У більшості розвинених країн ішемічна хвороба серця (ІХС), зумовлена переважно атеросклерозом коронарних артерій, є однією з основних причин летальних наслідків. Фактори ризику розвитку ІХС включають артеріальну гіпертензію, порушення обміну ліпідів та ліпопротеїнів, цукровий діабет, хронічну хворобу нирок, літній вік, чоловічу стать, куріння сигарет, нераціональне харчування, ожиріння та сімейний анамнез. Стенокардія зумовлена ішемією міокарда і проявляється переважно вираженим болем у грудній клітці, що зазвичай виникає при фізичних навантаженнях і триває кілька хвилин (Shao C. et al., 2020).
Медикаментозне лікування є стандартною базисною терапією для всіх хворих на хронічну стабільну стенокардію. Для зниження ризику ішемічних подій наріжним каменем є модифікація факторів коронарного ризику зі зміною стилю життя. Хворим на стенокардію рекомендують такі препарати, як блокатори β-адренорецепторів, блокатори кальцієвих каналів, вазодилататори, триметазидин, раналозин. Реваскуляризація шляхом черезшкірного коронарного втручання або аортокоронарного шунтування може бути рекомендована пацієнтам з постійними вираженими симптомами, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію, а також тим, у кого реваскуляризація може знизити ризик летального наслідку залежно від тяжкості та локалізації атеросклеротичних уражень (CannonP.C., WaheedS., 2009).
Що таке вазодилататори? Клініко-фармакологічні ефекти вазодилататорів
Вазодилататори (або венозні вазодилататори, що застосовуються в кардіології) - лікарські препарати, що викликають системну вазодилатацію внаслідок розслаблення гладком'язевих клітин судин. Вазодилатація при цьому пов'язана з виділенням внаслідок низки метаболічних перетворень цих препаратів оксиду азоту - ендотелій-залежного фактора релаксації судин.
Основні ефекти вазодилататорів:
- антиангінальний;
- антиішемічний;
- вазодилатувальний.
Вазодилататори знижують переднавантаження серця, оскільки розширюють судини, переважно вени, внаслідок чого зменшується венозне повернення до серця. Оскільки препарати цієї групи розширюють артеріоли, знижується системний артеріолярний опір та постнавантаження на серце. Крім того, зменшується екстравазальна компресія коронарних судин, покращується колатеральне кровопостачання міокарда. Внаслідок зниження перед- та постнавантаження зменшується потреба міокарда в кисні, полегшується робота серця, покращується кровопостачання ішемізованого міокарда, у тому числі і субендокардіальних шарах (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Показання до прийому вазодилататорів:
- профілактика та лікування при нападах стенокардії;
- гострий інфаркт міокарда;
- застійна хронічна серцева недостатність (ХСН) - водночас слід звернути увагу на те, що вазодилататори при ХСН застосовують лише у складі комплексної терапії при цьому захворюванні. Вазодилататори при серцевій недостатності приймають, постійно контролюючи артеріальний тиск, оскільки вони потенціюють дію гіпотензивних препаратів;
- гостре підвищення артеріального тиску у хворих з ангінозним болем та/або застійною серцевою недостатністю. Таким чином, вазодилататори при артеріальній гіпертензії (гіпертонічній хворобі) застосовують у разі розвитку гіпертонічного кризу за кардіальним типом;
- проведення коронарографії та ангіопластики (Швець Н.І. та співавт., 2008).
У ряді випадків при регулярному тривалому застосуванні вазодилататорів розвивається толерантність до препаратів цієї групи.
