Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з ХСН (5000157753)

Рубрика за МКХ-10: I50, I50.0, I50.9.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

ХСН — це патологічний стан, при якому серце не забезпечує органи й тканини необхідною кількістю крові відповідно до метаболічних потреб тканин. На основі рекомендацій Українського наукового товариства кардіологів (2006) виділяють:

1. Клінічні стадії: I, IIА, IIБ, III, що відповідають стадіям хронічної недостатності кровообігу за класифікацією Н.Д. Стражеска й В.X. Василенка.

2. Варіанти СН:

• із систолічною дисфункцією ЛШ — ФВ ЛШ ≤45%;
• із збереженою систолічною функцією ЛШ — ФВ ЛШ >45%.

3. ФК за класифікацією NYHA: I, II, III, IV.

Умови надання медичної допомоги

Хворі з ХСН підлягають амбулаторному обстеженню й лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а за необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. При прогресуванні ХСН показане лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Загальноклінічне дослідження;
2. Загальний аналіз крові;
3. Загальний аналіз сечі;
4. ЕКГ в 12 відведеннях;
5. ЕхоКГ;
6. Рентгенографія органів грудної порожнини;
7. Біохімічний аналіз крові, а саме електроліти (К+, Na+) плазми крові, креатинін плазми крові, печінкові ферменти і білірубін, глюкоза.

Додаткові дослідження:

1. Допплєр-ехоКГ з орієнтовною оцінкою систолічного тиску в ЛА та показників діастолічної функції ЛШ;
2. Концентрація сечової кислоти в крові;
3. Загальний білок крові;
4. Тромбіновий час або повна коагулограма;
5. Холтерівське моніторування ЕКГ;
6. Гормони щитовидної залози;
7. Мозковий НУП у сироватці крові;
8. Радіонуклідна вентрикулографія;
9. Коронаровентрикулографія;
10. Ендоміокардіальна біопсія.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

Хворі мають одержувати комплексну фармакотерапію із застосуванням:

• інгібіторів АПФ, які показані усім хворим (за відсутності протипоказань або непереносимості) протягом невизначено тривалого часу;
• блокаторів β-адренорецепторів, призначення яких показано пацієнтам (захворювання II–IV ФК), що вже одержують інгібітори АПФ (з урахуванням протипоказань). У хворих із СН і систолічною дисфункцією ЛШ із препаратів цієї групи дозволяється застосовувати тільки бізопролол, карведилол, метопролол у формі ретард і небіволол;
• салуретиків, (головним чином петльових), які доцільно застосовувати за наявності ознак затримки рідини або для профілактики останньої у хворих зі схильністю до такої;
• серцевих глікозидів, головним чином дигоксину. Основним показанням до призначення дигоксину хворим із ХСН є тахісистолічний варіант фібриляції передсердь;
• антагоністів рецепторів ангіотензину II, які показані при непереносимості інгібіторів АПФ або блокаторів β-адренорецепторів пацієнтами, що одержують інгібітори АПФ;
• антагоністів альдостерону. Застосовують спіронолактон тимчасово як калійзберігаючий діуретичний засіб, а також довгостроково — у пацієнтів III–IV ФК за NYHA із систолічною дисфункцією ЛШ з метою поліпшення прогнозу виживаності (в останньому випадку в дозі 25 мг/добу);
• внутрішньовенних симпатоміметичних засобів — допаміну або добутаміну. Використовують при декомпенсації СН і недостатній ефективності лікування тільки в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів;
• нітратів внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину, або ізосорбіду динітрату — за наявності ознак лівошлуночкової недостатності — з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільне лише у хворих із супутньою стенокардією.

9. Антикоагулянти показані пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, мобільним тромбозом у порожнині ЛШ, а також з мітральним стенозом і протезованими клапанами серця. Обов’язковий контроль МНВ. При неможливості встановлення МНВ — визначення протромбінового індексу.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг:

1. При пароксизмальній формі фібриляції передсердь або симптомних життєво небезпечних шлуночкових аритміях із профілактичною метою показаний аміодарон;
2. При АГ — її медикаментозна корекція;
3. Хірургічна реваскуляризація міокарда у хворих з ІХС як причиною ХСН, при можливості її проведення з урахуванням даних коронаровентрикулографії та ехоКГ.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Хворі потребують щоденного довічного застосування препаратів. Строки стаціонарного лікування визначають залежно від ступеня СН і ефекту від застосування препаратів.

Критерії якості лікування:

1. Усунення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів ХСН — задишки, серцебиття, підвищеної стомлюваності;
2. Підвищення ФВ ЛШ (у хворих з його систолічною дисфункцією);
3. Усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі;
4. Підвищення якості життя;
5. Збільшення періоду між госпіталізаціями.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до фармакологічних властивостей. Найбільш характерними ускладненнями ХСН є мозкова й легенево-судинна тромбоемболія, раптова серцева смерть.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі з клінічно вираженою ХСН (IIА–III стадія) підлягають диспансерному огляду не менше 1 разу на місяць або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Обмеження добового споживання хлориду натрію: <3 г/добу при доклінічній і помірній ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання), <1,5 г/добу — при вираженій ХСН (III–IV ФK). При супутньому ожирінні обмежується енергетична цінність їжі.

Відмова від тютюнопаління, вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовано обмеження фізичних навантажень відповідно до вираженості ХСН. Регулярна фізична активність (повільна ходьба, фізичні вправи незначної інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта (комфортний, але регулярний руховий режим).