Ноотропил (Nootropil^®) (169384) - инструкция по применению ATC-классификация

Пирацетам - 800 мг

фармакодинамика. Активным компонентом препарата является пирацетам, циклическое производное ГАМК. Пирацетам — ноотропное средство, действующее на головной мозг, улучшая когнитивные (познавательные) функции, такие как способность к обучению, память, внимание, а также умственную трудоспособность. Механизмов влияния препарата на ЦНС, вероятно, несколько: изменение скорости распространения возбуждения в головном мозгу; усиление метаболических процессов в нервных клетках; улучшение микроциркуляции путем влияния на реологические характеристики крови, не вызывая при этом сосудорасширяющего действия. Улучшает связи между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах. После продолжительного применения препарата у пациентов со снижением функции головного мозга отмечают улучшение когнитивных функций, улучшение внимания. Эти изменения объективно фиксируются на ЭЭГ (усиление α- и β-ритмов мозга и ослабление δ-ритмов). Пирацетам подавляет агрегацию тромбоцитив и восстанавливает эластичность мембраны эритроцитов, уменьшает адгезию эритроцитов. В дозе 9,6 г снижает уровень фибриногена и фактора Виллебрандта на 30–40% и удлиняет время кровотечения. Пирацетам оказывает протекторное и восстанавливающее действие при нарушении функции головного мозга вследствие гипоксии, интоксикации, электроимпульсной терапии. Пирацетам снижает выраженность и продолжительность вестибулярного нистагма, в качестве монотерапии эффективен при лечении кортикальной миоклонии.
Фармакокинетика. C_max после в/в введения достигается в крови через 30 мин, а в СМЖ — через 5 ч и составляет 40–60 мкг/мл. Объем распределения пирацетама — почти 0,6 л/кг массы тела. Т_½ препарата из плазмы крови составляет 4–5 ч и соответственно 8,5 ч — из СМЖ. Этот период может удлиняться при почечной недостаточности. Не связывается с белками плазмы крови, не метаболизируется в организме. 80–100% пирацетама выделяется почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации. Почечный клиренс пирацетама у здоровых добровольцев составляет 86 мл/мин. Фармакокинетика пирацетама не изменяется у больных печеночной недостаточностью. Пирацетам проникает через ГЭБ и плацентарный барьер и мембраны, которые используются при гемодиализе. При исследовании на животных установлено, что пирацетам избирательно накапливается в тканях коры головного мозга, преимущественно в лобных, теменных и затылочных зонах, мозжечке и базальных ганглиях.

взрослые:

• симптоматическое лечение психоорганического синдрома, который сопровождается снижением памяти, головокружением, снижением концентрации внимания;
• лечение головокружения и связанных с ним нарушений равновесия, за исключением головокружения вазомоторного и психического происхождения;
• лечение кортикальной миоклонии как монопрепарат или в составе комплексной терапии;
• в составе комплексной терапии серповидно-клеточной анемии для уменьшения проявлений вазоокклюзионного криза.

Дети:

• лечение дизлексии у детей в возрасте старше 8 лет в сочетании с другими надлежащими методами, включая логопедию;
• лечение кортикальной миоклонии как монопрепарат или в составе комплексной терапии;
• в составе комплексной терапии серповидно-клеточной анемии у детей в возрасте от 3 лет для уменьшения проявлений вазоокклюзионного криза.

