Лікування епірубіцином слід проводити під контролем кваліфікованого лікаря-онколога. Має бути наявним діагностичне устаткування та умови для лікування можливих ускладнень унаслідок мієлосупресії, особливо при високодозовій терапії.

Оскільки епірубіцин може чинити генотоксичну дію, пацієнтам (і жінкам, і чоловікам) репродуктивного віку необхідно використовувати надійні методи контрацепції під час лікування препаратом і протягом 6 місяців після закінчення терапії епірубіцином.

Зважаючи на можливість розвитку необоротного безпліддя унаслідок лікування епірубіцином, пацієнтам-чоловікам, які бажають стати батьками у майбутньому, рекомендується вдатися до кріоконсервації сперми до початку терапії. Жінкам не можна вагітніти у період лікування епірубіцином.
Реакції у місці ін'єкції. В результаті ін'єкції у малу судину чи внаслідок повторних ін'єкцій у одну вену може розвинутися флебосклероз. Дотримання рекомендованих процедур застосування зводить до мінімуму ризик флебіту/тромбофлебіту у місці ін'єкції.

Екстравазація. Екстравазація епірубіцину під час внутрішньовенної ін'єкції може викликати місцевий біль, тяжкі ураження тканин (утворення пухирів, тяжкий целюліт) і некроз. Якщо під час внутрішньовенного введення епірубіцину проявляються ознаки екстравазації, інфузію препарату слід негайно припинити. Побічні реакції внаслідок екстравазації антрациклінів можна попередити або зменшити, якщо негайно застосувати специфічне лікування, наприклад декстразоксан (перед застосуванням необхідно ознайомитися з відповідною інструкцією для медичного застосування цього лікарського засобу). Біль у пацієнта можна полегшити, якщо охолодити відповідну зону і тримати її охолодженою, застосовуючи гіалуронову кислоту та диметилсульфоксид. Надалі за станом пацієнта слід уважно спостерігати, оскільки некроз може з'явитися через кілька тижнів після екстравазації. Потрібно проконсультуватися із пластичним хірургом щодо його видалення.

Як і щодо інших цитотоксичних агентів, при застосуванні епірубіцину відмічали тромбофлебіт і тромбоемболічні феномени, включаючи емболію легень (у деяких випадках із летальним наслідком).

Перед початком лікування епірубіцином необхідно провести ретельне обстеження пацієнта з визначенням головних гематологічних показників і функції серця.

Перед початком і в ході кожного курсу терапії необхідно визначати кількість еритроцитів, лейкоцитів, нейтрофілів і тромбоцитів. Лейкопенія і нейтропенія при лікуванні епірубіцином зазвичай транзиторні і більш виражені при лікуванні високими дозами. Мінімальна кількість лейкоцитів і нейтрофілів спостерігається через 10–14 днів після введення препарату. Показники зазвичай нормалізуються до 21-го дня. Тромбоцитопенія (< 100000/мм³) відзначається у невеликої кількості пацієнтів, навіть при високодозовій терапії.

Тяжкий стоматит або запалення слизових оболонок необхідно пролікувати до початку терапії епірубіцином.

При визначенні максимально допустимої кумулятивної дози епірубіцину необхідно брати до уваги супутню терапію іншими потенційно кардіотоксичними препаратами. Кумулятивну дозу понад 900–1000 мг/м² поверхні тіла слід призначати з великою обережністю (при лікуванні як звичайними, так і високими дозами), оскільки при перевищенні цього рівня різко зростає ризик розвитку необоротної застійної серцевої недостатності.

Серцева функція. Кардіотоксичність є ризиком при лікуванні антрациклінами, вона може виявлятися ранніми (тобто гострими) або пізніми (відстроченими) подіями.

