають повідомляти лікареві або медсестрі (див. нижче Рак молочної залози). Обстеження молочних залоз, включаючи відповідні методи візуалізації, наприклад мамографію, слід проводити згідно з діючою практикою скринінгу з урахуванням індивідуальних клінічних потреб пацієнтки.
Гіперплазія та карцинома ендометрія. У жінок з інтактною маткою ризик виникнення гіперплазії та карциноми ендометрія підвищується при тривалій монотерапії естрогенами. Залежно від тривалості лікування та дози естрогену ризик може бути від 2 до 12 разів вищий, ніж у жінок, які не приймають естрогену. Після припинення терапії естрогенами цей ризик зберігається щонайменше упродовж 10 років. Додавання прогестагенів, таких як дидрогестерон, циклічно протягом щонайменше 12 днів на місяць/28-денний цикл або у вигляді постійної комбінованої естроген-прогестагенової терапії у жінок зі збереженою маткою може запобігти надмірному ризику, асоційованому із ЗГТ лише естрогенами.
Проривні кровотечі та кров’янисті виділення можуть виникати протягом перших місяців лікування. Якщо проривні кровотечі чи кров’яні виділення виникають після початку терапії протягом деякого часу або якщо вони тривають і після закінчення лікування, показане подальше обстеження. Це може означати, що необхідно провести біопсію ендометрія, щоб виключити злоякісність.
Рак молочної залози. Усі наявні дані свідчать про підвищений ризик раку молочної залози у жінок, які приймають комбіновану естроген-прогестагенову терапію та, можливо, навіть якщо вони приймають ЗГТ лише естрогенами. Цей ризик залежить від тривалості застосування ЗГТ.
Комбінована естроген-прогестагенова терапія: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження Women’s Health Initiative (WHI) та епідеміологічні дослідження свідчать про підвищений ризик раку молочної залози у жінок, які приймають естроген-прогестагенову ЗГТ протягом ≥3 років. Після припинення лікування цей підвищений ризик зберігається протягом щонайбільше 5 років. ЗГТ, зокрема естроген-прогестагенова комбінована терапія, підвищує щільність мамографічних зображень, що може негативно вплинути на радіологічне виявлення раку молочної залози.
Рак яєчника. Рак яєчника виникає значно рідше за рак молочної залози. Епідеміологічні дані, отримані в результаті широкого метааналізу, показали дещо підвищений ризик у жінок, які застосовують монотерапію естрогеном або комбінацію естрогену з прогестагеном як ЗГТ; цей ризик проявляється протягом 5 років застосування та знижується з часом після припинення терапії. Деякі інші дослідження, у тому числі WHI, показали, що застосування комбінованої ЗГТ може бути пов’язане з таким самим або дещо нижчим ризиком (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ).
Венозна тромбоемболія. ЗГТ пов’язана з 1,3–3-разовим підвищенням ризику венозної тромбоемболії, тобто тромбозу глибоких вен або легеневої емболії. Виникнення такої події імовірніше на першому році ЗГТ, ніж пізніше.
Пацієнти з відомими тромбофілічними станами мають підвищений ризик розвитку венозної тромбоемболії, і ЗГТ може ще підвищити цей ризик. Тому ЗГТ протипоказана цій групі пацієнток.
Загальновизнаними факторами ризику венозної тромбоемболії є застосування естрогенів, літній вік, великі хірургічні втручання, тривала іммобілізація, ожиріння (індекс маси тіла >30 кг/м²), вагітність/післяродовий період, системний червоний вовчак та рак. Немає єдиної думки стосовно можливої ролі варикозного розширення вен у виникненні венозної тромбоемболії.
Як і у всіх післяопераційних пацієнтів, профілактичні заходи необхідно розглянути для запобігання венозній тромбоемболії після хірургічного втручання. Якщо планове оперативне втручання потребує подальшої тривалої іммобілізації, рекомендовано тимчасово припинити ЗГТ за 4–6 тиж до операції. Поки жінка не набуде повної рухливості, відновлювати лікування не слід.