препарат в форме инъекционного р-ра применяют в острых случаях или при невозможности использования пероральных форм пирацетама. Для взрослых суточная доза составляет — 30–160 мг/кг массы тела (кратность применения — 2–3 раза в сутки).
Препарат применяют в/в (вводят медленно, на протяжении нескольких минут), начиная с 2–4 г и быстро доводят дозу до 4–6 г/сут. После улучшения состояния переходят на пероральное применение. В форме таблеток, капсул и р-ра для перорального применения препарат принимают внутрь. Продолжительность лечения и выбор индивидуальной дозы зависит от тяжести состояния больного и скорости обратной динамики клинической картины заболевания.
Лечение психоорганического синдрома
Рекомендуемая суточная доза составляет 2,4–4,8 г. Обычно дозу распределяют на 2–3 приема.
Лечение кортикальной миоклонии
Начальная суточная доза обычно составляет 7,2 г, которую на протяжении 3–4 дней повышают до 24 г/сут. Суточная доза распределяется на 3–4 приема (2–3 введения для инъекционного р-ра). Если терапевтический эффект слабый или отсутствует — продолжают применять препарат в той же дозе до 7 сут. Если за этот период не получено желаемого терапевтического эффекта, лечение пирацетамом следует прекратить и назначить другие антимиоклонические средства. При достижении необходимого терапевтического эффекта терапию продолжают до исчезновения симптомов заболевания. Для предупреждения ухудшения состояния больных нельзя резко прекращать применение препарата. Необходимо постепенно снижать дозу на 1–2 г каждые 2 дня (каждые 3–4 дня в случае синдрома Ланца — Адамса). При применении во время лечения других антимиоклонических средств дозу пирацетама не снижают, но в зависимости от клинической картины дозирование других препаратов может снижаться, если это возможно. Больным с острыми спонтанными приступами необходимо каждые 6 мес назначать повторные курсы лечения препаратом, корригируя при этом дозу в зависимости от состояния пациента, до исчезновения или уменьшения проявлений болезни.
Лечение головокружения и связанных с ним нарушений равновесия
Рекомендуемая суточная доза составляет 2,4–4,8 г. Обычно дозу распределяют на 2–3 приема.
В составе комплексной терапии серповидно-клеточной анемии для уменьшения проявлений вазоокклюзионного криза
Применяют в дозе 300 мг/кг массы тела, распределенной на 4 введения.
Применение у детей
В составе комплексной терапии дизлексии
Применяют у детей в возрасте старше 8 лет. Суточная доза составляет обычно 3,2 г, распределенная на 2 приема.
В составе комплексной терапии серповидно-клеточной анемии для уменьшения проявлений вазоокклюзионного криза
Применяют у детей в возрасте от 3 лет в дозе 300 мг/кг массы тела, распределенной на 4 введения.
Дозирование у больных с нарушением функции почек. Поскольку препарат выделяется из организма почками, следует соблюдать осторожность при лечении больных с почечной недостаточностью. Лечение таким пациентам назначают в зависимости от степени тяжести почечной недостаточности, соблюдая такие рекомендации:

Для больных с нарушением функции печени нет необходимости корригировать дозу. В случае диагностированных нарушений функции печени и почек, коррекцию дозы проводят так, как указано в разделе
Дозирование у больных с нарушением функции почек
Применение у пациентов пожилого возраста. Коррекция дозы рекомендуется пациентам пожилого возраста с диагностированным нарушением функции почек (см. Дозирование у больных с нарушением функции почек). При длительном лечении необходимо контролировать клиренс креатинина с целью адекватной коррекции дозы препарата таким пациентам.

повышенная чувствительность к пирацетаму или производным пирролидона, а также другим компонентам препарата.
Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).
Терминальная стадия почечной недостаточности (при клиренсе креатинина <20 мл/мин). Хорея Хантингтона. Для р-ра — период беременности и кормления грудью. Детский возраст до 8 лет.

Со стороны нервной системы: часто — гиперкинезия; иногда — атаксия, головная боль, бессонница, повышение частоты приступов эпилепсии, нарушение равновесия, сонливость, тремор.
Со стороны иммунной системы: гиперчувствительность, в том числе анафилаксия.
Со стороны пищеварительной системы: боль в животе, боль в верхней части живота, тошнота, диарея, рвота.
Со стороны вестибулярной системы: вертиго.
Со стороны кожи и подкожных тканей: ангионевротический отек, дерматит, зуд, сыпь, крапивница.
Психические нарушения: часто — повышенная возбудимость, сонливость, депрессия; иногда — тревожность, спутанность сознания, галлюцинации.
Другие: часто — увеличение массы тела; иногда — астения; очень редко — АГ, сексуальное возбуждение, тромбофлебит, гипертермия.