Ранні (тобто гострі) події. Рання кардіотоксичність при лікуванні епірубіцином виявляється в основному синусною тахікардією та/або аномаліями електрокардіограми (ЕКГ), такими як неспецифічні зміни хвилі ST-T. Також повідомляли про тахіаритмії, що включали передчасні шлуночкові скорочення, шлуночкові тахікардію і брадикардію, а також атріовентрикулярну блокаду і блокаду ніжки пучка Гіса. Ці ефекти зазвичай не передують подальшому розвитку відстроченої кардіотоксичності, рідко мають клінічну значимість і не є умовою передчасного припинення лікування епірубіцином.

Пізні (тобто відстрочені) події (через кілька місяців або років після припинення лікування) також відмічалися. Відстрочена кардіотоксичність звичайно розвивається пізніше при лікуванні епірубіцином або через 2–3 місяці після припинення лікування. Проте повідомляли і про більш пізні події (через кілька місяців або рік після завершення лікування). Відстрочена кардіоміопатія проявляється зниженням функції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) та/або симптомами застійної серцевої недостатності (ЗСН), такими як диспное, набряк легень, застійний набряк, кардіомегалія і гепатомегалія, олігурія, асцит, плевральний випіт і ритм галопу. Найбільш тяжкою формою кардіоміопатії, викликаної антрациклінами, є застійна серцева недостатність, що загрожує життю. Вона є ознакою токсичності лікарського засобу, що обмежує кумулятивну дозу.

Ризик розвитку ЗСН швидко збільшується зі збільшенням загальних кумулятивних доз епірубіцину, які перевищують 900 мг/м²; перевищувати таку кумулятивну дозу слід тільки з особливою обережністю.

Фактори ризику серцевої токсичності включають активну або латентну серцево-судинну хворобу, попередню або одночасну променеву терапію на ділянку середостіння або перикарда, попереднє лікування іншими антрациклінами або антрацендіонами, одночасний прийом інших препаратів, які можуть пригнічувати скорочувальну здатність серцевого м'яза, або кардіотоксичних препаратів (наприклад трастузумабу). Пацієнти літнього віку мають більший ризик.

Перед початком і після закінчення кожного курсу терапії рекомендується проводити дослідження ЕКГ. Такі зміни ЕКГ, як сплощення або інверсія зубця Т, депресія сегменту ST або аритмії (зазвичай транзиторні та оборотні), не є підставою для припинення терапії препаратом. При кумулятивних дозах < 900 мг/м² поверхні тіла кардіотоксичні ефекти відзначаються рідко. Проте у процесі лікування епірубіцином слід ретельно контролювати функцію серця, аби мінімізувати ризик розвитку серцевої недостатності того типу, який відзначається при лікуванні іншими антрациклінами. У разі розвитку серцевої недостатності епірубіцин слід відмінити.

Кардіоміопатія, спричинена антрациклінами, асоціюється зі стійким зниженням амплітуди комплексу QRS, подовженням (з виходом за межі норми) систолічного інтервалу і зниженням фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ). Дуже важливо регулярно контролювати (бажано неінвазивними методами) функцію серця пацієнтів, які отримують епірубіцин. Зміни ЕКГ можуть бути показовими у разі кардіоміопатії, спричиненої антрациклінами, проте ЕКГ-дослідження не є досить чутливим і специфічним для відстеження кардіотоксичних уражень, спричинених антрациклінами. Для зниження ризику розвитку серйозних кардіологічних порушень у процесі лікування рекомендується регулярно контролювати ФВЛШ і негайно відміняти епірубіцин при появі перших ознак порушення функції серця. Оптимальним способом контролю функції серця є періодичний вимір ФВЛШ за допомогою багатоканальної радіонуклідної ангіографії або ЕхоКГ. Перше обстеження проводять до початку терапії епірубіцином, а потім регулярно надалі, зокрема при наближенні до граничної кумулятивної дози антрациклінів. Особливо важливо ретельно контролювати функцію серця у пацієнтів з факторами ризику розвитку кардіотоксичності (зокрема у тих, хто раніше отримував антрацикліни або антрацендіони). Слід застосовувати один і той самий метод визначення ФВЛШ упродовж усього періоду спостережень.

