Клінічна робота з пацієнтами з артеріальною гіпертензією починається з детальної діагностики захворювання. Якщо встановлено, що артеріальна гіпертензія є есенціальною (тобто не є проявом інших захворювань, як, наприклад, ураження нирок), то для успішної терапії потрібно змінити спосіб життя, відмовитися від шкідливих звичок, зменшити масу тіла. Для корекції артеріального тиску використовується велика кількість препаратів із різним механізмом дії: блокатори альфа- та бета-адренорецепторів, інгібітори АПФ, діуретики, агоністи імідазолінових рецепторів, антагоністи кальцію та антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ. Якщо хворому не підходить монотерапія обраним однокомпонентним лікарським засобом, то для взаємного потенціювання комбінують декілька діючих речовин. Для зручності режиму дозування та частоти прийому препарату випускають комбіновані лікарські засоби (Mourad J.J., 2017), наприклад Ко-Амлесса. Цей препарат являє собою комбінацію трьох діючих речовин — периндоприлу терт-бутиламіну, індапаміду та амлодипіну бесилату. Таке поєднання діючих речовин забезпечує не лише адитивний, а й синергічний терапевтичний ефект, що дозволяє знизити дозу кожної діючої речовини для конкретного хворого. Для зручності підбору дози лікарський засіб випускається у таблетованій лікарській формі, декілька різних дозувань.

Фармакодинаміка

Периндоприл терт-бутамін — це активна речовина, що складається з невеликих ліпофільних молекул з активною карбоксильною групою (Alfakih K., 2006). Його терапевтичний ефект реалізується через єдиний активний метаболіт — периндоприлат. Периндоприл є представником третього покоління інгібіторів АПФ — ферменту, що забезпечує перетворення ангіотензину І в активну судинозвужувальну форму — ангіотензин ІІ. Окрім цього, АПФ має властивість додатково посилювати секрецію альдостерону в корі надниркової залози, а також стимулювати розпад кінази ІІ та брадикініну (Andor M., 2017), що є вазодилататором, до неактивних метаболітів. Таким чином, у результаті інгібування АПФ реалізується вплив на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему:
• зниження рівня альдостерону;
• відносне підвищення активності антагоніста альдостерону — реніну — в крові;
• зниження загального периферичного опору судин за рахунок зниження тонусу судинної стінки.
Таким чином, антигіпертензивний ефект периндоприлу розвивається навіть у хворих з вихідним нормальним або зниженим рівнем реніну.
Незаперечною перевагою периндоприлу є те, що він не затримує воду та електроліти в організмі, а також сприяє рефлекторному прискоренню частоти серцевих скорочень. При тривалій терапії знижується навантаження на серце за рахунок зменшення як перед-, так і постнавантаження. Окрім того, периндроприл знижує тиск наповнення у камерах серця та збільшує серцевий викид, покращує регіонарний м’язовий кровотік. Це сприяє покращанню показників при фізичному навантаженні, що особливо актуально для пацієнтів, у яких артеріальна гіпертензія ускладнена супутньою серцевою недостатністю (Cleland J.G., 2006).
Ще однією особливою властивістю периндоприлу є його здатність потенціювати антиапоптотичні процеси в ендотелії та кардіоміоцитах, пригнічувати запальні процеси ендотелію (Andor M., 2017).
Індапамід є представником категорії нетіазидних діуретиків — сульфаніламідних похідних з індоловим кільцем. Механізм його дії — інгібування реабсорбції натрію з первинної сечі в кортикальному сегменті петлі Генле. Це сприяє збільшенню екскреції натрію та хлоридів у сечу, дещо менше — калію та магнію. Окрім натрійуретичного ефекту, індапамід має властивість збільшувати кліренс креатиніну (Bihari S., 2016). Таким чином збільшується діурез. За рахунок цього знижується осмотична активність плазми крові та зменшується ОЦК, що сприяє зниженню артеріального тиску та перешкоджає розвитку периферичних набряків. Окрім цього, індапамід помірно селективно блокує повільні кальцієві канали (ПКК), завдяки чому знижується тонус капілярного русла, переважно артеріол. Індапамід не змінює співвідношення різних фракцій ліпідів, інертний по відношенню до вуглеводного обміну.
Амлодипіну бесилат — це представник третього покоління блокаторів повільних кальцієвих каналів (БПКК). У препараті зазвичай представлений у вигляді суміші стереоізомерів, з-поміж яких активний S-ізомер, який зв’язуючись з дигідропіридиновими рецепторами, блокує надходження іонів кальцію через мембрани гладком’язових клітин судинної стінки та міокарда. Знижує загальний тонус артеріол, зокрема коронарних артерій, за рахунок чого покращує кровопостачання ішемізованих ділянок міокарда. Окрім того, за аналогією з периндоприлом знижує серцеве постнавантаження. Таке поєднання діючих речовин робить Ко-Амлессу необхідним препаратом для лікування хворих, у яких спостерігаються часті гіпертонічні кризи з кардіальними ускладненнями (наприклад стенокардія Принцметала). R-ізомер, що міститься у суміші, характеризується антиоксидантним, антипроліферативним та антисклеротичним ефектами.
Комбінація трьох діючих речовин має доведені вазопротекторні властивості, тобто знижує ризик розвитку судинних ускладнень гіпертонічної хвороби (Ghiadoni L., 2011). Окрім того, завдяки взаємному синергічному ефекту зменшується кількість таких ускладнень, як постуральне запаморочення або ортостатична гіпотензія (Sumukadas D., 2018).

