Далацин Ц фосфат (Dalacin C Phosphate) (255270) - инструкция по применению ATC-классификация

Клиндамицин - 150 мг/мл

фармакодинамика. Активным веществом препарата является клиндамицин — полусинтетический антибиотик, который синтезируется из линкомицина путем замещения 7-(R)-гидроксильной группы на 7-(S)-хлорогруппу.
Благодаря своему влиянию на синтез белков у микроорганизмов клиндамицин проявляет выраженную антимикробную активность. Клиндамицин может оказывать бактерицидное или бактериостатическое действие в зависимости от чувствительности организма и концентрации антибиотика.
Клиндамицин активен in vitro против микроорганизмов, которые приведены ниже, в МИК для 90% штаммов (МИК₉₀), в мкг/мл.
Аэробные грамположительные кокки:
Staphylococcus aureus — 0,5;
Staphylococcus epidermidis (колонии, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу): стрептококки — 0,15–0,53, пневмококки — 0,23.
Анаэробные грамотрицательные бактерии:
виды Bacteroides, включая группу B. fragilis — 2–4; группу P. melaninogenicus (B. melaninogenicus) — 0,07;
виды Fusobacterium — 0,85.
Анаэробные бактерии, не образующие споры:
Propionibacterium — 0,16;
Eubacterium — 4;
Actinomyces, включая A. israelii — 0,12.
Анаэробные и микроаэрофильные грамположительные кокки:
виды Peptococcus;
виды Peptostreptococcus — 2;
микроаэрофильные стрептококки;
Clostridia, включая:
C. perfringens — 3,4;
другие виды Clostridia. C. sporogenes и C. tertium часто бывают резистентные, поэтому следует проводить тесты на чувствительность.
Другие:
Chlamydia trachomatis — 2;
некоторые штаммы Toxoplasma gondii — МИК₅₀ = 1–11 нг/мл;
Pneumocystis carinii — отсутствуют данные, не рекомендуется применять в монотерапии;
некоторые штаммы Plasmodium falciparum (в том числе резистентные к хлорохину штаммы);
Gardnerella vaginalis — 0,3;
виды Mobiluncus, включая Mobiluncus mulieris и Mobiluncus curtisii — 0,5;
Mycoplasma hominis — 0,016.
Штаммы Staphylococcus aureus, чувствительные к метициллину, обычно проявляют чувствительность к клиндамицину. Клиндамицин оказывает значимое действие на большое количество штаммов резистентных к метициллину стафилококков (MRSA). Однако при наличии значительного количества резистентных к клиндамицину штаммов MRSA исключается возможность применения этого препарата для лечения инфекций, вызванных данным организмами, без проведения тестов на чувствительность. In vitro некоторые резистентные к эритромицину штаммы стафилококков относительно быстро приобретают резистентность к клиндамицину.
Ниже приведены преимущественно резистентные микроорганизмы.
Аэробные грамотрицательные бактерии:
Enterococcus faecalis;
виды Nocardia;
Neisseria meningitidis;
штаммы Haemophilus influenzae (в местности, где часто отмечается резистентность к антибиотикам).
In vitro выявлена перекрестная реакция между клиндамицином и линкомицином. Было продемонстрировано антагонистическое действие между клиндамицином, эритромицином и близкими по химическому составу макролидами. Антагонистического действия между клиндамицином и пенициллинами не продемонстрировано.
Несмотря на то что клиндамицина гидрохлорид активен in vivo и in vitro, клиндамицина фосфат и клиндамицина пальмитат неактивны in vitro. Однако оба соединения быстро гидролизуются in vivo до активной основы.
Фармакокинетика. Абсорбция. Через 1–3 ч после в/м инъекции 600 мг клиндамицина фосфата пиковые уровни клиндамицина в плазме крови составляли 9 мкг/мл. К концу в/в инфузии 300 мг в течение 10 мин и 600 мг в течение 20 мин соответственно были достигнуты следующие пиковые уровни в плазме крови: 7 и 10 мкг/мл соответственно. В табл. 1 приведены средние уровни клиндамицина фосфата в плазме крови после его применения. Уровни клиндамицина в плазме крови могут быть выше МИК in vitro для чувствительных организмов, если клиндамицина фосфат применяют каждые 8–12 ч у взрослых или каждые 6–8 ч у детей путем в/в инфузии. Концентрации равновесного состояния достигаются после третьей дозы.

