Реналган — популярний лікарський засіб, що часто застосовується для знеболення та усунення спазмів різного походження. Його терапевтична дія обумовлена діючими речовинами, що входять до його складу. Препарат належить до групи спазмолітичних лікарських засобів у комбінації з анальгетиками, розчин для ін’єкцій відпускається за рецептом лікаря, таблетки — безрецептурний відпуск.

Показання

Спазматичний біль різного генезу, наприклад при нирковій та печінковій коліці, болісних менструаціях, гіпертонічній дискінезії жовчовивідних шляхів, спазмах ШКТ. Жовчні, ниркові (сечоводні) та кишкові коліки є розповсюдженими клінічними станами, що викликані спазмом гладких м’язів (Kulkarni S.K., 2004).
У цих вищеописаних станах Реналган призначається не лише для знеболення (симптоматична терапія), але і як патогенетична терапія (лікування, що спрямоване на усунення чи пригнічення механізмів болю). Розглянемо механізм дії препарату на прикладі ниркової коліки. Ниркова коліка — комплекс симптомів, що розвиваються в результаті раптового утруднення відтоку сечі з нирки. Це призводить до підвищення тиску всередині нирки, рефлекторно виникає спазм судин нирки та гладких м’язів верхніх відділів сечовивідних шляхів, застою крові, набряку і гіпоксії ниркової паренхіми, розтягненню ниркової капсули (Гузенко В.Н. и др., 2008). Напад раптового болю (гострий больовий напад), зумовлений нирковою колікою (сильний, різкий, нападоподібний біль), потребує негайного терапевтичного втручання на долікарняному етапі. Крім того, на відміну від станів, що об’єднані поняттям «гострий живіт», знеболення не лише не протипоказано, але і виступає частиною терапії. Протоколи надання екстреної медичної допомоги при нирковій коліці включають призначення анальгетиків та спазмолітичних препаратів, а також їх комбінацій. Медикаментозна терапія ниркової коліки спрямована на дві основних ланки цього захворювання — перш за все на усунення болю, а потім усунення причини обструкції сечовода (виведення каменю з верхніх сечових шляхів). А ефективне усунення болю свідчить про терапевтичну ефективність лікування (Щербак И.Б., 2011). Патогенетичність дії Реналгану пояснюється тим, що механізм комбінованої дії препарату пов’язаний з інгібуванням у місці запалення фермента ЦОГ, як наслідок, відбувається пригнічення синтезу простагландинів Е2 (похідні арахідонової кислоти), зменшення ниркового кровотоку і, відповідно, кількості сечі, а отже, і тиск в чашечно-лоханковій системі знижується, відбувається зниження тонусу м’язових стінок сечовивідних шляхів, спазм послаблюється. Таким чином, застосування комбінованих препаратів, таких як Реналган, є оптимальним вибором для купірування болю при нирковій коліці вже на догоспітальному етапі терапії. У препараті діючі речовини, що входять до його складу, доповнюють та посилюють терапевтичний ефект одна одної.

Характеристика діючих речовин

Метамізол натрію — анальгетик та антипіретик, що належить до групи піразолонів, застосовується для полегшення больового синдрому, проте заборонений до застосування в деяких країнах (наприклад Японія, США, Великобританія) через можливість розвитку побічних ефектів (агранулоцитоз). У той же час він призначається для лікування післяопераційного болю, шлункової і кишкової коліки, може застосовуватися для полегшення болю при мігрені та для полегшення больового синдрому при онкологічних захворюваннях у багатьох країнах Східної та Західної Європи, у тому числі Україні; Північної Америки. Зазвичай можуть повідомляти про наступні побічні ефекти метамізолу: сухість у роті, сонливість, деякі хворі можуть відчувати біль в місці ін’єкції. Агранулоцитоз (паталогічний стан, при якому спостерігається зниження рівня лейкоцитів) є серйозним побічним ефектом, який, однак, реєструється рідко (Hearn L. et al., 2016).
Метамізол натрію у однократній пероральній дозі 500 мг забезпечує знеболювальний ефект на 4–6 год у 7 з 10 хворих з гострим болем середнього чи тяжкого ступеня.
Пітофенону гідрохлорид — спазмолітик, його терапевтична дія реалізується за рахунок зворотного інгубування (зниження активності) ферменту ацетилхолінестерази (Punekar N.S., 1991).
Для фенпіверинію броміду характерний холіноблокуючий ефект і в даній комбінації він чинить додаткову антиспазматичну дію на гладкі м’язи внутрішніх органів.

