Додаток 2 до Порядку здійснення дозорного епідеміологічного нагляду за протимікробною резистентністю (підпункт 3 пункту 4 розділу II) (5001602526)

1. Заклад охорони здоров’я: _____________________________________________________________

2. Ідентифікаційний номер пацієнта: _____________________________________________________

3. Дата народження (дд-мм-рр): ____________

4. Стать: чоловіча жіноча невідомо

5. Мета дослідження ___________________________________________________________________

Клінічні дані

6. Дата взяття зразка (дд-мм-рр): ____________

7. Дата надходження до лікарні (дд-мм-рр): ____________

8. Первинний діагноз при надходженні: __________________________________________________

9. Відділення: _________________________ N історії хвороби _______________________________

10. Пацієнт отримував антибіотики під час взяття зразка крові для посіву? Так Ні

11. Якщо так, будь ласка, вкажіть дані щодо антибіотика (діюча речовина), який отримує пацієнт:

Антибіотик 1 Назва препарату (діюча речовина): __________________________________________

Частота введення: ______________ раз на добу

Дозування: _______________

Спосіб введення: _____________________________________________

Дата початку лікування: ____________

Антибіотик 2 Назва препарату (діюча речовина): __________________________________________

Частота введення: ______________ раз на добу

Дозування: ________________

Спосіб введення: ______________________________________________

Дата початку лікування: ____________

Антибіотик 3 Назва препарату (діюча речовина): __________________________________________

Частота введення: ______________ раз на добу

Дозування: _________________

Спосіб введення: ______________________________________________

Дата початку лікування: ____________