Додаток 3 до Інструкції з впровадження адміністрування антимікробних препаратів в закладах охорони здоров’я, які надають медичну допомогу в стаціонарних умовах (підпункт 3 пункту 6 розділу ІІІ) (5001602119)

Форма преавторизації антибактеріальних препаратів групи резерву

Прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) лікаря/контактний номер¹⁵:____________________________

Примітки:

1. розділи форми преавторизації антибіотиків групи резерву (далі — форма) «Інформація про пацієнта», «Показання до антимікробної терапії» та «Запит щодо дозволу на застосування антимікробних препаратів групи резерву» заповнює лікуючий лікар;
2. розділи форми «Коментар клінічного провізора» та «Схвалення» заповнює клінічний провізор ВІК;
3. отримання схвалення клінічного провізора ВІК перед призначенням антибіотиків групи резерву є обов’язковим за наступним виключенням: форма не заповнюється в разі необхідності невідкладного призначення антибіотиків групи резерву пацієнту, який перебуває у відділенні реанімації та/або інтенсивної терапії за життєвими показаннями, про що є відповідний запис консиліуму лікарів у складі не менше трьох фахівців різних спеціальностей (наприклад, лікар-анестезіолог, лікар-хірург та лікар-інфекціоніст).

¹день, місяць і рік подання запиту на схвалення клінічним провізором ВІК відпуску антибіотиків групи резерву;

²прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) пацієнта;

³число повних років пацієнта;

⁴слід відзначити «ч», якщо пацієнт чоловічої статі або «ж», якщо жіночої;

⁵відділення, в якому перебуває пацієнт на час заповнення форми;

⁶номер палати/кімнати, в якій перебуває пацієнт на час заповнення форми;

⁷зазначається про наявність або відсутність алергічних реакцій на антимікробні препарати (далі — АМП), в тому числі відповідно до даних анамнезу. Якщо алергічні реакції наявні, слід зазначити АМП або групу АМП, на який(і) такі реакції відзначалися;

⁸зазначається(ються) показання до призначення антибактеріальних препаратів групи резерву — наприклад, пневмонія, інфекція області хірургічного втручання, перитоніт. У випадках, якщо призначення антибактеріальних препаратів групи резерву засноване на стратифікації відповідно до ризиків інфікування пацієнта бактеріями з резистентністю, а не ґрунтується на результатах бактеріологічного обстеження, слід зазначити такі ризики;

⁹зазначається один із наступних антибактеріальних препаратів: азтреонам, цефтаролін фосаміл, цефтазидим-авібактам, цефтобіпрол медокаріл, цефтолозан-тазобактам, колістин, далбаванцин, далфопрістинквінупрістин, даптоміцин, еравациклін, фаропенем, фосфоміцин, лінезолід, меропенем-ваборбактам, міноциклін, омадациклін, орітаванцин, плазоміцин, поліміксин В, тедізолід, телаванцин, тайгециклін;

¹⁰одноразова доза антибактеріального препарату групи резерву із зазначенням одиниць виміру (мкг, мг, гр, ОД, МО тощо) та прогнозована тривалість призначення в днях;

¹¹шлях введення антибактеріального препарату групи резерву пацієнту (пероральний, внутрішньовенний, внутрішньом’язевий, інгаляційний тощо);

¹²зазначається причина призначення запитуваного антибактеріального препарату групи резерву (неефективність другого курсу антибіотикотерапії, результат бактеріологічного дослідження, високий ризик інфікування бактерією з множинною резистентністю тощо);

¹³у відповідних графах зазначаються день, місяць і рік отримання результату дослідження, біологічний зразок (матеріал, який забрано для дослідження), бактерію та її чутливість до АМП (рекомендовано зазначати чутливість до групи АМП);

¹⁴у відповідних графах зазначаються всі антибактеріальні препарати (діюча речовина або речовини), які пацієнт отримував до моменту заповнення форми, їх дози в одиницях виміру (мкг, мг, гр, ОД, МО тощо), тривалість призначення в днях, шлях введення (пероральний, парентеральний, інгаляційний тощо), кратність введення на добу та причини відміни (погіршення стану пацієнта, прогресування запального процесу, генералізація процесу, приєднання інфекційної хвороби, пов’язаної з наданням медичної допомоги тощо);

¹⁵прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) та контактний номер телефону лікуючого лікаря;

¹⁶коментарі, які пояснюють схвалення/не схвалення видачі пацієнту антибактеріального препарату групи резерву (невірно заповнена форма, відсутні показання до призначення антибіотика групи резерву, пацієнт недостатньо обстежений, наявні інші варіанти антибактеріальної терапії без використання антибіотиків групи резерву тощо);

¹⁷зазначаються вказівки для аптеки (наприклад, видати із відповідним розчинником);

¹⁸прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) клінічного провізора ВІК та його підпис;

¹⁹день, місяць і рік заповнення форми.