Дослідження

Ефективність комбінації вищезазначених діючих речовин порівнювали з поєднанням диклофенаку натрію, пітофенону гідрохлориду та фенпіверинію броміду в одному препараті. Було відмічено, що ці 2 комбінації ефективні при знеболенні кишкової та ниркової коліки, при спазмі жовчовивідних шляхів. Обидві комбінації добре переносилися хворими (Chaudhary A., 1999). В інших дослідженнях було встановлено, що метамізол натрію має більш сприятливий шлунково-кишковий профіль порівняно з НПВП. Під час його застосування виникала менша кількість шлунково-кишкових кровотеч, а також менша кількість побічних дій з боку серцево-судинної системи порівняно з НПВП (Stessel B. et al., 2019). Тому для хворих з патологією ШКТ, серцево-судинної системи в анамнезі, комбіновані лікарські засоби, що містять метамізол натрію є кращим вибором.
У дослідженнях акцентована увага на тому, що несприятливі шкірні реакції можуть бути предиктором виникнення тяжких гематологічних побічних ефектів (Pinto Pereira L.M., 1994).
Існує небезпека передозування метамізолу натрію, перш за все при застосуванні Реналгану в формі ін’єкцій. Згідно із затвердженою інструкцією (МОЗ України) для застосування метамізолу натрію як монопрепарату, максимальною разовою дозою та максимальною добовою дозою є 1 г препарату. Відповідно до інструкції до препарату Реналган максимальною добовою дозою є 10 мл розчину (5 г метамізолу натрію), що вводяться внутрішньом’язово 2 рази на добу з інтервалом 6–8 год. Таким чином пацієнт отримує добову дозу метамізолу натрію, що становить 5 г, тобто таку, що значно перевищує рекомендовану. У такому разі виникає ризик розвитку симптомів передозування метамізолу натрію. Можливі розвиток тахікардії, задишки, порушення дихання аж до його паралічу, зниження температури тіла, шум у вухах, загальмованість та підвищена сонливість, зменшення кількості сечі (олігурія), гостра ниркова та печінкова недостатність.
Вищеописана комбінація також досліджувалася в якості лікарського засобу для знеболення в післяопераційний період. Терапевтичний ефект зафіксували як задовільний, препарат був рекомендований до призначення після оперативного втручання через 12 год. Також у цьому дослідженні акцентована увага на тому, що побічні реакції від застосування цієї комбінації активних речовин є рідкісними і слабко вираженими (Bloch B. et al., 1985). Можливе застосування вищезазначеної комбінації діючих речовин (препарат Реналган) у якості лікарського засобу, що доповнює знеболювальну дію інших препаратів (Capellaro L. et al., 1985).
Встановлено, що пітофенон (має папавериноподібні ефекти) сприяє послабленню спазмів сфінктера Одді, кишечнику, у той час як фенпіверинію бромід (має атропіноподібні властивості) послаблює лише спазми кишечнику (Achard F. et al., 1985).
При вивченні впливу вищезазначеної комбінації на сечовивідні шляхи хворого було виявлено, що метамізол натрію не виявляє прямого розслаблювального ефекту на гладкі м’язи сечовивідних шляхів, та його клінічні ефекти пов’язані з анальгезивною та протизапальною дією. Фенпіверинію бромід має виключно антихолінергічні властивості, він регулює скоротливу активність як гладких м’язів, так і м’язово-тонічну напругу; пітофенону гідрохлорид протидіє спазматичним скороченням гладких м’язів сечовивідних шляхів та чинить прямий релаксуючий вплив на гладкі м’язи (Hertle L. et al., 1984).
Раніше ця комбінація діючих речовин пропонувалася для знеболення пологів, проте пізніше від цього призначення відмовилися (Wierstakow B. et al., 1962, Степанківська Н.К. и др., 1980) у зв’язку з розслабляючою дією цієї комбінації лікарських речовин на м’язи матки, що призводить до порушень пологової діяльності.

Побічні реакції

При призначенні комбінації метамізолу натрію, фенпіверинію броміду та пітофенону гідрохлориду слід враховувати, що в літературі описані випадки розвитку агранулоцитозу (Billund J.K., 1962) та пов’язаних з ним летальних наслідків (Dyrbye M.O. еt al., 1961). Проте ризик розвитку агранулоцитозу неможливо передбачити. Його виникнення можливе також у пацієнтів, які в минулому застосовували метамізол (як монопрепарат) без проявів побічних реакцій.
Можливі наступні побічні реакції: поява раптового холодного поту, головний біль, запаморочення, почастішання серцевого ритму, порушення гостроти зору. Можливе виникнення бронхоспазму, артеріальної гіпотензії. З боку ШКТ можливі нудота, блювання, біль і дискомфорт в епігастрії, виразкове ураження слизових оболонок та шлунково-кишкові кровотечі, гепатит. Також серед побічних ефектів препарату можливі апластична анемія, лейко- та тромбоцитопенія. Може бути необхідним контроль показників крові (загальний аналіз). Поява сечі червонуватого кольору не є патологічним симптомом та пояснюється наявністю в сечі метаболітів метамізолу натрію.
При ін’єкційному способі введення препарату можливе утворення болісних інфільтратів у місці введення.

Застосування, рекомендовані дози

Реналган доцільно застосовувати лише протягом короткого періоду, не більше 2–3 днів. Це пов’язано з вмістом метамізолу натрію та вірогідністю виникнення індукованого цією лікарською речовиною агранулоцитозу. Хоча інформація про вірогідність виникнення агранулоцитозу внаслідок застосуванння метамізолу натрію неоднозначна, існують суперечливі думки, вважається, що ризик можна знизити шляхом призначення короткочасного курсу лікування (Konijnenbelt-Peters et al., 2017).
Препарат Реналган протипоказаний дітям віком молодше 15 років та масою тіла <53 кг.
Максимальна добова доза розчину для ін’єкцій — 10 мл. Однократна доза 2–5 мл розчину для ін’єкцій, але інколи терапевтичний ефект від введення однієї дози відсутній чи недостатньо виражений, тому рекомендується повторне введення дози (введення дози повторюють з інтервалом 6–8 год). Після досягнення стійкого терапевтичного ефекту можливий перехід на пероральну лікарську форму препарату.
При відсутності знеболювального терапевтичного ефекту продовжувати терапію вважається недоцільним, застосування лікарського засобу слід припинити.
Таблетки Реналган призначають по 1–2 таблетки на добу (максимум 2 таблетки/добу). Приймати препарат слід після прийому їжі.
Для пацієнтів старшого віку корекція дози зазвичай не потрібна, проте вона може бути необхідною при виражених порушеннях функції нирок чи печінки.