Суїцидальні думки та поведінка у дітей, підлітків і молодих людей

Пацієнти з ВДР, як дорослі, так і діти, незалежно від того, застосовують вони антидепресанти чи ні, можуть зіткнутися з посиленням депресії, виникненням суїцидальних ідей і поведінки (суїцидальності) або незвичайними змінами у поведінці, і цей ризик може зберігатися до настання стійкої ремісії. Відомо, що депресія та деякі інші психічні розлади є факторами ризику самогубства; самі ці розлади є його чіткими передвісниками. Однак антидепресанти можуть відігравати певну роль у посиленні депресії та появі суїцидальності у деяких пацієнтів на ранніх етапах лікування. Узагальнені аналізи короткострокових плацебо-контрольованих досліджень антидепресантів (СІЗЗС та інших) продемонстрували, що ці препарати підвищують ризик суїцидальних думок і поведінки (суїцидальності) у дітей, підлітків і молодих людей (віком від 18 до 24 років) з ВДР та іншими психічними розладами. Короткострокові дослідження не показують збільшення ризику суїцидальності під час прийому антидепресантів порівняно з плацебо у дорослих віком від 24 років; спостерігалося зниження ризику суїцидальності під час прийому антидепресантів порівняно з плацебо у дорослих віком від 65 років.

Об’єднаний аналіз плацебо-контрольованих досліджень, проведених за участю дітей та підлітків з ВДР, обсесивно-компульсивними розладами (ОКР) або іншими психічними розладами, включав загалом 24 короткострокових дослідження 9 антидепресантів з участю більш ніж 4400 пацієнтів. Об’єднуваний аналіз плацебо-контрольованих досліджень, проведених за участю дорослих з ВДР або іншими психічними розладами, включав загалом 295 короткострокових досліджень (середня тривалість 2 місяці) 11 антидепресантів з участю більш ніж 77 000 пацієнтів. Спостерігалися значні відмінності щодо ризику суїцидальності між препаратами, однак з тенденцією до збільшення у більш молодих пацієнтів при застосуванні майже усіх досліджуваних препаратів. Спостерігалися відмінності абсолютного ризику суїцидальності при застосуванні за різними показаннями; найвищий рівень спостерігався при ВДР. Проте відмінності у ризику (препарати порівняно з плацебо) були відносно стабільними у вікових групах і при різних показаннях.

Ці відмінності у ризику (різниця між препаратами та плацебо в кількості випадків суїцидальності на 1000 пацієнтів, які отримували лікування) наведено в таблиці нижче.

Віковий діапазон	Різниця між препаратами і плацебо за кількістю випадків суїцидальності на 1000 пацієнтів, які отримували лікування
	Підвищення порівняно з плацебо
< 18	14 додаткових випадків
18–24	5 додаткових випадків
	Зниження порівняно з плацебо
25–64	На 1 випадок менше
≥ 65	На 6 випадків менше

У жодному з педіатричних досліджень самогубств не сталося. Спостерігалися самогубства у дослідженнях за участю дорослих, але кількість була недостатньою для будь-якого висновку про вплив препаратів на самогубства.

Невідомо, чи поширюється ризик суїцидальності на тривале застосування, тобто довше за кілька місяців. Однак, згідно з даними плацебо-контрольованих досліджень з участю дорослих пацієнтів з депресією, є істотні докази того, що застосування антидепресантів може відкласти рецидив депресії. Стан усіх пацієнтів, які проходять лікування антидепресантами за будь-якими показаннями, слід належним чином контролювати та спостерігати за клінічним погіршенням, суїцидальністю та незвичними змінами у поведінці, особливо під час перших кількох місяців курсу лікування або під час зміни дози (збільшення або зниження).

Тривожність, збудження, панічні атаки, безсоння, дратівливість, ворожість, агресивність, імпульсивність, акатизія (психомоторне занепокоєння), гіпоманія та манія були зареєстровані у дорослих та дітей, які застосовували антидепресанти для лікування ВДР, а також за іншими показаннями, психіатричними та непсихіатричними. Хоча причинно-наслідкового зв’язку між появою таких симптомів і посиленням депресії та/або виникненням суїцидальних імпульсів встановлено не було, існують побоювання, що такі симптоми можуть бути передумовою виникнення суїцидальності.