в связи с тем, что пирацетам снижает агрегацию тромбоцитов, необходимо с осторожностью назначать препарат больным с нарушением гемостаза, во время обширных хирургических операций или больным с симптомами тяжелого кровотечения. При лечении больных с кортикальной миоклонией следует избегать резкого прерывания лечения, поскольку это может вызвать возобновление приступов. При продолжительной терапии у лиц пожилого возраста рекомендуют регулярный контроль за показателями функции почек, при необходимости корригируют дозу в зависимости от результатов исследования клиренса креатинина.
Проникает через фильтровальные мембраны аппаратов для гемодиализа.
Препарат в форме капсул содержит лактозу. Поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять данное лекарственное средство.
Пациенты пожилого возраста. При длительной терапии у больных пожилого возраста рекомендуется регулярный контроль показателей функции почек, при необходимости корригируют дозу в зависимости от результатов исследования клиренса креатинина.
Предупреждения, связанные с содержанием в препарате вспомогательных веществ: препарат содержит 2 ммоль (46 мг) натрия в расчете на 24 г пирацетама.
Применение в период беременности и кормления грудью. Не применять препарат в период беременности. Препарат проникает в грудное молоко, поэтому при необходимости применения препарата кормление грудью следует прекратить.
Дети. Применяют препарат у детей в возрасте старше 8 лет для лечения дизлексии.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с механизмами. Следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе с механизмами, учитывая возможность возникновения побочных реакций со стороны ЦНС.

при сочетанном применении с тиреоидными гормонами (Т3+Т4) возможна повышенная раздражительность, дезориентация и нарушения сна. Не отмечено взаимодействия с клоназепамом, фенитоином, фенобарбиталом, вальпроатом натрия. При применении пирацетама в высоких дозах (9,6 г/сут) повышается эффективность аценокумарола у больных с венозным тромбозом: отмечено значительное снижение уровня агрегации тромбоцитов, уровня фибриногена, фактора Виллебрандта, вязкости крови и плазмы крови. Вероятность изменения фармакодинамики пирацетама под действием других лекарственных средств низкая, поскольку 90% препарата выводится в неизмененном виде с мочой. In vitro пирацетам не подавляет цитохром Р450 изоформы CYP 1A2, 2В6, 2С8, 2С9, 2С19, 2D6, 2Э1 и 4А9/11 в концентрации 142; 426; 1422 мкг/мл. При концентрации 1422 мкг/мл отмечено незначительное угнетение CYP 2A6 (21%) и ЗА4/5 (11%). Однако уровень K_i этих двух CYP-изомеров достаточен при превышении 1422 мкг/мл. Поэтому метаболическое взаимодействие с препаратами, которые подвергаются биотрансформации этими ферментами, маловероятно. Применение пирацетама в дозе 20 мг/сут не изменяло пик и кривую уровня концентрации противоэпилептических препаратов в сыворотке крови (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, вальпроат) у больных эпилепсией. Сочетанный прием с алкоголем не влиял на уровень концентрации пирацетама в сыворотке крови, и концентрация алкоголя в сыворотке крови не изменялась при приеме 1,6 г пирацетама.

симптомы: усиление проявлений побочного действия препарата. При приеме 75 г пирацетама внутрь отмечены диспептические проявления, такие как диарея с кровью и боль в животе. Других симптомов передозировки пирацетама не отмечено.
Лечение симптоматическое. Сразу после значительной пероральной передозировки можно промыть желудок или вызвать рвоту. Специфического антидота нет, можно применять гемодиализ (выводится 50–60% пирацетама).