¹Пациенты данной группы проходили лечение по поводу имеющейся инфекции.
Распределение. Связывание с белками — 40 и 90% дозы. При пероральном применении не удалось продемонстрировать накопления.
Клиндамицин легко проникает в жидкости и ткани организма. В костной ткани концентрация составляет около 40% (20–75%) достигнутого уровня в плазме крови; в грудном молоке матери — 50–100%; в синовиальной жидкости — 50%; в мокроте — 30–75%; в перитонеальной жидкости — 50%; в крови плода — 40%; в гное — 30%; в плевральной жидкости — 50–90%. Однако клиндамицин не проникает в СМЖ, даже в случае менингита.
Биотрансформация. Т_½ клиндамицина составляет около 1,5–3,5 ч. Это время несколько больше у пациентов со значительными нарушениями функции печени или почек. Однако не следует корректировать режим дозирования в случае нарушения функции печени или почек тяжелой степени.
Клиндамицин относительно интенсивно метаболизируется.
Выведение. Выводится с мочой (10–20%) и с калом (около 4%) в микробиологически активной форме. Остальное выводится в виде неактивных метаболитов.
Выведение преимущественно с желчью и калом.

клиндамицин предназначен для лечения тяжелых инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами (в частности Staphylococcus aureus), у пациентов с аллергией на пенициллин. При аэробных инфекциях клиндамицин является альтернативой, если другие антимикробные препараты не действуют или противопоказаны. Клиндамицин считается препаратом первого выбора в случаях анаэробных инфекций.
1. Инфекции верхних дыхательных путей: хронический синусит, вызванный анаэробными микроорганизмами, скарлатина. Клиндамицин можно применять для лечения некоторых случаев хронического гнойного среднего отита или как поддерживающее лечение в комбинации с антибиотиками, активными против грамотрицательных аэробных микроорганизмов. Показания не распространяются на инфекции, вызванные H. influenzae (см. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА). Клиндамицин можно применять для лечения рецидивов фаринготонзиллита, если другие антибактериальные препараты не действуют или противопоказаны (пенициллины, эритромицин и близкие по химическому составу препараты группы макролидов, цефалоспорины).
2. Инфекции нижних дыхательных путей, а именно:
бронхит, аспирационная пневмония, абсцесс легких, некротизирующая пневмония и эмпиема; бактериальная инфекция легких. Далацин Ц Фосфат можно применять как адъювантное средство при лечении легочных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, с целью подавления грамположительных кокков и анаэробных микроорганизмов.
3. Тяжелые инфекции кожи и мягких тканей. Акне, фурункулез, флегмона, импетиго, абсцессы и инфекции раны. Специфические инфекции кожи и мягких тканей, например рожа и паронихия (панариций), которые, на основе логического заключения, очень хорошо реагируют на лечение препаратом.
4. Инфекции костей и суставов, например остеомиелит и септический артрит.
5. Тяжелые гинекологические инфекции (воспалительные заболевания органов малого таза), такие как эндометрит, п/к инфекции, перивагинальные инфекции, тубоовариальный абсцесс и сальпингит с одновременным назначением антибиотиков с достаточной активностью против грамотрицательных аэробных микроорганизмов. Монотерапия клиндамицином при цервиците, вызванных Chlamydia trachomatis.
6. Препаратом выбора для лечения внутрибрюшных инфекций, в том числе перитонита и абдоминального абсцесса, выступает клиндамицин в сочетании с антибиотиком с достаточной активностью против грамотрицательных аэробных микроорганизмов.
При одновременном назначении с соответствующим антибиотиком против грамотрицательных микроорганизмов, таким как аминозид, клиндамицин оказывается эффективным средством предотвращения перитонита или внутрибрюшного абсцесса, возникших после перфорации кишечника и бактериальной контаминации в результате травмы.
7. Септицемия и эндокардит. Эффективность лечения препаратом отдельных случаев эндокардита была документально подтверждена (после продемонстрированного бактерицидного действия клиндамицина на патогенный микроорганизм в тестах in vitro с надлежащими и достижимыми уровнями в плазме крови).
8. Стоматологические инфекции, такие как периодонтальный абсцесс и пародонтит.
9. Ограниченные клинические исследования позволяют предположить, что клиндамицин можно применять для лечения энцефалита, вызванного Toxoplasma у больных СПИДом. У пациентов с непереносимостью стандартной терапии применение клиндамицина в сочетании с пириметамином оказалось эффективным.
10. Ограниченные клинические исследования позволяют предположить, что клиндамицин можно применять для лечения пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у больным СПИДом. У пациентов с непереносимостью стандартной терапии (с сульфадиазином) или отсутствием должного эффекта от такого лечения клиндамицин можно применять в комбинации с примахином.
11. Клинические исследования показали, что клиндамицин можно применять как альтернативную монотерапию или в комбинации с хинином или амодиахином для лечения малярии, вызванной резистентными к лекарственным средствам P. falciparum.
12. Профилактика эндокардита у пациентов с аллергией/гиперчувствительностью к пенициллину.
13. Профилактика раневой инфекции при оперативных вмешательствах в области головы и шеи. Клиндамицина фосфат, растворенный в физиологическом р-ре, можно применять для интраоперационного орошения хирургического участка.
14. Предупреждение перитонита и интраабдоминальных абсцессов после перфорации и посттравматической контаминации при одновременном применении с аминогликозидными антибиотиками (гентамицином или тобрамицином).
Как и для всех антибиотиков, в случае тяжелых инфекций следует проводить in vitro тесты на чувствительность.

