Аритміл — високоефективний протиаритмічний препарат

Аміодарон був синтезований в 1960 р. і застосовувався як препарат від стенокардії. Лише пізніше вчені відкрили його протиаритмічні ефекти.
Аміодарон, що входить до складу Аритмілу, вважається найбільш ефективним з наявних антиаритмічних препаратів (Vassallo P., Trohman R.G., 2007). Його застосовують для лікування миготливої аритмії і шлуночкових аритмій. Аміодарон і його активний метаболіт дезетиламіодарон чинять значний вплив на деполяризацію і реполяризацію серця. Хоча препарат головним чином блокує калієві канали, він підсилює його дію через всі 4 класичних механізми протиаритмічної дії Воген-Вільямса.
Аміодарон відіграє важливу роль у лікуванні різних форм надшлуночкових і шлуночкових аритмій. Це один з антиаритмічних препаратів, що призначається найчастіше. Аритміл показаний при рецидивуючій шлуночковій тахікардії, що загрожує життю, або фібриляції, коли інші втручання не дали результату. Його також застосовують при лікуванні надшлуночкових тахіаритмій, включаючи фібриляцію передсердь, тріпотіння передсердь і пароксизмальну зворотну суправентрикулярну тахікардію. Аміодарон займає чільне місце в провідних алгоритмах життєзабезпечення при різних аритміях. При порушенні ритму аміодарон застосовують в парентеральній (в/в) формі. Після стабілізації стану пацієнта переводять на пероральний аміодарон з метою подальшої постійної терапії (Marraffa J.M., 2014). Препарат покращує виживаність до госпіталізації і не впливає на виживання від подальших неврологічних наслідків (Laina A. et al., 2016). Аміодарон попереджує реперфузійну фібриляцію шлуночків у пацієнтів з гіпертрофією лівого шлуночка, які перенесли заміну аортального клапана, більшою мірою, ніж лідокаїн. Крім того, аміодарон пригнічував післяопераційну продукцію інтерлейкіну-6 та фактора некрозу пухлини альфа (Mita N. et al., 2018).

Фармакологічні взаємодії Аритмілу

Аміодарон є інгібітором ізоферментів цитохрому Р450. Він посилює дію варфарину та викликає посилення антикоагуляції. Оскільки Т_½ аміодарону дуже тривалий, розвиток цього ефекту може зайняти до декількох тижнів для досягнення максимальної інтенсивності. І навпаки, після відміни аміодарону його вплив на метаболізм варфарину може зберігатися протягом декількох місяців. Аміодарон також підвищує рівень дигоксину, хінідину, прокаїнаміду, флекаїніду, лідокаїну, метопрололу, симвастатину, циклоспорину та фенітоїну в крові. При додаванні аміодарону рекомендується знизити вдвічі дози варфарину і дигоксину (Zevin S., 2019).