Фармакокінетика

Периндоприл при прийомі всередину легко всмоктується слизовою оболонкою ШКТ. При цьому C_max вихідної діючої речовини маже бути зафіксована вже через 1 год, а пік концентрації активного метаболіту після прийому досягається протягом 3–4 год. Терапевтичний ефект розвивається вже через 4–6 год та триває до 24 год. Периндоприлат виділяється нирками. Також можна виводити активний метаболіт з організму за допомогою гемодіалізу.
Максимальна концентрація індапаміду після прийому всередину досягається протягом 2 год. Більша частина його зв’язується з білками плазми крові (більше 70%) та еластичним м’язовим шаром судинної стінки. Т_½ — 14 год, а повне виведення препарату та його метаболітів відбувається за 48 год. Метаболізм індапаміду відбувається в гепатоцитах. За рахунок дії індапаміду антигіпертензивний ефект Ко-Амлесси триває протягом 24 год після прийому. При регулярному використанні препарату стійкий терапевтичний ефект наступає через 7–14 днів, досягає максимуму через 2–3 міс та після відміни препарату триває ще протягом декількох тижнів. Максимальний гіпотензивний ефект при мінімальному діуретичному спостерігається при дозі 2,5 мг/добу.
Амлодипіну бесилат характеризується високою біодоступністю при призначенні всередину (всмоктується більше 90%). Майже повністю (90–95%) зв’язується з білками плазми крові. Його максимальна концентрація в плазмі крові спостерігається протягом 6–12 год з моменту прийому, а Т_½ — 36 год. Виведення препарату відбувається більшою мірою нирками, меншою — з жовчю.

Показання та спосіб використання

Ко-Амлесса приймається всередину по 1 таблетці 1 р/добу. Рекомендується приймати препарат вранці натще. Фіксована доза підбирається індивідуально залежно від ступеня підвищення артеріального тиску у конкретного пацієнта, індивідуальної реакції на антигіпертензивні лікарські засобі та виникнення ускладнень.
Для хворих із ХНН (якщо кліренс креатиніну перевищує 30 мл/хв) рекомендується індивідуально титрувати дозу Ко-Амлесси. Для хворих похилого віку може виникнути потреба у зниженні дози, оскільки в цьому віці відбувається гальмування процесів метаболізму та екскреції активних компонентів препарату.

Протипоказання

Лікарський засіб Ко-Амлесса не призначають хворим, у яких раніше спостерігалися алергічні реакції при монотерапії інгібіторами АПФ, а також індивідуальна непереносимість будь-якої з активних чи допоміжних речовин препарату.
Окрім того, фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів не використовуються у дітей (вік молодше 18 років).
Ко-Амлессу не застосовують для терапії пацієнтів з тяжкою кардіальною патологією, як гострою (кардіогенний шок, інфаркт міокарда), так і хронічною (декомпенсована серцева недостатність).
Оскільки більшість метаболітів препарату виділяється нирками, то тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну <30 мл/хв) є протипоказанням для призначення Ко-Амлесси, як і гемодіаліз.
Оскільки Ко-Амлесса — комбінований препарат, то діючі речовини можуть взаємодіяти з іншими лікарськими засобами та призводити до посилення чи зниження їхнього терапевтичного ефекту. Щоб запобігти таким явищам при підборі терапії необхідно проаналізувати весь перелік препаратів, які приймає хворий.

Побічні ефекти, передозування

Передозування або індивідуальна гіперчутливість до препарату Ко-Амлесса може проявлятися раптовим різким зниженням артеріального тиску, загальною слабкістю, запамороченням, сплутаністю свідомості. У такому випадку пацієнту слід промити шлунок та дати ентеросорбенти. При тяжких кардіоваскулярних розладах показана симптоматична терапія в умовах стаціонару. Для виведення активних метаболітів препарату з крові проводиться гемодіаліз.
Діючі речовини Ко-Амлесси не впливають на швидкість психомоторних реакцій. Але в період індивідуального підбору дози слід утриматися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами, оскільки можливі індивідуальні прояви гіпотензії, такі як слабкість та запаморочення.
Можуть відмічатися індивідуальні алергічні реакції різної інтенсивності — від шкірного висипу до анафілактичного шоку.
При тривалому прийомі препарату може спостерігатися така побічна реакція, як сухий кашель (характерно для всіх інгібіторів АПФ).
Для індапаміду, як і для інших тіазидоподібних діуретиків, при тривалому прийомі характерна фотосенсибілізація. Це необхідно враховувати при призначенні терапії у літній період або при поїздках у південні країни. Окрім того, високі дози індапаміду можуть призводити до порушення водно-електролітного балансу, і це погіршує переносимість препарату в теплу пору року.
Препарат має властивість збільшувати кількість нападів подагри у хворих з високим рівнем сечової кислоти.
Комбінація діючих речовин Ко-Амлесси впливає на підвищення судинного тонусу, тому під час застосування препарату можуть відмічати розлади з боку статевої сфери аж до еректильної дисфункції.

Висновок

Ко-Амлесса як комбінований препарат не призначена для початкової терапії. У цей період рекомендується підбирати монотерапію, однак при її недостатній ефективності в подальшому рекомендується застосування фіксованих комбінованих препаратів. Важливою перевагою Ко-Амлесси є її кардіопротекторний та антиангінальний ефект, що робить її препаратом вибору для хворих з ускладненими формами АГ. Синергічна терапевтична дія складових препарату дозволяє досягнути високого сумарного терапевтичного ефекту при призначенні комплексного лікарського засобу у більш низькій дозі, аніж кожна діюча речовина як монопрепарат у більш високій дозі. Необхідно відмітити, що при відміні лікарського засобу у хворих не спостерігається синдрому відміни.