дозы. Способ применения и дозы необходимо определять в зависимости от степени тяжести инфекции, состояния пациента и чувствительности микроорганизма, вызвавшего заболевание.
Применение у взрослых (в/в или в/м). Для лечения внутрибрюшных инфекций, инфекций органов малого таза у женщин и других тяжелых инфекций стандартная доза клиндамицина фосфата составляет 2400–2700 мг (поровну поделены на 2, 3 или 4 применения) и, как правило, применяется в комбинации с приемлемым антибиотиком, активным против грамотрицательных аэробных микроорганизмов.
Для менее осложненных инфекций, вызванных более чувствительными микроорганизмами, эффект от лечения может быть заметным с назначением низких доз: 1200–1800 мг/сут (поровну поделены на 3 или 4 применения).
У взрослых успешно применяли дозы до 4800 мг.
Применение разовой дозы в/м более 600 мг не рекомендуется.
Лечение тяжелых гинекологических инфекций (воспалительные заболевания органов малого таза): клиндамицина фосфат 900 мг каждые 8 ч в сочетании с приемлемым антибиотиком, активным против грамотрицательных микроорганизмов (например гентамицином, 2 мг/кг массы тела первая доза и далее 1,5 мг/кг каждые 8 ч) у пациентов с нормальной функцией почек. Данное лечение следует продолжать не менее 4 сут. С появлением клинических признаков улучшения следует продолжить лечение еще на 2 сут. Далее следует перейти к пероральному применению клиндамицина гидрохлорида в дозе 1800 мг/сут (разделены на несколько приемов) до окончания полного курса лечения 10–14 сут.
Применение у детей в возрасте от 1 мес (в/в или в/м). Дозировка составляет 20–40 мг/кг массы тела в сутки, равномерно распределенная на 3 или 4 приема).
Дозировка для лечения больных с почечной и/или печеночной недостаточностью. Коррекции дозы для пациентов с нарушением функции почек не требуется. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны для выведения клиндамицина из плазмы крови.
У пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени отмечали удлиненный Т_½ клиндамицина. Если клиндамицин применять каждые 8 ч, накопление возникает редко. Поэтому снижение дозы нельзя считать необходимым.
Применение для лечения токсоплазменного энцефалита у больных СПИДом. Применять Далацин Ц Фосфат, р-р для инъекций, в дозе 600–1200 мг каждые 6 ч в течение 2 нед, затем 300–600 мг каждые 6 ч. Обычно полный курс лечения продолжается 8–10 нед. В течение 8–10 нед необходимо пероральное применение пириметамина в дозе 25–75 мг/сут. Вместе с высокими дозами пириметамина применяют фолиевую кислоту в дозе 10–20 мг/сут.
Применение для лечения негоспитальной пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у больных СПИДом. Вводить Далацин Ц Фосфат, р-р для инъекций, путем в/в инфузии в дозе 600–900 мг каждые 6 ч или 900 мг каждые 8 ч в течение 21 сут в сочетании с примахином в дозе 15–30 мг/сут на протяжении 21 сут.
Малярия. Применять парентерально по 20 мг/кг массы тела в сутки в течение не менее 5 сут.
Профилактика эндокардита у пациентов, чувствительных к пенициллину. В качестве альтернативного лечения, если необходимо парентеральное применение, 600 мг клиндамицина фосфата вводить за 1 ч до процедуры.
Профилактика инфекций при хирургических вмешательствах в области головы и шеи. 900 мг клиндамицина фосфата, растворенного в 1000 мл физиологического р-ра, применять для промывания пораженного участка во время хирургического вмешательства в области головы и шеи перед закрытием раны.
Способ применения. Разведение и скорость инфузии. Концентрация клиндамицина в разведенном состоянии не должна превышать 18 мг/мл, а скорость инфузии не должна превышать 30 мг/мин (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). Значения скорости инфузии приведены ниже:

Не рекомендуется проводить в/в инфузии в дозах, превышающих 1200 мг/ч.
Неиспользованный лекарственный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.

клиндамицин противопоказан пациентам, у которых ранее отмечали чувствительность к клиндамицину, линкомицину или любому компоненту препарата.
Далацин Ц Фосфат не следует применять у недоношенных детей или новорожденных, поскольку он содержит бензиловый спирт (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Клиндамицин противопоказан при наличии инфекционного менингита.

в таблице ниже приведены побочные реакции, определенные в ходе клинических исследований и постмаркетинговых наблюдений, согласно системе классов/органов и частоте. Побочные реакции, определенные в ходе постмаркетингового опыта, обозначены курсивом. Частота определена следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000) и неизвестна (не может быть оценена из доступных данных). В пределах каждой группы по частоте побочные реакции представлены в порядке убывания степени их тяжести.

Иногда сообщалось о неприятном или металлическом привкусе во рту после в/в применения клиндамицина фосфата в высоких дозах.
В редких случаях выявляли почечную дисфункцию, включая азотемию, олигурию и/или протеинурию.
Редко сообщалось о случаях полиартрита.
Нечасто — индурация в месте введения.
Терапию следует прекратить, если во время нее возникает диарея.
В случае возникновения тяжелых анафилактических реакций необходимо немедленно принять меры с применением эпинефрина (адреналина), кислорода и стероидов для в/в применения. В случае необходимости следует применить механическую вентиляцию легких, возможно, путем интубации.
Применение клиндамицина фосфата может вызвать чрезмерный рост нечувствительных микроорганизмов, в том числе дрожжевых грибов.
Сообщение о подозреваемых побочных реакциях. Сообщение о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет большое значение. Это позволяет осуществлять непрерывный мониторинг соотношения между пользой и риском применения лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях.