Серцева недостатність може розвинутися як у процесі лікування епірубіцином, так і через кілька тижнів після закінчення терапії та може бути резистентною до лікування.

Серцеву недостатність (клас II-IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації [NYHA]) відмічали у пацієнтів, які отримували монотерапію трастузумабом або лікування трастузумабом у поєднанні з іншими антрациклінами, такими як епірубіцин. Такі порушення можуть бути від середньої тяжкості до тяжких, а також можуть мати летальний наслідок. На сьогодні заборонено застосовувати комбінацію трастузумабу і антрациклінів, таких як епірубіцин, окрім як в умовах добре контрольованого клінічного дослідження із моніторингом серцевої функції. Пацієнти, які раніше отримували антрацикліни, також мають ризик при лікуванні трастузумабом, хоча цей ризик нижчий, аніж при одночасному лікуванні трастузумабом та антрациклінами.

Оскільки період напіввиведення трастузумабу становить 4–5 тижнів, після припинення лікування трастузумаб може бути присутнім у крові до 20–25 тижнів. Пацієнти, що отримують антрацикліни, такі як епірубіцин, після припинення лікування трастузумабом мають підвищений ризик кардіотоксичності. Якщо можливо, лікарі повинні призначати лікування антрациклінами через 25 тижнів після припинення терапії трастузумабом. При прийомі антрациклінів, таких як епірубіцин, серцеву функцію пацієнта слід контролювати.

Якщо після лікування епірубіцином під час лікування трастузумабом розвивається симптоматична серцева недостатність, її слід лікувати стандартними препаратами.

Особливий контроль серцевої функції необхідний для пацієнтів, які отримують високі сукупні дози або мають фактори ризику. Проте кардіотоксичність на фоні прийому епірубіцину може мати місце і при нижчих сукупних дозах незалежно від наявності факторів ризику.

Існує припущення, що токсичність епірубіцину та інших антрациклінів або антрацендіонів є кумулятивною.

Гематологічна токсичність.

Як і інші цитотоксичні агенти, епірубіцин може викликати мієлосупресію. Перед і під час кожного циклу лікування епірубіцином слід оцінювати гематологічний профіль, включаючи диференційовану лейкоцитарну формулу. Основним проявом гематологічної токсичності епірубіцину і найбільш поширеною дозолімітуючою токсичністю є дозозалежна оборотна лейкопенія та/або гранулоцитопенія (нейтропенія). Лейкопенія і нейтропенія звичайно більш тяжкі при режимах високих доз і у більшості випадків досягають максимуму на 10–14 день застосування препарату. Ці явища були оборотними, і лейкоцитарна формула/нейтрофіли поверталися до нормальних значень на 21-й день. Також можливі тромбоцитопенія та анемія. Клінічні наслідки тяжкої мієлосупресії включають гарячку, інфекції, сепсис/септицемію, септичний шок, кровотечі, тканинну гіпоксію, у т.ч. з летальним наслідком.

До початку і в процесі терапії епірубіцином рекомендується проводити функціональні печінкові тести (визначати рівні АЛТ, АСТ, лужної фосфатази і білірубіну).

При лікуванні цитотоксичними препаратами, зокрема епірубіцином, може розвинутися гіперурикемія унаслідок швидкого лізису клітин пухлини. Тому необхідно регулярно контролювати рівень сечової кислоти у сироватці крові для своєчасного виявлення і лікування цього явища. Для запобігання розвитку гіперурикемії і мінімізації можливих ускладнень синдрому лізису пухлини рекомендується проведення гідратації, підлужування сечі і профілактичне застосування алопуринолу.