Для профілактики розвитку толерантності до венозних вазодилататорів, які застосовують у кардіології, рекомендується:
- переривчасте призначення вазодилататорів - концентрація препарату в плазмі крові має змінюватися: оптимально, якщо режим прийому препарату передбачає години відсутності лікарського засобу в плазмі крові. Так, рекомендовано призначати такий курс лікування, щоб період відсутності вмісту препарату в плазмі крові був не менше 10–12 год;
- прийом нітратів короткої дії лише за потребою - у разі нападу стенокардії або перед майбутнім фізичним навантаженням;
- застосування вазодилататорів середньої тривалості дії - 2 рази на добу, пролонгованої дії - 1 раз на добу;
- прийом донаторів сульфгідрильних груп у комплексній терапії з нітратами (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, блокаторів рецепторів ангіотензину II, діуретиків, ацетилцистеїну, метіоніну та ін.) (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Вазодилататори, що застосовуються в кардіології:
- органічні нітрати (гліцерилу тринітрат (нітрогліцерин), пентаеритритилу тетранітрат, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат). Гліцерилу тринітрат - антиангінальний препарат, що знижує потребу міокарда в кисні. Сприяє зменшенню припливу крові до правого передсердя та, відповідно, зниженню тиску в малому колі кровообігу. Важливо, що гліцерилу тринітрат сприяє перерозподілу коронарного кровотоку в ділянки зі зниженим кровообігом. Підвищує толерантність до фізичних навантажень у хворих з ішемічною хворобою серця та стенокардією. Застосовується для усунення нападів стенокардії, у складі комплексної терапії при гострому інфаркті міокарда та гострій лівошлуночковій недостатності. Ізосорбіду мононітрат має більш тривалий період напіввиведення (близько 5 год.). Застосовується для профілактики нападів стенокардії, у складі комбінованої терапії при ХСН та деяких формах легеневої гіпертензії та легеневого серця;
- інші вазодилататори, що застосовуються в кардіології (молсидомін, нікоранділ). Молсидомін застосовують для профілактики нападів при стабільній та нестабільній стенокардії, у тому числі ранньої постінфарктної стенокардії після стабілізації гемодинаміки. Також застосовується у складі комплексної терапії при ХСН. Препарат показаний за індивідуальної непереносимості нітратів. Важливо, що при одночасному застосуванні з ацетилсаліциловою кислотою молсидомін сприяє підвищенню її антиагрегантного ефекту. Ефективність застосування молсидоміну для профілактики нападів стенокардії та зменшення вираженості її симптомів показано у дослідженнях. Важливо, що препарат має хороший профіль безпеки при застосуванні у високих дозах - 16 мг на добу, у тому числі у пацієнтів похилого віку (Messin R., 2014). Нікорандил - ефір нікотинаміду. Препарат викликає релаксацію як артеріальних, так і венозних судин. Також нікорандил сприяє зменшенню вираженості ендотеліальної дисфункції у пацієнтів з мікроваскулярною стенокардією (Jia et al., 2020). Нікорандил є препаратом другої лінії терапії при стабільній стенокардії напруги. Він показаний пацієнтам з недостатнім ефектом від препаратів першої лінії або їх непереносимості (блокаторів β-адренорецепторів, блокаторів кальцієвих каналів, нітратів). У дослідженнях показано, що нікорандил більш ефективно сприяє зменшенню пошкодження міокарда, набряку та мікросудинної обструкції, ніж нітрати у хворих на гострий інфаркт міокарда, яким проведено екстрене черезшкірне коронарне втручання (стентування) (Демецька О., 2021).
Протипоказання до застосування вазодилататорів:
- індивідуальна непереносимість (алергічні реакції);
- артеріальна гіпотензія;
- шок;
- гіповолемія;
- геморагічний інсульт;
- тампонада серця (гідроперікард, перикардит) (Швець Н.І. та співавт., 2008).
Крім того, існує ряд відносних протипоказань до застосування вазодилататорів загалом та конкретних препаратів. Якщо у вас є симптоми стенокардії та/або серцевої недостатності, зверніться до сімейного лікаря, терапевта або кардіолога. Лікар підбере вазодилататори, що підходять у конкретному клінічному випадку, призначить додаткові методи обстеження для уточнення діагнозу та складе комплексну індивідуальну схему лікування.