Слід розглядати зміну терапевтичної схеми, включаючи можливу відміну застосування препарату, для пацієнтів, депресія яких постійно посилюється або у яких виникає суїцидальність чи симптоми, які можуть бути передвісниками посилення депресії або суїцидальності, особливо якщо ці симптоми є тяжкими, з різким початком або не спостерігалися у пацієнта до лікування.

Якщо було прийнято рішення припинити лікування, препарат слід відміняти поступово, знижуючи дозу так швидко, як це можливо, але враховуючи, що різке припинення може бути пов’язано з певними симптомами (див. «Спосіб застосування та дози» та «Особливості застосування»).

Слід попереджати сім’ї та піклувальників пацієнтів, які застосовують антидепресанти та проходять лікування ВДР або інших захворювань, психічних та непсихічних, про необхідність спостерігати за пацієнтами щодо появи збудження, дратівливості, незвичних змін у поведінці та інших симптомів, описаних вище, а також появи суїцидальності і негайно повідомляти про такі симптоми медичних працівників.

Рецепти на Еліфор слід видавати на найменшу кількість таблеток, необхідну для належного лікування пацієнта, щоб зменшити ризик передозування.

Обстеження пацієнтів з метою виявлення біполярного розладу

Епізод ВДР може бути первісним симптомом біполярного розладу. Вважається (хоча це не встановлено в контрольованих дослідженнях), що лікування такого епізоду тільки антидепресантами може підвищувати імовірність прискорення змішаного/маніакального епізоду у пацієнтів з ризиком розвитку біполярного розладу. Невідомо, чи демонструють описані вище симптоми імовірність цього прискорення. Однак до початку лікування антидепресантами слід проводити належне обстеження пацієнтів з симптомами депресії для визначення, чи є у них ризик біполярного розладу; таке обстеження повинно включати докладний психіатричний анамнез, зокрема наявність самогубств у сім’ї, біполярних розладів і депресії. Еліфор не слід застосовувати для лікування біполярної депресії.

Серотоніновий синдром

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (ІЗЗСН), у тому числі Еліфор, здатні спричинити серотоніновий синдром, потенційно небезпечний для життя. Ризик підвищується у разі одночасного застосування з іншими серотонінергічними препаратами (у тому числі з триптанами, трициклічними антидепресантами, фентанілом, літієм, трамадолом, триптофаном, буспіроном, амфетаміном і препаратами звіробою) і препаратами, які знижують метаболізм серотоніну, зокрема з інгібіторами МАО (див. «Протипоказання», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Серотоніновий синдром також може виникати під час застосування цих препаратів окремо.

Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни психічного стану (наприклад, збудження, галюцинації, марення і кома), вегетативну нестабільність (наприклад, тахікардія, коливання артеріального тиску, запаморочення, потовиділення, припливи, гіпертермія), нервово-м’язові прояви (наприклад, тремор, ригідність, міоклонус, гіперрефлексія, порушення координації), судоми та шлунково-кишкові прояви (наприклад, нудота, блювання, діарея).

Одночасне застосування Еліфору з інгібіторами МАО протипоказане. Не слід призначати Еліфор пацієнтам, які проходять лікування інгібіторами МАО, такими як лінезолід або метиленовий синій для внутрішньовенного застосування. Повідомлення про застосування метиленового синього іншими способами (наприклад, пероральні таблетки або місцеві ін’єкції) відсутні. Якщо є необхідність почати лікування інгібіторами МАО, такими як лінезолід або внутрішньовенний метиленовий синій, пацієнт повинен припинити застосування Еліфору до початку лікування інгібіторами МАО (див. «Протипоказання», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Необхідне спостереження за всіма пацієнтами, які приймають Еліфор, щодо виникнення серотонінового синдрому. У разі появи вищезгаданих симптомів слід негайно припинити лікування Еліфором і будь-якими супутніми серотонінергічними засобами та розпочати відповідне симптоматичне лікування. Якщо одночасне застосування Еліфору з іншими серотонінергічними засобами клінічно виправдане, пацієнтів слід проінформувати про підвищення ризику серотонінового синдрому та відстежувати стан пацієнтів для своєчасного виявлення ознак серотонінового синдрому.