Клінічна фармакологія

Аміодарон — це йодовмісна сполука з деякою структурною подібністю до тироксину. Високий вміст йоду в препараті, ймовірно, є фактором його впливу на щитовидну залозу. Біодоступність аміодарону варіює і загалом становить 22–95%. Абсорбція збільшується, коли препарат приймають з їжею (Physicians ‘Desk Reference, 2002). Аміодарон добре розчинний у ліпідах та зберігається у високих концентраціях у жировій та м’язовій тканинах, а також у тканинах печінки, легень і шкірі. Аміодарон проходить через плаценту і досягає вимірюваних рівнів у грудному молоці.
Основним метаболітом аміодарону є дезетиламіодарон (ДЕА), який, як відомо, має антиаритмічні властивості (Libersa C.C. et al., 2000).
Т_½ аміодарону значно варіює і надзвичайно тривалий, в середньому близько 58 днів. Вважається, що тривалий Т_½ є результатом повільного вивільнення препарату зі збагачених ліпідами тканин.
Електрофізіологічні ефекти
Аміодарон вважається препаратом класу III; він подовжує інтервал Q–T. Однак препарат має безліч інших ефектів: він уповільнює ЧСС та провідність атріовентрикулярного вузла (через блокаду кальцієвих каналів і блокаторів бета-адренорецепторів), збільшує рефрактерність (за рахунок блокади калієвих і натрієвих каналів) і уповільнює внутрішньосерцеву провідність (шляхом блокади натрієвих каналів). Препарат блокує вхідний рух натрію в фазу 0 потенціалу дії (Гіляров М.Ю., Сулимів В.А., 2009). Також препарат має чітку дію блокатора β-адренорецепторів. Однак блокада у препарату неконкурентна, що дозволяє використовувати його інгібуючу дію як додаткову за необхідності застосування блокаторів β-адренорецепторів. Також препарат блокує кальцієві канали і має властивість блокувати α-адренорецептори.
Взаємозв’язок між концентрацією аміодарону в плазмі крові та ефектом, а також внесок метаболіту ДЕА точно не встановлені (Physicians ‘Desk Reference, 2002). Регулярний моніторинг рівня аміодарону в плазмі крові не рекомендується.

Довгострокове лікування Аритмілом

Аміодарон дозволений для вторинної профілактики небезпечних для життя шлуночкових аритмій. Північноамериканська спілка кардіостимуляції й електрофізіології (North American Society for Pacing and Electrophysiology — NASPE) рекомендує аміодарон як антиаритмічний засіб вибору у пацієнтів, які пережили стійкі шлуночкові тахіаритмії, особливо з дисфункцією лівого шлуночка.
Дослідження застосування аміодарону для первинної профілактики раптової смерті у пацієнтів з групи високого ризику дали неоднозначні результати. Результати метааналізу 13 досліджень пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або недавно перенесеним інфарктом міокарда свідчили про невелике зниження загальної річної смертності з 12,3 до 10,9% (рівень доказовості A) (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997). Користь від терапії аміодароном була більш виражена у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю, при цьому лікування знизило річний рівень смертності з 24,3 до 19,9% (Yamreudeewong W. et al., 2003). А імплантовані кардіовертери-дефібрилятори (ІКД) були більш ефективні, ніж аміодарон у зниженні смертності у пацієнтів з високим ризиком перенесеного інфаркту міокарда (Buxton A.E. et al., 1999; Moss A.J. et al., 2002; Lee D.S. et al., 2003) (рівень доказовості A). Аміодарон можна застосовувати як додатковий засіб для зниження частоти шоку, асоційованого з гострим інфарктом міокарда, або для контролю фібриляції передсердь у окремих пацієнтів з вираженими симптомами. Відносна ефективність аміодарону при інфаркті міокарда в запобіганні раптової смерті у пацієнтів без коронарної хвороби вивчається.
Аміодарон застосовують для лікування фібриляції передсердь, хоча FDA не схвалило це показання. У різних практичних посібниках аміодарон рекомендують як препарат другої лінії при тривалому лікуванні фібриляції передсердь у пацієнтів зі структурним захворюванням серця і у пацієнтів з вираженими симптомами без серцевих захворювань (Fuster V. еt al., 2001). Результати декількох невеликих досліджень свідчили, що аміодарон аналогічний хінідину і соталолу в лікуванні фібриляції передсердь у таких пацієнтів (Connolly S.J., 1999; Roy D. еt al., 2000). В одному рандомізованому контрольованому дослідженні синусний ритм успішно підтримували протягом 16 міс у 65% пацієнтів, які отримували аміодарон, порівняно з 37% пацієнтів, які отримували соталол або пропафенон (Roy D. еt al., 2000). Проте нещодавні дослідження продемонстрували, що агресивні спроби підтримувати синусний ритм за допомогою аміодарону або інших препаратів не покращують результати у відносно безсимптомних пацієнтів (Wyse D.G. et al., 2002; Van Gelder I.C. et al., 2002). Тривала терапія аміодароном з його потенціалом токсичності не є виправданою у пацієнтів, які приймають антикоагулянти (Siddoway L.A., 2003).

