Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з міокардитом (5000157735)

Рубрика за МКХ-10: I40, I41, I51.4.

Умови надання медичної допомоги

Особливості обстеження й лікування залежать від поширеності й перебігу міокардиту. Хворі з вогнищевим міокардитом підлягають амбулаторному обстеженню й лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. Хворі з дифузним міокардитом середньої тяжкості або з тяжким перебігом мають потребу в стаціонарному лікуванні в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання з обов’язковим продовженням терапії в амбулаторних умовах.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг і анамнезу;
2. Клінічний огляд;
3. Вимірювання АТ;
4. Дослідження лабораторних показників (загальні аналізи крові і сечі, АлАТ, АсАТ, білірубін, креатинін, СРБ, КФК або МВ-фракція КФК, тропонін Т або I, титр антистрептолізину-О, ХС, глюкоза крові);
5. Етіологічне дослідження з визначенням титрів віруснейтралізуючих антитіл до вірусів Коксакі групи В, ECHO (enteric cytopathogenic human orphan virus), герпесу, гепатиту С та ін. (імуноглобулінів класів G і М (IgM, IgG)) у плазмі крові, а також полімеразної ланцюгової реакції;
6. Визначення показників імунологічного стану;
7. ЕКГ в 12 відведеннях;
8. ЕхоКГ і допплєрівське дослідження;
9. Рентгенографія органів грудної клітки.

Додаткові дослідження

1. Добовий моніторинг ЕКГ;
2. Для діагностики хронічного міокардиту — радіоізотопна сцинтиграфія з використанням ізотопів: технецій (99mТс), цитрат галію (67Ga) або моноклональні антитіла до міозину, мічені індієм (111In);
3. КТ або МРТ із застосуванням такого контрасту, як гадодіамід;
4. Ендоміокардіальна біопсія з визначенням сучасних гістологічних критеріїв, так званий консенсус щодо визначення міокардиту.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

Відповідно до сучасних алгоритмів, затверджених на Конгресі кардіологів України (2004), лікування міокардиту відрізняється залежно від поширеності міокардіального ушкодження і тяжкості перебігу захворювання.

При гострому ізольованому міокардиті:

1. Етіологічне лікування: противірусні препарати інтерферону, антибактеріальні препарати і т.п.;
2. Блокатори β-адренорецепторів;
3. НПЗП;
4. Системна ензимотерапія;
5. Метаболічна терапія;
6. Симптоматичне лікування:

• • антиаритмічні препарати;
  • дезагреганти;
  • діуретики.

При хронічному ізольованому міокардиті:

1. Блокатори β-адренорецепторів;
2. НПЗП;
3. Системна ензимотерапія;
4. Метаболічна терапія;
5. Симптоматичне лікування:

• • антиаритмічні препарати;
  • дезагреганти;
  • діуретики.

При гострому дифузному міокардиті:

1. Етіологічне лікування: препарати інтерферону, противірусні та антибактеріальні препарати та ін.;
2. Блокатори β-адренорецепторів і/або інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II;
3. Діуретики;
4. Дезагреганти і/або антикоагулянти;
5. Антиаритмічні препарати;
6. Системна ензимотерапія;
7. Метаболічна терапія;
8. На даному етапі також можливе застосування:

• • ГКС (як імуносупресорів при ідіопатичному або аутоімунному міокардиті);
  • симпатоміметиків — для підтримки параметрів гемодинаміки при симптомах гострої тяжкої СН і кардіогенного шоку.

При хронічному дифузійному міокардиті:

1. Курс лікування гормонами і/або цитостатичними препаратами.
2. Симптоматичне лікування СН:
   • блокатори β-адренорецепторів (метопролол, карведилол, бізопролол, небіволол);
   • інгібітори АПФ, при їх непереносимості — блокатори рецепторів ангіотензину II;
   • діуретики;
   • дигоксин.
3. Лікування та профілактика ускладнень:
   • дезагреганти і/або антикоагулянти;
   • антиаритмічні препарати.
4. Системна ензимотерапія.
5. Метаболічна терапія.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг:

1. За наявності показань — санація вогнищ хронічних інфекцій.
2. При тяжкому перебігу дифузного міокардиту:

• • імплантація кардіовертера- дефібрилятора за наявності рецидивуючої фібриляції шлуночків або стійкої шлуночкової тахікардії та їх резистентності до антиаритмічних препаратів;
  • імплантація трикамерного ЕКС у режимі DDDR при рефрактерній до медикаментозної терапії СН, у хворих зі значними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і десинхронізацією скорочення шлуночків;
  • трансплантація серця при трансформації в ДКМП і тяжкому перебігу.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Видужання при легкому перебігу, відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

Тривалість лікування

Термін стаціонарного лікування визначається ступенем СН і ефектом від лікування. Строки амбулаторного лікування встановлюють індивідуально, залежно від поширеності і тяжкості перебігу міокардиту. Загальний термін лікування може становити до 6 міс, а при тяжкому перебігу дифузного міокардиту симптоматична терапія може проводитися протягом невизначено тривалого періоду.

Критерії якості лікування

Поліпшення загального стану. Позитивна динаміка показників лабораторних і інструментальних методів дослідження. При хронічному тяжкому дифузійному міокардиті — усунення або зменшення вираженості суб’єктивних симптомів СН, підвищення ФВ ЛШ, підвищення якості життя, подовження строку між госпіталізаціями.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні дії препаратів відповідно до їх фармакологічних властивостей.

Рекомендації щодо амбулаторного спостереження

Хворі потребують спостереження протягом 6 міс після стаціонарного лікування. При хронічному дифузному міокардиті хворі мають перебувати на диспансерному обліку за місцем проживання та обстежуватися не менше 1 разу на 2 міс або частіше (при певній клінічній ситуації).

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Повноцінне раціональне харчування; у разі виникнення СН — з обмеженням споживання рідини й кухонної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження й перегрівання.