Підвищений артеріальний тиск

Пацієнти, які отримують Еліфор, повинні регулярно контролювати артеріальний тиск, оскільки підвищення артеріального тиску спостерігалося у клінічних дослідженнях (див. «Побічні реакції»). До початку лікування Еліфором слід встановити контроль над показниками артеріального тиску у пацієнтів з артеріальною гіпертензією в анамнезі. Слід дотримуватись обережності при лікуванні хворих з уже наявною артеріальною гіпертензією, серцево-судинними та цереброваскулярними розладами, які можуть посилюватися з підвищенням артеріального тиску. Повідомлялося про випадки підвищеного артеріального тиску, що вимагали негайного лікування, під час застосування Еліфору.

Стійке підвищення артеріального тиску може мати несприятливі наслідки. Для пацієнтів, у яких виникає стійке підвищення артеріального тиску під час прийому Еліфору, слід розглянути доцільність зниження дози або припинення терапії (див. «Побічні реакції»).

Підвищений ризик кровотечі

Препарати, які перешкоджають пригніченню зворотного захоплення серотоніну, у тому числі

Еліфор, збільшують ризик кровотеч. СІЗЗС та ІЗЗСН можуть збільшити ризик післяпологових кровотеч (див. «Застосування у період вагітності або годування груддю» та «Побічні реакції»). Супутнє застосування аспірину, нестероїдних протизапальних препаратів, варфарину та інших антикоагулянтів може збільшувати цю небезпеку. Опис клінічних випадків та епідеміологічні дослідження («випадок-контроль» і когортні дослідження) продемонстрували зв’язок між застосуванням препаратів, які впливають на зворотне захоплення серотоніну, і виникненням шлунково-кишкової кровотечі. Випадки кровотечі, пов’язані з СІЗЗС та СІЗЗCН, варіювалися від екхімозу, гематоми, носової кровотечі і петехії до кровотечі, небезпечної для життя.

Пацієнтів необхідно проінформувати про ризик кровотечі, пов’язаний із супутнім застосуванням Еліфору та антитромбоцитарних або антикоагулянтних препаратів. Якщо пацієнт приймає варфарин, необхідно здійснювати ретельне спостереження за показниками коагуляції під час початку лікування, титрування або відміни Еліфору.

Закритокутова глаукома

Розширення зіниць, яке виникає під час застосування багатьох антидепресантів, включаючи Еліфор, може спричинити гострий напад закритокутової глаукоми у пацієнта з анатомічно вузькими кутами, якому не проводили класичну іридектомію. Слід уникати застосування антидепресантів, у тому числі Еліфору, пацієнтам з нелікованими анатомічно вузькими кутами.

Активація манії/гіпоманії

У всіх дослідженнях фази 2 і фази 3 ВДР манії спостерігалися приблизно у 0,02% пацієнтів, які отримували Еліфор. Активація манії/гіпоманії спостерігалася також у невеликої кількості пацієнтів з великим афективним розладом, які отримували інші зареєстровані антидепресанти. Як і всі інші антидепресанти, Еліфор слід застосовувати з обережністю пацієнтам з манією або гіпоманією в особистому або сімейному анамнезі.

Синдром відміни

Побічні реакції після відміни серотонінергічних антидепресантів, особливо раптової відміни, включають: нудоту, пітливість, дисфоричний настрій, дратівливість, збудження, запаморочення, розлади чутливості (наприклад парестезії, такі як відчуття електричного струму), тремор, тривожність, сплутаність свідомості, головний біль, млявість, емоційну лабільність, безсоння, гіпоманію, шум у вухах і судоми (див. розділ «Побічні реакції»).

Під час післяреєстраційного застосування Еліфору надходили повідомлення про серйозні симптоми відміни, які можуть бути затяжними та тяжкими. Під час зменшення дози Еліфору, у тому числі під час припинення лікування, у пацієнтів спостерігалося завершене самогубство, суїцидальні думки та серйозна агресія (включаючи ворожість, розлюченість та гоміцидальні думки). Інші повідомлення під час післяреєстраційного застосування описують зміни зору (такі як порушення чіткості зору або проблеми з фокусуванням) та підвищення артеріального тиску після припинення терапії або зменшення дози Еліфору.

Під час припинення застосування Еліфору слід спостерігати за станом пацієнтів. Рекомендується поступове зниження дози, а не раптове припинення прийому препарату. Якщо після зменшення дози або після припинення лікування виникають непереносимі симптоми, можна розглянути доцільність відновлення прийому Еліфору у раніше призначеній дозі. Згодом лікар може продовжувати знижувати дозу, але більш поступово. Деяким пацієнтам слід припиняти лікування протягом кількох місяців (див. «Спосіб застосування та дози»).