препарат Далацин Ц Фосфат содержит бензиловый спирт (9,45 мг/мл). Сообщалось, что консервант бензиловый спирт связан с развитием тяжелых побочных реакций, включая летальный гаспинг-синдром (расстройство со стороны дыхательной системы, которое характеризуется длительной попыткой вдохнуть воздух) у недоношенных младенцев и летальным исходом у детей. И хотя обычные терапевтические дозы этого лекарственного средства содержат бензиловый спирт в количествах, значительно меньше таковых, связанных с развитием гаспинг-синдрома, минимальное количество бензилового спирта, при котором может появиться токсичность, неизвестно. Риск развития токсичности, связанной с бензиловым спиртом, зависит от введенного количества и способности печени нейтрализовать это химическое соединение. Недоношенные младенцы и младенцы с низкой массой тела при рождении склонны к более высокому риску развития токсичности. Бензиловый спирт может вызывать токсические и анафилактоидные реакции у младенцев и детей в возрасте до 3 лет (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Лечение антибактериальными средствами нарушает нормальный состав микрофлоры толстого кишечника, что приводит к чрезмерному росту Clostridium difficile. Об этом сообщалось при применении почти всех антибактериальных препаратов, в том числе клиндамицина. Степень тяжести такой реакции может варьировать от легкой диареи до летального колита. C. difficile производит токсины A и B, обусловливающие развитие диареи, вызванной Clostridium difficile, и являются главной причиной развития колита, связанного с применением антибиотиков. Штаммы C. difficile, которые продуцируют гипертоксин, вызывают повышение заболеваемости и летальности, поскольку эти инфекции могут быть резистентными к антимикробной терапии и могут потребовать проведения колэктомии. Следует рассматривать возможность возникновения диареи, вызванной C. difficile, у всех пациентов с диареей, возникшей после применения антибиотиков.
Эта форма колита характеризуется легкой водянистой диареей, которая может развиться до тяжелой хронической диареи, лейкоцитоза, лихорадки и тяжелых колик в животе, которые могут сопровождаться выделением крови или слизи. Без проведения дальнейшего лечения могут развиться перитонит, шок и токсический мегаколон. Вызванный антибиотиками колит, который связывается с клиндамицином, может возникать через 2–3 нед после завершения лечения. Необходимо тщательно собирать анамнез, поскольку сообщалось о случаях возникновения диареи, вызванной C. difficile, через 2 мес после применения антибактериальных средств.
Важно рассматривать возможность возникновения диареи, вызванной C. difficile, у пациентов с диареей во время или после применения антибиотиков. Она может прогрессировать до колита, в том числе псевдомембранозного (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ), со степенью тяжести от легкой до летальной. В случае подозрения или подтверждения диареи, связанной с применением антибиотиков, или колита, связанного с применением антибиотиков, лечение антибиотиками, в том числе клиндамицином, следует прекратить и немедленно провести соответствующие терапевтические мероприятия. В случаях средней тяжести и в тяжелых случаях следует рассмотреть возможность применения жидкостей и электролитов, дополнительного введения белков и лечения антибактериальными средствами, проявляющими клиническую эффективность в лечении колита, вызванного Clostridium difficile. Средства, подавляющие перистальтику, в этой ситуации противопоказаны.
Диагностирование вызванного антибиотиками колита, как правило, основывается на клинических симптомах. Диагноз можно подтвердить эндоскопией на наличие псевдомембранозного колита или Clostridium difficile и токсинов в кале.
Следует избегать применения лекарственных средств, которые останавливают перистальтику кишечника.
Клиндамицин следует с осторожностью назначать лицам с наличием в анамнезе желудочно-кишечных нарушений, в частности колита. Вызванные антибиотиками колит и диарея возникают чаще и в более тяжелых формах у истощенных пациентов и/или лиц пожилого возраста.
Поскольку клиндамицин не проникает надлежащим образом в СМЖ, данный препарат не следует применять для лечения менингита.
Было продемонстрировано in vitro, что клиндамицин и эритромицин оказывают антагонистическое действие. Из-за возможной клинической значимости оба препарата не следует применять одновременно.
На протяжении длительного лечения следует проводить печеночные и почечные функциональные пробы.
Применение клиндамицина фосфата может вызвать чрезмерный рост нечувствительных организмов, в том числе дрожжевых грибов.
Клиндамицина фосфат нельзя вводить путем в/в болюсной инъекции в неразведенной форме. Препарат следует применять путем инфузии в течение не менее 10–60 мин (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Клиндамицин способен обладать свойством нейромышечного блокатора, что может усиливать действие других нейромышечных блокаторов в организме. Поэтому клиндамицин следует с осторожностью назначать пациентам, которые применяют такие препараты.
Клиндамицина фосфат следует с осторожностью применять у пациентов с гиперчувствительностью.
Клиндамицин следует с осторожностью применять у пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью тяжелой степени, связанной с тяжелыми метаболическими состояниями. В случае необходимости применения высоких доз необходимо следить за уровнем клиндамицина в плазме крови (см. ПРИМЕНЕНИЕ).
Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. Безопасность применения в период беременности не продемонстрирована. Клиндамицин может проникать через плаценту. После многократного применения концентрация лекарственного средства в амниотической жидкости составляла около 30% концентрации в крови матери. В период беременности клиндамицин следует применять только при острой необходимости.
Бензиловый спирт способен проникать через плаценту (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В клинических исследованиях с участием беременных системное применение клиндамицина во II и III триместр беременности не было связано с повышенной частотой врожденных аномалий. Отсутствуют достаточные и хорошо контролируемые исследования с участием беременных в I триместр беременности.
Кормление грудью. Клиндамицин выявляли в грудном молоке матери в концентрации 0,7–3,8 мкг/мл при пероральном и парентеральном применении.
Из-за потенциального развития серьезных побочных реакций у детей, находящихся на грудном вскармливании, клиндамицин нельзя применять в период кормления грудью.
Дети. Во время применения препарата у детей (от рождения до 16 лет) желательно вести надлежащее наблюдение за функциями организма.
Применение у новорожденных и младенцев. Данный препарат содержит бензиловый спирт в качестве консерванта. Бензиловый спирт связывают с летальным гаспинг-синдромом у недоношенных новорожденных (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами. Клиндамицин не влияет или оказывает незначительное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