в сухом месте при температуре не выше 25 °С. После вскрытия флакона р-р для перорального применения следует использовать в течение 1 мес.

Ноотропил (INN — piracetamum) относится к группе ноотропов и содержит в качестве действующего вещества пирацетам (2-оксо-1-пирролидинацетамид). В неврологической практике Ноотропил применяется уже почти полвека, начав свою историю с 1972 г.
Циклическое производное γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) пирацетам является первым представителем нейрометаболических стимуляторов, однако по-прежнему широко назначается и вызывает интерес исследователей.
Пирацетам способен улучшать нарушенный регионарный церебральный кровоток и утилизацию кислорода клетками головного мозга, а также проницаемость клеточной и митохондриальной мембран для промежуточных звеньев цикла Кребса (Malykh A.G., Sadaie M.R., 2010). Выявлено нейропротекторное действие пирацетама, обеспечивающего защиту нейронов головного мозга от гибели у экспериментальных животных (Kum N.Y. et al., 2018; Sivarama Raju K. et al., 2018). Также пирацетам проявляет антиоксидантную и антиапоптотическую активность и может восстанавливать нарушенную под воздействием липополисахарида (ЛПС) морфологию нейронов (Sivarama Raju K. et al., 2018). Кроме того, пирацетам, по-видимому, обладает нейропротекторными свойствами в моделях геморрагического шока (Verma D.K. et al., 2015).
Терапия пирацетамом улучшает метаболизм в тканях головного мозга и, соответственно, умственную деятельность, в том числе обучаемость (восприятие и запоминание новой информации) и память. Однако при этом он не зарегистрирован в качестве лекарственного препарата во многих странах, в том числе Западной Европы, и в США.

Исследования механизмов действия пирацетама

Было показано, что пирацетам изменяет физические свойства плазматической мембраны, повышая ее текучесть и защищая клетки от воздействия гипоксии. За счет указанных процессов повышается деформация эритроцитов и нормализуются агрегационные свойства тромбоцитов. Таким образом пирацетам проявляет антитромботический эффект и нормализует реологические параметры крови. Способность восстанавливать физиологические качества клеточных мембран объясняется взаимодействием молекулы пирацетама с мембранными фосфолипидами и может объяснить его эффективность при различных неврологических расстройствах — от деменции и головокружения до миоклонуса и инсульта (Winnicka K. et al., 2005).
Тем не менее в отношении улучшения когнитивных функций при деменции на фоне введения пирацетама убедительные данные отсутствуют. Необходимы дальнейшие исследования возможности его применения у пациентов с указанными нарушениями (Flicker L., Grimley Evans J., 2001).
Несмотря на продолжительный период практического применения пирацетама, четкий механизм его действия остается недостаточно изученным. Группой индийских и американских ученых (Verma D.K. et al., 2018) было проведено исследование на крысах, посвященное изучению роли каспазонезависимого пути в нейропротекции, опосредованной пирацетамом. Введение экспериментальным животным ЛПС вызывало значительные изменения параметров, связанных с окислительным стрессом, таких как содержание глутатиона, активность глутатионредуктазы и усиление процессов перекисного окисления липидов, а также привело к повышению экспрессии воспалительных цитокинов и активации астроцитов. В свою очередь, применение пирацетама обеспечивало существенную защиту от индуцированных ЛПС окислительных и воспалительных процессов и ингибировало активацию астроцитов. Кроме того, при введении ЛПС наблюдались повышенная продукция активных форм кислорода и истощение мембранного потенциала митохондрий, однако эти негативные явления ослаблялись при применении пирацетама. Пирацетам также значительно уменьшал вызванную введением ЛПС транслокацию митохондриального резидентного фактора, индуцирующего апоптоз, и эндонуклеазы G в ядро через цитозоль. Кроме того, под действием пирацетама ингибировались индуцированные ЛПС фрагментация ДНК наряду с повышением уровня полимеразы 1. В совокупности результаты данного исследования показывают, что пирацетам обеспечивает защиту нейронов от воспалительных реакций, вызванных ЛПС, и клеточной гибели; также получены доказательства роли каспазонезависимого пути в нейропротекции, опосредованной пирацетамом.
Несколько раньше этими же учеными было проведено исследование на крысах, посвященное влиянию пирацетама на вызванный ротеноном окислительный стресс, с использованием тестовых систем ex vivo и in vivo. Крысам вводили пирацетам (600 мг/кг массы тела перорально) в течение 7 дней до введения ротенона (12 мкг интрацеребровентрикулярно). Окислительный стресс, индуцированный ротеноном, оценивали через 1 и 24 ч после его введения. Исследование in vivo показало, что предварительное применение пирацетама обеспечивало значительную защиту от вызванного ротеноном снижения уровня глутатиона и повышения содержания малонового диальдегида, существенно ослабляя таким образом окислительный стресс. Данное исследование продемонстрировало способность пирацетама усиливать антиоксидантную способность клеток головного мозга, что объясняет эффективность его применения при когнитивных нарушениях и другой неврологической патологии (Verma D.K. et al., 2015).