Судомні напади

Випадки судом були зареєстровані у передреєстраційних клінічних дослідженнях Еліфору. Системний аналіз дії Еліфору не проводили у пацієнтів з епілепсією. Пацієнти з судомами в анамнезі були виключені з передреєстраційних клінічних досліджень. Еліфор слід призначати з обережністю пацієнтам з епілепсією.

Гіпонатріємія

Гіпонатріємія може виникати в результаті лікування СІЗЗС і ІЗЗСН, у тому числі Еліфором. У багатьох випадках гіпонатріємія є результатом синдрому невідповідної секреції антидіуретичного гормону. Випадки коли рівень натрію сироватки крові був нижче 110 ммоль/л, не зареєстровані. Пацієнти літнього віку мають більший ризик розвитку гіпонатріємії під час лікування СІЗЗС і ІЗЗСН. Крім того, у пацієнтів, які застосовують сечогінні засоби, або при дегідратації з інших причин ризик виникнення гіпонатріємії також підвищений (див. розділи «Спосіб застосування та дози» підрозділ Застосування пацієнтам особливих груп) та «Фармакологічні властивості»). Для пацієнтів із симптомами гіпонатріємії можуть бути потрібні відміна Еліфору та проведення відповідних медичних заходів.

Симптоми гіпонатріємії включають: головний біль, труднощі з концентрацією уваги, погіршення пам'яті, сплутаність свідомості, слабкість і втрату рівноваги, що може призвести до падінь. У більш тяжких та/або гострих випадках спостерігалися галюцинації, непритомність, судоми, кома, зупинка дихання та летальний наслідок.

Інтерстиційна хвороба легенів та еозинофільна пневмонія

Рідко повідомлялося про виникнення інтерстиційної хвороби легенів та еозинофільної пневмонії, що були пов'язані із застосуванням венлафаксином (вихідна речовина Еліфору). Можливість цих побічних реакцій слід розглядати у пацієнтів, які застосовують Еліфор та звертаються з прогресуючою задишкою, кашлем або дискомфортом у грудях. Такі пацієнти мають проходити негайне медичне обстеження, також слід розглянути припинення лікування Еліфором.

Статева дисфункція

Застосування ІЗЗСН, включаючи Еліфор, може викликати симптоми статевої дисфункції (див. розділ «Побічні реакції»). У чоловіків застосування ІЗЗСН може спричинити затримку або неможливість еякуляції, зниження лібідо та еректильну дисфункцію. У жінок застосування ІЗЗСН може призвести до зниження лібідо та затримки або відсутності оргазму.

Важливо, щоб лікарі, які призначають лікарський засіб, поцікавились станом статевої функції пацієнта до початку прийому Еліфору і, зокрема, змінами статевої функції під час лікування, оскільки спонтанні повідомлення про статеву функцію можуть бути відсутні. Під час оцінки змін статевої функції важливо отримати детальний анамнез (включаючи час початку симптомів), оскільки симптоми з боку статевої системи можуть мати інші причини, включаючи основний психічний розлад. Слід обговорити потенційні стратегії лікування для підтримки пацієнтів у прийнятті інформованого рішення щодо лікування.

Застосування пацієнтам літнього віку

З 4158 пацієнтів, які брали участь у передреєстраційних клінічних дослідженнях Еліфору, 6% були віком від 65 років. Загалом не спостерігалося відмінностей у показниках безпеки та ефективності між цими пацієнтами та пацієнтами молодшого віку, проте в короткострокових плацебо-контрольованих дослідженнях відзначався вищий рівень систолічної ортостатичної гіпотензії у пацієнтів віком ≥ 65 років порівняно з пацієнтами віком < 65 років, які отримували Еліфор. Для пацієнтів літнього віку слід враховувати можливий обмежений нирковий кліренс Еліфору при визначенні дози.

СІЗЗС та ІЗЗСН, у тому числі Еліфор, були пов’язані з випадками клінічно значущої гіпонатріємії у пацієнтів літнього віку, які, можливо, мали підвищений ризик виникнення цих побічних реакцій.

Діагнози, при яких застосовують Еліфор