было продемонстрировано антагонистическое действие между клиндамицином, эритромицином и близкими по химическому составу макролидами.
Выявлено, что клиндамицин, который вводится путем инъекции, обладает свойствами нейромышечного блокатора, что может усиливать действие других нейромышечных блокаторов в организме. Поэтому клиндамицин следует с осторожностью назначать пациентам, которые применяют такие препараты, как векуроний, рокуроний, гентамицин, рапакуроний (с магнием) или панкуроний. Было описано синергическое влияние других антибиотиков вместе с клиндамицином на нейромышечные блокаторы. Поэтому применение антибиотиков вместе с мышечными релаксантами требует особого внимания, так как синергическое действие в результате такой комбинации может вызвать более глубокую мышечную релаксацию и задержать выздоровление.
Антагонисты витамина К. У пациентов, получавших клиндамицин в сочетании с антагонистами витамина К (например варфарином, аценокумаролом и флуиндионом), отмечали повышение значений коагуляционных проб (протромбиновое время/международное нормализованное отношение) и/или продолжительности кровотечения. Таким образом, у пациентов, получающих лечение с применением антагонистов витамина К, необходимо часто контролировать результаты коагуляционных проб.
Несовместимость. Нижеприведенные препараты физически несовместимы с клиндамицина фосфатом: ампициллин, фенитоин натрия, барбитураты, аминофиллин, глюконат кальция, сульфат магния, цефтриаксон натрия и ципрофлоксацин.
Совместимость. Р-ры клиндамицина фосфата в 5% декстрозы в воде и в р-ре натрия хлорида, в которые добавлены следующее антибиотики в стандартной концентрации, остаются стабильными в течение по крайней мере 24 ч: амикацина сульфат, азтреонам, цефамандола нафат, цефазолин натрия, цефотаксим натрия, цефокситин натрия, цефтазидим натрия, цефтизоксим натрия, гентамицин сульфат, нетилмицина сульфат, пиперациллин и тобрамицин.
Совместимость и стабильность данных смесей может изменяться в зависимости от концентрации и других условий.

токсичность клиндамицина не связана с дозировкой. Передозировка не вызывает особых симптомов. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны для выведения клиндамицина из плазмы крови.

при температуре не выше 25 °C в недоступном для детей месте.