**Лікування Аритмілом в ургентних ситуаціях**

В/в введення аміодарону ефективне для екстреного лікування шлуночкових тахіаритмій. Початок антиаритмічного ефекту в/в аміодарону настає менш ніж через 30 хв (Gallik D.M. et al., 2002).
Дослідження, в якому порівнюють застосування аміодарону та лідокаїну у пацієнтів зі стійкою до шоку позагоспітальною фібриляцією шлуночків, показало, що терапія аміодароном істотно покращує виживаність і знижує частоту госпіталізацій (Dorian P. et al., 2002) (рівень доказовості A).
Пацієнтів, яким потрібне тривале лікування, слід переводити з в/в введення на пероральне. Пацієнти, які отримували аміодарон в/в протягом менш ніж 1 тиж, повинні приймати 800–1600 мг аміодарону перорально на добу. Пацієнтам, які отримували аміодарон в/в протягом 1–3 тиж, слід приймати 600–800 мг аміодарону перорально на добу, а пацієнтам, які отримували аміодарон в/в довше, більш ніж 3 тиж, слід приймати 400 мг аміодарону перорально на добу.
Введений в/в аміодарон все частіше застосовують при лікуванні гострої фібриляції передсердь. У метааналізі 18 рандомізованих клінічних досліджень аміодарон був подібний до інших антиаритмічних препаратів за здатністю переводити пацієнтів у нормальний синусний ритм (72,1% для аміодарону порівняно із 71,9% для інших антиаритмічних препаратів) (Hilleman D.E. et al., 2002) (рівень доказовості A). У метааналізі не розглядали вплив антиаритмічних препаратів на смертність та інші клінічні наслідки. Застосування цих препаратів було б найбільш доцільно у пацієнтів з рецидивуючою гемодинамічно нестабільною фібриляцією передсердь. Аміодарон може бути особливо корисним у пацієнтів з високою частотою шлуночкових скорочень або порушенням функції нирок.

Аміодарон-індукований гіпотиреоз

Аміодарон-індукований гіпотиреоз відмічають приблизно у 5–25% пацієнтів, які проліковані аміодароном (Batcher E.L. et al., 2007), і часто це є ускладненням за наявності меншого резерву щитовидної залози внаслідок аутоімунного тиреоїдиту, лікування ¹³¹I, операції на щитовидній залозі або наявності набутих хронічних захворювань, таких як таласемія (Basaria S., Cooper D.S., 2005). Моніторинг функції щитовидної залози необхідний для кожного пацієнта, який може мати потребу в лікуванні аміодароном. Його зручно виконувати перед початком лікування, через 1, 3 та кожні 6 міс (Rizzo L.F., Bruno O.D., 2012; Rizzo L.F. et al. 2017).

Висновки

Аміодарон є одним із найбільш ефективних протиаритмічних засобів. Аритміл показаний при рецидивуючій шлуночковій тахікардії, що небезпечна для життя, або фібриляції, коли інші засоби, такі як епінефрин, не дали результату. Однак через високу гепатотоксичність, а також високу взаємодію з іншими, в тому числі кардіопрепаратами, його застосування у деяких груп населення обмежене. Зокрема, особи похилого віку з поліпрагмазією, можуть скаржитися на погіршення стану при лікуванні аміодароном.
Препарат подовжує тривалість інтервалу Q–T, уповільнює ЧСС та атріовентрикулярну провідність, збільшує рефрактерність та уповільнює внутрішньосерцеву провідність.
Обмежувальним фактором застосування аміодарону є аутоімунні захворювання щитовидної залози. Тому у таких пацієнтів необхідний ретельний контроль функції щитовидної залози і введення в терапію при необхідності левотироксину.