Изучение эффективности пирацетама в различных клинических ситуациях

В обзоре, подготовленном исследователями из США (Malykh A.G., Sadaie M.R., 2010), были проанализированы и обобщены данные об эффективности применения пирацетама в различных клинических ситуациях. Хотя пирацетам, согласно полученным результатам, не продемонстрировал долгосрочных преимуществ для лечения умеренных когнитивных нарушений, в недавних исследованиях установлен его нейропротекторный эффект при применении во время операции коронарного шунтирования. Пирацетам также продемонстрировал эффективность в терапии когнитивных расстройств цереброваскулярного и травматического происхождения; однако его общее влияние на уменьшение выраженности депрессии и тревоги было больше, чем улучшение памяти. Кроме того, отмечена эффективность пирацетама в составе комплексной терапии миоклонус-эпилепсии и поздней дискинезии.
Воздействие шума — одна из ведущих причин снижения слуха. Прежде всего, имеет значение акустическая травма на производстве, однако указанная проблема затрагивает и жителей мегаполисов, которые также подвержены постоянному влиянию шума. Группа турецких ученых изучила влияние парентерального введения пирацетама на гистопатологические изменения структур внутреннего уха (улитки) у крыс после акустической травмы (Kum N.Y. et al., 2018). Так, 18 крыс-альбиносов линии Вистар подвергались воздействию шума в течение 8 ч в свободной среде. Части экспериментальных животных проводили ежедневные внутрибрюшинные инъекции пирацетама, тогда как контрольная группа получала инъекции физиологического раствора. По результатам исследования эффектов апоптоза во внутренних и наружных волосковых клетках, а также сравнения порогов отоакустической эмиссии искажения среди групп установлено положительное влияние пирацетама на восстановление поврежденных вследствие акустической травмы структур улитки у экспериментальных животных (Kum N.Y. et al., 2018).
Головокружение является очень распространенной жалобой, тем не менее поиски оптимальной терапии данного состояния все еще ведутся. Группа ученых из Ирана изучила возможности применения пирацетама для лечения периферического головокружения. В исследовании приняли участие 100 пациентов (62% — женщины) с соответствующими жалобами. Средний возраст пациентов составил 54,72 ±14,09 года. Согласно полученным результатам пероральное применение пирацетама является потенциально подходящим средством для лечения периферического головокружения при незначительном количестве побочных эффектов (Dolatabadi A. et al., 2019).
Считается, что пирацетам поддерживает метаболизм клеток головного мозга в условиях недостатка кислорода. Исходя из этого было выдвинуто предположение о возможности предотвращения пирацетамом любых неблагоприятных последствий для ребенка в результате дистресса плода во время родов. Было проведено исследование с участием 96 женщин. Оценивали влияние пирацетама на показатели дистресса плода в родах, способ родоразрешения и возникновение побочных эффектов у новорожденных. Лечение пирацетамом было связано с тенденцией к уменьшению потребности в кесаревом сечении и улучшенным исходом для новорожденного (уровень выраженности респираторных проблем и признаков гипоксии). В ходе исследования не получено сообщений о побочных эффектах пирацетама. Однако авторы подчеркивают ограниченность этих данных и необходимость проведения более широких исследований, прежде чем рекомендовать пирацетам к клиническому применению в указанных случаях (Hofmeyr G.K., Kulier R., 2012).