Жінкам без особистого анамнезу венозної тромбоемболії, але за наявності в анамнезі у родичів першого ступеня тромбозу в молодому віці можна запропонувати скринінг після ретельного обговорення його обмежень (лише частина тромбофілічних дефектів може виявлятися при скринінгу). Якщо виявлено тромбофілічний дефект, пов’язаний з тромбозом у членів родини, або дефект, пов’язаний із серйозною аномалією (наприклад недостатність антитромбіну, протеїну S або протеїну С, або комбінація дефектів), ЗГТ протипоказана.
У жінок, які вже отримують постійну антикоагулянтну терапію, слід ретельно зважити співвідношення користь/ризик ЗГТ.
Якщо венозна тромбоемболія розвивається після початку терапії, прийом препарату слід припинити. Пацієнток слід поінформувати, що їм необхідно негайно звернутися до лікаря при виникненні потенційних тромбоемболічних симптомів (наприклад болючий набряк ноги, раптовий біль у грудях, задишка).
ІХС. У рандомізованих контрольованих дослідженнях не виявлено доказів захисту від інфаркту міокарда у жінок з/без ІХС, які отримують комбіновану естроген-прогестагенову терапію або ЗГТ лише естрогенами.
Комбінована естроген-прогестагенова терапія: відносний ризик виникнення ІХС під час ЗГТ незначно підвищений. Оскільки базовий абсолютний ризик ІХС значною мірою залежить від віку, кількість додаткових випадків ІХС внаслідок застосування естрогенів-прогестагенів дуже мала у здорових жінок на момент настання менопаузи, але зростатиме у старшому віці.
Ішемічний інсульт. Комбінована естроген-прогестагенова терапія та монотерапія естрогенами асоційована з 1–1,5-разовим підвищенням ризику ішемічного інсульту. Відносний ризик не змінюється з віком або часом з моменту настання менопаузи. Проте оскільки базовий ризик інсульту значною мірою залежить від віку, загальний ризик інсульту у жінок, які застосовують ЗГТ, підвищується з віком.
Допоміжні речовини. Цей лікарський засіб містить лактози моногідрат. Пацієнтам з рідкісними спадковими формами непереносимості галактози, недостатністю лактази або синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції не слід застосовувати цей препарат.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. За розрахунками, понад 9 млн вагітних приймали дидрогестерон. На сьогодні не виявлено доказів шкідливого впливу дидрогестерону при застосуванні в період вагітності.
У літературі описане дослідження, яке показало, що застосування деяких прогестагенів може бути пов’язане з підвищеним ризиком гіпоспадії. Але оскільки до цього часу це не було підтверджено в інших дослідженнях, не можна остаточно визначитися щодо ролі прогестагенів у розвитку гіпоспадії. Клінічні дослідження, у яких обмежена кількість жінок лікувалися дидрогестероном на ранніх термінах вагітності, не показали підвищення ризику. Ніяких інших епідеміологічних даних досі немає.
У доклінічних дослідженнях ембріофетального та постнатального розвитку ефекти відповідали фармакологічному профілю. Несприятливі ефекти виникали лише тоді, коли вплив препарату значно перевищував максимальну експозицію для людини.
Дидрогестерон можна застосовувати в період вагітності за чіткими показаннями.
Період годування грудьми. Немає даних про проникнення дидрогестерону у грудне молоко. Досліджень щодо проникнення дидрогестерону в грудне молоко не проводили.
Досвід застосування інших прогестагенів свідчить, що прогестагени та їхні метаболіти проникають у грудне молоко в малих кількостях. Невідомо, чи існує ризик для дитини, тому дидрогестерон не слід застосовувати в період годування грудьми.
Фертильність. Немає доказів, що дидрогестерон у терапевтичних дозах знижує фертильність.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами. Дуфастон має неістотний вплив на здатність керувати транспортними засобами і працювати з іншими механізмами.
Нечасто дидрогестерон може спричиняти невелику сонливість та/чи запаморочення, особливо в перші кілька годин після прийому. Тому керувати транспортними засобами або працювати з механізмами необхідно з обережністю.
Діти. У зв’язку з недостатністю даних про безпеку та ефективність застосування Дуфастону дітям не рекомендується призначати препарат цим пацієнтам.