Описані випадки розвитку вторинного лейкозу (з передлейкозною фазою або без неї) у деяких пацієнтів, які отримували антрацикліни, зокрема епірубіцин. Вторинний лейкоз частіше розвивається при застосуванні цих препаратів у комбінації з іншими протипухлинними засобами, які спричиняють пошкодження ДНК, у пацієнтів, які раніше отримували інтенсивну цитотоксичну терапію або антрацикліни у високих дозах. Латентний період у таких випадках короткий (1–3 роки).

Синдром лізису пухлини. Епірубіцин може викликати гіперурикемію внаслідок екстенсивного катаболізму пурину, який супроводжує швидкий індукований препаратом лізис пухлинних клітин (синдром лізису пухлини). Після початку лікування слід перевіряти рівні у крові сечової кислоти, калію, кальцію фосфату і креатиніну. Поповнення втрати рідини, підлужування сечі і призначення алопуринолу для попередження гіперурикемії можуть звести до мінімуму потенційні ускладнення синдрому лізису пухлини.

Введення живих або живих атенуйованих вакцин пацієнтам зі зниженим імунітетом унаслідок хіміотерапії, зокрема епірубіцином, може спричинити розвиток тяжких або летальних інфекцій. Внутрішньоміхурове введення епірубіцину може спричинити появу симптомів хімічного циститу (таких як дизурія, поліурія, ноктурія, утруднення сечовипускання, гематурія, дискомфорт у ділянці сечового міхура, некроз стінки сечового міхура), а також спазм сечового міхура. Особливу увагу слід звертати на проблеми катетеризації (наприклад у разі обструкції уретри при масивних інтравезикальних пухлинах).

Внутрішньоартеріальне введення епірубіцину (транскатетерна емболізація артерій з метою лікування локальної чи реґіонарної первинної гепатоцелюлярної карциноми чи метастазів у печінку) може спричинити (окрім загальнотоксичних проявів, якісно подібних до тих, що виникають після внутрішньовенного застосування препарату) локальні або регіонарні прояви у вигляді гастродуоденальних виразок (ймовірно, пов'язаних з рефлюксом препарату в артерії шлунка) і стриктури жовчних протоків у результаті медикаментозно індукованого склерозивного холангіту. Цей шлях введення може призвести до великих некрозів перфузованих тканин.

Як і більшість інших протипухлинних препаратів та імуносупресантів, препарат має мутагенні та канцерогенні властивості.

Епірубіцин може забарвлювати сечу в червоний колір протягом 1–2 днів після введення.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Як і більшість інших протипухлинних препаратів, епірубіцин є мутагенним і канцерогенним. Пацієнтів (і жінок, і чоловіків) слід застерігати щодо ризику негативної дії епірубіцину на репродуктивну функцію. Епірубіцин може викликати пошкодження хромосом у сперматозоїдах людини. Чоловіки, які проходять лікування епірубіцином, повинні застосовувати ефективні методи контрацепції і, якщо це необхідно і доступно, — робити спроби консервації сперми через можливе необоротне безпліддя.

Пацієнток репродуктивного віку необхідно детально інформувати про потенційну шкоду для плода, а також доцільність проведення генетичної консультації у разі настання вагітності під час лікування епірубіцином. Епірубіцин може спричинити аменорею або передчасне настання менопаузи у жінок.

Епірубіцин не слід призначати вагітним. Пацієнткам репродуктивного віку необхідно користуватися ефективними контрацептивними засобами під час лікування препаратом і протягом 6 місяців після закінчення терапії епірубіцином.

Чи виділяється епірубіцин у грудне молоко, залишається невідомим. Тому годування груддю необхідно припинити до початку терапії епірубіцином.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

При лікуванні епірубіцином не було відмічено специфічних побічних ефектів, що впливають на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Епірубіцин може спричиняти нудоту і блювання, унаслідок чого може тимчасово порушуватися здатність керувати автотранспортом та іншими механізмами.

Рубімеда (Rubimeda)