Один из недавних обзоров, посвященных пирацетаму, касался возможности его применения у больных серповидно-клеточной анемией (Al Hajeri A., Fedorowicz Z., 2016). Серповидно-клеточная анемия — одно из наиболее распространенных генетических заболеваний (носителями гена этой патологии, по подсчетам, являются не менее 250 млн человек во всем мире). Нарушение структуры гемоглобина при указанном заболевании и, как следствие, патологическая форма эритроцитов ведут к закупорке капилляров и развитию кризов, характеризующихся болевыми ощущениями и повреждением внутренних органов, таких как головной мозг, печень и селезенка. Обычно лечение кризов при серповидно-клеточной анемии является симптоматическим, включая введение обезболивающих средств и инфузию жидкостей с целью улучшения реологических свойств крови. Исследования пирацетама in vitro показали, что он препятствует агрегации тромбоцитов, выпадению эритроцитов в осадок в капиллярах и улучшает текучесть крови. Согласно последним исследованиям in vivo пирацетам, возможно, способен предотвращать возникновение кризов при серповидно-клеточной анемии. Необходимы дальнейшие исследования, однако, по имеющимся данным, пирацетам обладает потенциалом снижать частоту указанных болевых кризов и их тяжесть. При этом побочные эффекты во время приема пирацетама возникают редко и не являются серьезными (так, из 169 участников исследования только один сообщил о возникновении головокружения).
Вызванное стрессом расстройство пищевого поведения приводит к развитию тревожных состояний, когнитивным нарушениям и дефициту памяти, что связано с повышением уровня кортикостерона в плазме крови и содержания глутамата в гипоталамусе и прифронтальной коре, кроме того, в указанных зонах определяется дисбаланс дофамина. Оценивали воздействие пирацетама на расстройство пищевого поведения у самок лабораторных крыс при введении его в дозе 200 мг/кг массы тела внутрибрюшинно. По результатам исследования, пирацетам значительно снижал переедание у животных и уменьшал связанное с этим увеличение массы тела, регулировал уровни нейротрансмиттеров. Пирацетам также оказывал анксиолитический эффект и уменьшал наблюдаемый при расстройствах пищевого поведения когнитивный дефицит. Эти доклинические данные требуют дальнейших исследований, они указывают на потенциальную возможность применения пирацетама в лечении расстройств пищевого поведения у людей (Hussain Y., Krishnamurthy S., 2018).

Выводы

В последние годы возрос интерес к ноотропным препаратам. Они широко назначаются специалистами здравоохранения при широком спектре неврологической патологии.
Ноотропил — популярный препарат из группы истинных ноотропов, характеризующийся рядом позитивных эффектов и широкими возможностями для клинического применения. Установлено, что Ноотропил улучшает интеллектуально-мнестические функции, воздействует на нейротрансмиссию, не ограничиваясь одним типом нейромедиатора. Экспериментальные исследования применения Ноотропила показали избирательное улучшение под его воздействием исследовательского поведения и адаптации у лабораторных животных (Ковалев Г.И., 2008).
Активный фармацевтический ингредиент Ноотропила пирацетам отличает хорошая переносимость наряду с минимальным побочным действием, что подтверждено результатами многих исследований. Изучение механизмов действия пирацетама и клинические исследования его эффектов продолжаются.