Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з ІХС: стабільною стенокардією напруження III–IV ФК (5000157723)

Рубрика за МКХ-10: I20.8.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

При стабільній стенокардії напруження відзначають появу ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. ФК стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з’являються ознаки ішемії. При III ФК напади стенокардії виникають при звичайному фізичному навантаженні. При IV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями і можуть виникати у стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт або 4 MET.

Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

1. Поява типового ангінозного нападу;
2. Горизонтальна або косонизхідна депресія сегмента ST >1 мм або елевація сегмента ST >1 мм (за винятком відведень V1 і AVR, а також відведень із зубцем Q).

Умови надання медичної допомоги

Хворі зі стенокардією напруження III ФК підлягають амбулаторному обстеженню й лікуванню за місцем проживання. Хворі IV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитися в районних поліклініках, а за необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. За показаннями хворих слід направляти на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

Програма діагностики

Обов’язкові дослідження:

1. Визначення скарг і анамнезу;
2. Клінічний огляд;
3. Вимірювання АТ;
4. Лабораторне обстеження (загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням гемоглобіну, загальний аналіз сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози, загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, ТГ, калію, натрію, креатиніну, АлАТ, АсАТ, білірубіну);
5. ЕКГ в 12 відведеннях;
6. ЕхоКГ;
7. Рентгенографія органів грудної клітки;
8. Тест із дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл);
9. Коронаровентрикулографія.

Додаткові дослідження:

1. Коагулограма;
2. Добовий моніторинг ЕКГ;
3. Фармакологічні проби;
4. Стрес-ехоКГ;
5. Визначення рівня КФК, ЛДГ.

Програма лікування

Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг:

1. Зміна способу життя;
2. Ацетилсаліцилова кислота 75–150 мг/добу — всім пацієнтам, крім тих, що мають протипоказання (шлунково-кишкові кровотечі, алергія або толерантність до ацетилсаліцилової кислоти). Клопідогрел як альтернативний антитромбоцитарний засіб для пацієнтів зі стабільною стенокардією, які не одержують ацетилсаліцилову кислоту, а також при лікуванні хворих до та після черезшкірних коронарних втручань;
3. Статини — для всіх пацієнтів з ІХС. Доза визначається індивідуально з урахуванням цільового рівня загального ХС крові <4,5ммоль/л і ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л). Для хворих групи дуже високого ризику цільовий рівень ХС ЛПНЩ — до 1,8 ммоль/л. Одночасно для оцінки переносимості лікування контролюють вміст у крові АлАТ, АсАТ і КФК;
4. Блокатори β-рецепторів — для всіх пацієнтів з ІХС за відсутності протипоказань, обов’язково — для пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом та СН, оскільки ці препарати поліпшують прогноз у таких хворих. Перевага надається селективним блокаторам β1-адренорецепторів тривалої дії з огляду на необхідність 24-годинного захисту міокарда від ішемії. Доза препаратів визначається за ЧСС у стані спокою (рекомендоване зниження ЧСС до 55–60 уд./хв). При непереносимості блокаторів β-адренорецепторів як альтернатива для зниження ЧСС доцільне призначення інгібіторів f-каналів (івабрадин);
5. Інгібітори АПФ — для пацієнтів зі спеціальними показаннями для їх призначення, такими як АГ, СН, дисфункція ЛШ або цукровий діабет. Раміприл і периндоприл мають також додаткові докази щодо поліпшення прогнозу в пацієнтів з ІХС. Для хворих з ІХС без спеціальних показань щодо призначення інгібітори АПФ можуть бути рекомендовані з урахуванням співвідношення потенційної користі (позитивний вплив на прогноз захворювання), з одного боку, і ризику щодо побічних реакцій, поліпрагмазії, надмірної вартості лікування — з іншого;
6. Нітрати короткої дії — для усунення нападів стенокардії. Рекомендоване застосування швидкодіючих нітратів (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат у формі сублінгвальних таблеток, аерозолю). Нітрати пролонгованої дії з профілактичною метою показані хворим з регулярними нападами стенокардії, а також перед значними фізичними навантаженнями;
7. Блокатори кальцієвих каналів і нітрати тривалої дії показані при непереносимості або недостатній ефективності блокаторів β-адренорецепторів у вигляді моно- або комбінованої терапії.

Перелік і обсяг додаткових медичних послуг:

1. Омега-3-поліненасичені жирні кислоти — хворим, які перенесли ІМ;
2. Метаболічні агенти (триметазидин) як  додаткова терапія або у разі непереносимості основних препаратів;
3. Фібрати — для пацієнтів з високим рівнем ТГ і низьким ХС ЛПВЩ, із супутнім цукровим діабетом або метаболічним синдромом;
4. При супутній АГ — антигіпертензивна терапія. Цільовий рівень АТ <130/85 мм рт. ст;
5. При супутньому цукровому діабеті — гіпоглікемічні препарати. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну (НbА1c) <7%;
6. Реваскуляризація міокарда — визначають обсяг і необхідність втручання за даними коронаровентрикулографії.

Характеристика очікуваного кінцевого результату лікування

Зменшення вираженості або усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

Тривалість лікування

При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

Критерії якості лікування

Відсутність клінічних та ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Підвищення толерантності до фізичного навантаження. Відсутність прогресування стенокардії й розвитку ускладнень. Зниження частоти госпіталізації.

Можливі побічні дії та ускладнення

Можливі побічні реакції, що відповідають фармакологічним властивостям препаратів. Найчастіше відзначають брадикардію, артеріальну гіпотензію. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих з ураженням травного тракту та за наявності інших факторів ризику. Підвищення рівня трансаміназ (АлАТ, АсАТ).

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

Хворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, за необхідності — обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної та хірургічної реваскуляризації міокарда хворі мають потребу в постійному застосуванні ацетилсаліцилової кислоти (за необхідності — клопідогрелу) та статинів при рівні загального ХС крові >4,5 ммоль/л і/або ХС ЛПНЩ >2,5 ммоль/л.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Хворі мають дотримуватись дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, жирів тваринного походження та інших продуктів із значним вмістом ХС. Рекомендується дієта, збагачена харчовими волокнами та омега-3-поліненасиченими жирними кислотами. При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.

При наявності шкідливих звичок — відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

Рекомендовано обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеня зниження толерантності до фізичного навантаження внаслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребують направлення на МСЕК у зв’язку зі стійкою втратою працездатності.

Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації, у тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані дозовані тренувальні фізичні навантаження відповідно до рекомендацій лікаря після одержання результатів навантажувальних тестів.